探討單孔腔鏡下乳腺切除術用于保留乳頭乳暈的I~IIa期乳腺癌治療的臨床療效及可行性

左敏現 郭建虎

（河南省洛陽市中醫院外科，河南 洛陽 471000）

乳腺癌是女性中一種常見的惡性腫瘤，是危害女性生命健康的重要疾病[1]。我國每年乳腺癌確診人數高達約160萬人，而因乳腺癌死亡的人數則有120萬之多。乳腺癌的早期治療以手術治療為主，根治性手術為其首選。根治性手術一般采用皮下乳腺切除術。該手術是一種開放手術，需要在患者的乳房表面或者乳房皺襞留下10cm以上的手術瘢痕，部分患者還需另取切口實施前哨淋巴結活檢術，對患者術后美容效果有極大影響[3]。而近年來腔鏡技術的不斷發展及應用，其以切口小、美容效果好以及能夠完好保留乳頭乳暈等優勢被患者廣泛接受，尤其是對于Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌治療能發揮出其他治療方法無法達到的良好效果。許多數據表明，對于適應癥條件相符的患者，在保留乳頭乳暈基礎上采取皮下乳腺切除術（NSM），和傳統乳房全切除術相比，其生存率差異不明顯，但其美容效果更好[2]。對此，本文旨在探究對Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者采取保留乳頭乳暈單孔腔鏡下行乳腺切除術治療的療效及其可行性，并與傳統的開放手術治療效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院腫瘤科2018年8月~2020年8月間收治的92例Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者作為研究對象，均為女性。將所有患者隨機分成對照組與觀察組，每組46例。本研究經我院醫學倫理會批準。

納入標準：（1）術前經過病理檢查證實為原位癌或者浸潤性乳腺癌；（2）臨床分期Ⅰ～Ⅱa期；（3）術前經乳腺核磁檢查可見腫瘤距離乳頭邊緣不小于3 cm，腫瘤最大直徑不超過3 cm；（4）18~70歲；（5）肝腎及骨髓功能均正常；（6）預計生存時間超過半年。排除標準：（1）體格檢查或乳腺MRI檢查發現腫瘤可侵犯乳暈、乳頭、皮膚、皮下組織或胸大肌，腋下有明顯融合的淋巴結，有明顯觸及感；（2）確診為轉移性乳腺癌；（3）有嚴重內科疾病；（4）因肝腎功能衰竭或重度骨髓抑制等臟器疾病無法接受手術或全麻者；（5）5年內有惡性腫瘤史者；（6）嚴重的乳房下垂者。

1.2 方法

對照組采取開放手術治療，即將病灶通過開胸手術進行切除處理，根據影像學指標標記好病變范圍，做好標記后沿著橫向切開乳房，常規將皮瓣分離，檢查患者乳腺腫物，對病灶組織明確好位置及大小好，將乳腺腫瘤切除。

觀察組以保留乳頭乳暈為基礎，對其采取單孔腔鏡下乳腺切除術治療，具體為：術前取站位，標出乳房的游離邊界、腫瘤表面的投影、乳房下皺襞以及預估前哨淋巴結位置。在胸骨旁打開一條1.5 cm縱向標記線，標為胸大小肌間隙的游離邊界。接著取仰臥位，使患側和手術臺側面齊平，墊高患側肩部，上肢用無菌巾包裹后外展90°。消毒健側乳房并外露，擴張器或假體置入時取坐位，以對比乳房對稱性。沿著最腳上腋前線最近皺襞皮膚做2.5 cm斜切口。計算乳腺體積，配置適量溶脂液。從所取切口處向乳腺淺層、篩狀筋膜、乳房后間隙和腋窩處充分注入溶脂液，15~20 min后用吸脂器把各處脂肪組織充分吸除。術前15~30 min在乳暈外側和下方邊緣處皮注亞甲藍注射液，取單口小切口，放置單端口內窺鏡操作套筒，建立CO2氣腹，壓力設8mmHg，流速設8L·min-1，內置冷光源。術中用單孔內窺鏡手術套筒和內窺鏡剪刀解剖腺體表層的Cooper韌帶，取腫瘤的表層和乳頭乳暈深處組織，送冷凍病理。如無殘留腫瘤細胞，則保留腫物表面的皮膚及乳頭，若有殘留則進行適當的切除處理。使用內窺鏡剪刀分開乳房后部空間結締組織和腺體邊緣韌帶，完全切除腺體。最后，用單孔內窺鏡套筒保護切口，送乳房標本至病理檢查，在胸骨和腋窩側面連接負壓引流裝置，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果

手術效果指標包括手術時間、出血量、引流時間、引流量等。

1.3.2 手術并發癥

并發癥包括血腫、皮下積液、皮下氣腫、乳頭結痂或者壞死、高碳酸血癥及空氣栓塞等。

1.3.3 乳房美容滿意

術后3個月評價患者乳房美容滿意情況，采取4級評分法，非常滿意計12分，比較滿意計9~11分，一般滿意計6~8分；不滿意計1~5分。統計兩組乳頭乳暈保留率。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

對照組年齡23~69歲，平均52.31±1.46歲；其中，浸潤性導管癌32例，導管原位癌14例；左側乳腺病變22例，右側乳腺病變24例；單發病灶40例，多發病灶6例，其中有4例存在彌漫性鈣化灶。觀察組年齡24~70歲，平均51.63±2.07歲；其中，浸潤性導管癌28例，導管原位癌16例；左側乳腺病變20例，右側乳腺病變26例；單發病灶38例，多發病灶8例，其中有3例存在彌漫性鈣化灶。兩組的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。

2.2 手術治療結果

觀察組所有患者均順利完成手術，手術成功率為100%，無轉成開放手術治療病例。手術后病理檢查病變最大直徑為3.5 cm，患者無癌轉移情況。兩組患者在手術出血量、引流時間、引流量和手術時間上均有明顯的差異（P<0.05），見表1。

表1 手術治療效果對比（±SD，n=46）

表1 手術治療效果對比（±SD，n=46）

注：與對照組相比，*P<0.05。

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2.3 手術并發癥情況

兩組患者在感染、皮瓣壞死、皮下積液、活動性出血、切口愈合差及假體外露等并發癥發生率具有明顯差異（P<0.05），見表2。

表2 手術并發癥情況（例（%），n=46）

2.4 復發及美容效果評價

隨訪3~10個月，均無遠處轉移或者局部復發。兩組患者乳頭乳暈保留率，切口長度和美容效果評分明顯差異（ P<0.05）。見表3。

表3 美容效果評價（±SD，n=46）

表3 美容效果評價（±SD，n=46）

注：表示與對照組相比，*P<0.05。

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3 討論

乳房作為女性第二性器官，是一個十分重要的器官，對女性的外貌形象也有著極大的影響[4]。乳腺癌是一種常見的女性疾病，對于早期乳腺癌一般給予手術治療。乳房手術比較特殊，會對患者乳房美觀帶來影響，所以大部分患者都希望能夠在獲得有效治療的同時保留完整的乳暈及乳頭，減少創傷和瘢痕，使乳房外形能夠盡可能維持美觀[5]。與傳統的乳房切除手術相比較，單孔腔鏡下行乳腺切除術能夠很好保留患者乳暈乳頭，滿足乳房美觀需求。單孔腔鏡乳腺切除術具有顯著優勢，和以往的三孔腔鏡相比，單孔腔鏡只需要取一個切口即可，通過腔鏡技術實現乳腺切除，且切口能夠隱匿在上臂可遮擋之處，使患者即便接受了手術治療也可以很好的隱藏切口，提高手術后美觀性[6-7]。

本研究選擇Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者為研究對象，均以保留乳頭乳暈為基礎，觀察組采取單孔腔鏡下乳腺切除術，均順利完成手術，手術成功率為100%，無轉成開放手術治療病例。可見單孔腔鏡下保留乳頭乳暈的乳腺切除術效果良好，證明單孔腔鏡下乳腺切除術在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌中具有較高的臨床應用價值。同時，和對照組相比，觀察組各項手術指標更為理想，且未出現嚴重的并發癥以及乳腺癌遠處轉移或者局部復發情況。究其原因：（1）在手術過程中，使用腹腔鏡剪刀代替電鉤或超聲手術刀來分離腺體的表層，可以大大減少對皮瓣的真皮血管網的熱損傷[8]。（2）在進行腹腔鏡手術之前，將脂解溶液皮下注射到乳房中，借助脂肪分解和吸脂術，更容易找到正常的解剖層，以游離乳房皮瓣，保護乳房的皮膚和皮下血液供應，從而可以在完全去除腺體的同時又減少皮瓣壞死的可能性[9]。

另外，有研究指出，保留乳頭乳暈的乳腺切除術和傳統的乳房全切術相比，前者乳暈切口和跨乳暈切口會伴隨較高的乳暈乳頭壞死率，極大限制其臨床使用[10]。而本研究手術切口選擇在乳房側方，切口小，能減少切口裂開和愈合不良現象，還可以提高切口隱匿性，保留乳房美觀性，能夠讓患者對手術效果更為滿意。

綜上，采取保留乳頭乳暈的單孔腔鏡下行乳腺切除術在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者臨床治療中的療效好，患者滿意度高，值得推廣。