股骨近端帶鎖防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折患者的臨床效果觀察

杜紹明

（沈陽市第九人民醫院外一科，遼寧 沈陽 110024）

股骨粗隆間骨折多見于老年人群，主要是由于老年人人體機能退化，鈣質流失嚴重，多伴有骨質疏松癥，容易出現外傷性骨折，多數患者還伴有內科基礎疾病[1]。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，股骨粗隆間骨折的發生率也持續升高。如果不采取手術干預，除了患肢疼痛，患者長時間臥床可能增加褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生幾率[2]，嚴重者甚至死亡。

隨著骨科治療技術的飛速發展，骨折內固定技術得到不斷完善，粗隆間骨折的治療也取得到了很大的成效，早期的手術治療應用于臨床得到了廣泛的認可。手術治療的優點在于可以早期負重，并發癥少，功能恢復好，從而大大提高患者的生活質量[3]。

目前股骨粗隆間骨折的手術固定的主要方法有動力髖螺釘、伽馬型髓內釘、LCP和PFNA。為比較不同的治療方案，研究整合我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆間骨折患者給予LCP內固定的治療與PFNA內固定治療進行比較，為手術方案優化提供依據和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆間骨折患者，按不同的治療方法分為兩組。對照組53例，男33例，女20例；年齡50-73歲，平均年齡67.7±8.5歲；致傷原因：跌落或跌倒傷40例，車禍傷13例，骨折部位：左側30例，右側23例；骨折分類：A2型35例，A3型18例；并發癥：伴有糖尿病的患者10例，伴有高血壓患者12例，伴有冠狀動脈粥樣硬性心臟病的患者6例；受傷到手術時間2-7 d，平均時間4.9±2.5 d；試驗組58例，男36例，女22例；年齡50-74歲，平均年齡67.5±8.6歲；致傷原因：跌落或跌倒傷43例，車禍傷15例，骨折部位：左側33例，右側25例；骨折分類：A2型38例，A3型20例；并發癥：伴有糖尿病的患者11例，伴有高血壓患者12例，伴有冠狀動脈粥樣硬性心臟病的患者7例；受傷到手術時間2-7 d，平均時間5.0±2.3 d，兩組患者上述一般資料對比差異不明顯（P>0.05），符合研究要求。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均經過X線及CT檢查證實復合第8版《外科學》[4-5]。(2)均為新鮮的骨折患者。（3）具有明確的外傷史，存在髖部活動受限制、壓痛、疼痛、叩擊痛等癥狀。（4）知曉本研究，簽署同意書。

排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者。（3）存在股骨近端PFNA或LCP內固定禁忌癥的患者；（4）合并其他部位骨折的患者。

1.3 治療方法

對照組患者給予股骨近端LCP內固定治療，取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，常規消毒，以骨折部位為中心，沿著患側大粗隆到股骨外側髁連線方向行切口，將骨折處充分暴露出來后將解剖鎖定板放置于骨折部位進行骨折的復位，于鋼板的近端朝股骨頸中及遠骨折端各打入3枚鎖定螺釘，對切口進行逐層的縫合。試驗組患者采取PFNA內固定治療，取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，常規消毒，利用間接閉合復位技術在C型臂X線機透視監視下進行牽引復位。在大腿外側轉子上方5-10 cm處做1個3-5 cm的外側切口，擴髓置入導針，隨后將股骨的PFNA置入，導針拔出后打入PFNA固定，C形臂透視見患側股骨粗隆間粉碎骨折解剖復位，內固定位置滿意，固定可靠，用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

兩組患者均進行術后的常規抗生素預防感染治療，術后2d在床上進行關節功能被動活動及股四頭肌舒縮鍛煉，具體的訓練方法根據患者的康復情況而定。術后2周穩定骨折患者可扶助行器站立，由被動訓練逐步過渡至主動訓練，患肢開始負重，不穩定性骨折患者推遲4-6周，骨折愈合情況良好后實行負重練習。定期隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標觀察

對兩組患者的手術時間，術中出血總量，住院時間及骨骼愈合的時間進行觀察比較。

1.4.2 髖關節功能評價

以Harris髖關節評分，分為4級評定：①差：評分≤70分的患者；②可：評分為71-80分；③良：評分為81-90分；④優：評分為91-100分。計算總優良率：總優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4.3 疼痛程度評價

采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估患者術后疼痛程度，0-10分，分值越高，則患者的疼痛程度越高。

1.4.4 生活質量評估

利用生活質量綜合評定問卷（Generic quality of life inventory-74，GQOL-74）評估患者的生活質量，0-100分，分值越高，生活質量越高。

1.4.5 術后并發癥的情況

比較兩組患者治療后并發癥發生情況，包括：感染，內固定斷裂，髖內翻，內固定移位等。

1.5 統計學方法

借助SPSS 20.0對研究數據進行匯總，%表示計數資料，X2檢驗；±SD表示計量資料，t檢驗，P<0.05具有統計學。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期的狀況比較

試驗組的手術時間，術中出血量，術后活動時間及住院時間均顯著優于對照組，比較差異具有統計學意義（P均>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的Harris髖關節評分及髖關節恢復優良率對比

手術前，兩組患者的Harris髖關節評分比較，差異沒有統計學意義（P>0.05）。術后3個月和6個月后，兩組患者的Harris髖關節評分都明顯提高，且試驗組顯著比對照組高，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者圍術期的狀況對比（±SD）

表1 兩組患者圍術期的狀況對比（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05

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表2 兩組患者的Harris髖關節評分比較（±SD）

表2 兩組患者的Harris髖關節評分比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

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試驗組術后3個月髖關節恢復優良率為68.97%，明顯高于對照組41.51% 差異具有統計學意義（P<0.05），試驗組術后6個月髖關節恢復優良率為86.21%，明顯高于對照組79.25%，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者疼痛評分及生活質量評分比較

兩組患者治療前，VAS評分和GQOL-74評分比較，差異不顯著（P<0.05）；治療后，兩組患者疼痛程度均減輕，生活質量均提高，評分組間比較，觀察組均好于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥的比較

統計治療后6個月時，對照組與試驗組并發癥的發生情況和發生率。結果顯示，對照組并發癥的發生率顯著高于試驗組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

表3 兩組患者術后3個月和6個月的髖關節恢復情況比較（例，%）

表4 兩組患者VAS評分和GQOL-74評分比較（±SD）

表4 兩組患者VAS評分和GQOL-74評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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表5 兩組并發癥發生率比較（例，%）

3 討論

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一，主要是發生在骨質疏松的老年人群。且女性的發病率略高于男性，老年患者多伴有骨質疏松，交通事故，或者意外跌倒而導致骨折的發生，髖部腫脹明顯，移動肢體時加劇疼痛。由于股骨粗隆部位血運豐富，及時有效的治療可以加快骨折的愈合。骨質疏松這一特性意味著麻醉、手術充滿了巨大的風險，容易發生手術的并發癥如出現螺釘切出、髖骨內翻等[6]。這就對手術的時間，創傷程度，內固定的合理及可靠程度提出了較高的要求。

股骨粗隆間骨折治療包括非手術治療和手術治療，股骨粗隆間骨折患者屬于粉粹性不穩定骨折，治療難度比較大，采用非手術治療的效果不佳，且死亡率較高。且非手術治療療程較長，容易引起血栓、褥瘡、下肢靜脈曲張、泌尿系統感染、肺炎等并發癥，嚴重時可能引發死亡[7]。臨床推薦對身體耐受性良好的患者給予早期的內固定手術治療，可加速其骨折的愈合，促使其盡早的進行功能鍛煉，避免了因保守治療而臥床時間較長引發一系列的并發癥，促進了患者日常生活能力的恢復。

LCP內固定是治療股骨粗隆間骨折的重要手術方式之一，其鎖定鋼板與螺釘形成的固定支架有較高角度穩定性，能防止繼發復位后頸干角丟失。以不同的角度打入股骨頸3根螺釘，形成了三維穩定性，可有效避免旋轉，同時鋼板與螺釘之間通過螺紋客孔鎖定，骨折固定的穩定性不需要依賴鋼板和骨面間的摩擦力，有助于減少對骨面的接觸壓迫，股骨粗隆部位血運豐富，使得骨與骨膜之間的血運得到了較好的保護，因此治療后骨折不愈合的發生概率較低[8]。但臨床實踐發現采用LCP內固定治療后髖關節力線方向和骨縱軸不重合，無法為患者早期下地負重提供支持。而且切開放置固定裝置時仍然會破壞肌肉供血，降低了骨愈合的速度，也存在術中出血量較多、手術時間較長等不足。

隨著股骨近端髓內釘在臨床上的大量應用，國內外學者在體會到其優點的同時也發現了一些不足之處[9]，因此對其改良為PFNA。PFNA是目前在臨床上應用較廣的髓內固定方式，具有易于微創操作，固定牢固，術后瘢痕小等優勢[15]。PFNA防旋型股骨近端骨髓內釘通過解剖，對骨折端加以堅實的內固定，并配合早期的血運和軟組織的護理保護及功能鍛煉，在治療髖部骨折上具有很大的優勢，對改善骨折患者的生活質量有著重要意義[10]。但PFNA對患者的要求較高，若合并有內科疾病會影響PFNA內固定，需先行治療內科疾病。手術的最佳進針點應選擇大粗隆的稍內側或頂點，以避免術中發生骨折或劈裂影響進釘[11]。股骨近端PFNA內固定以螺旋刀片代替近端拉力螺釘的防旋釘的功能，可壓緊附近松質骨，減少骨的丟失，且采用閉合復位內固定的方法，手術操作簡單，術中透視方便，有助于降低術中出血量及縮短手術時間[12]。

本研究結果顯示，手術時間、術中出血總量、術后活動時間及住院時間的比較中，試驗組均優于對照組。這就提示試驗組治療可能具有更好的臨床效果，因為術中出血總量減少、手術的時間縮短，更有益于傷口的愈合。術后3個月和6個月后，兩組患者的髖關節評分、生活質量明顯提高，疼痛程度顯著降低；這表明兩種手術方式都有明顯的治療效果。較之對照組，實驗組各項評分具有更大改善，同時并發癥發生率更低。這些結果表明PFNA內固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折患者，優于LCP內固定治療，治療效果更好，恢復更快，疼痛更輕，安全性更高，值得臨床推廣應用。