替格瑞洛治療急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入術后患者效果觀察

倉艷燕 周朝陽

（1.新鄭市第二人民醫院內二科，河南 鄭州 451100；2.新鄭市人民醫院神經外科，河南 鄭州 450000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈血流中斷、閉塞，使心肌急性、持久性缺血缺氧引發局部壞死。急性心肌梗死以壓榨性胸痛為主要特征，常伴有恐懼、出汗、瀕死感等癥狀；可累及心血管、呼吸和消化系統，甚至危及生命。目前治療主要采用經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）在患者發病12 h內開通閉塞冠狀動脈恢復血流，縮小梗死面積。但進行PCI手術后仍需給予患者抗血小板治療，避免血小板大量激活，降低血栓形成的概率[1]。氯吡格雷是一種腺苷二磷酸（Adenosine diphosphate，ADP）受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，但部分患者對藥物具有抵抗性，影響治療效果。替格瑞洛具有阻斷血小板活化和信號傳導，抗血小板聚集的作用，可有效降低心血管不良事件發生率[2]。本文旨在觀察替格瑞洛片對AMI行PCI術后患者療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2019年6月期間127例AMI經PCI術后患者，根據隨機數字表法分組，分為對照組和觀察組。對照組患者63例，年齡40-75歲，平均年齡57.50±5.13歲，體質指數17-23 kg·m-2，平均體質指數20.01±1.04 kg·m-2；觀察組64例，年齡在41-76歲之間，平均年齡58.50±5.14歲，體質指數在18-23 kg·m-2之間，平均體質指數20.50±1.07kg·m-2。納入標準：所有患者均符合AMI診斷標準[3]，發病時間在12 h之內，具備PCI手術指征且順利完成，ADP誘導血小板聚集率>50%。排除標準：合并肝腎功能不全、心力衰竭等疾病，惡性腫瘤，PCI手術失敗，入院前服用相關藥物治療，對本研究藥物過敏者。兩組患者一般資料相比，無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予口服阿司匹林片（50 mg·片-1，江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722）100 mg qd和硫酸氫氯吡格雷片（75mg·片-1，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20180029）75 mg qd治療。

觀察組給予口服阿司匹林片服用方式與對照組相同，口服替格瑞洛片（90 mg·片-1，深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字：H20183320）90 mg bid。兩組患者均持續治療3 M。

1.3 觀察指標

1.3.1 血小板聚集率

術前、術后24 h、術后1 w分別采取患者靜脈血2 ml置于乙二胺四乙酸抗凝管內采用全自動血細胞分析儀檢測血小板聚集率。

1.3.2 心功能

術前、術后1 m、術后3 m采用貝爾斯BLX-X8心臟彩超檢測儀檢測左心室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒張末徑（Left ventricular diastolic enddiameter，LVDEd）、左心室收縮末徑（Left ventricular systolicend diameter，LVSEd）、左心房內徑（Left atrium diameter，LAd）。

1.3.3 細胞炎癥反應

術前、術后3個月抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內，以3000 r·min-1，離心10 min，分離血清采用酶聯免疫吸附法檢測血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-18（Interleukin-18，IL-18）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 不良心腦血管事件發生率

對比兩組患者3個月內發生心腦血管事件（Major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE）發生率，包括心絞痛、呼吸困難、心力衰竭、心源性休克等。

1.4 統計學方法

所有數據采用SSPS21.0統計軟件進行分析，其中計數資料數據以百分比（%）表示，采用X2值檢驗，計量資料數據以均數±標準差（X ±SD）表示，采用t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前、后血小板聚集率對比

兩組患者手術前血小板聚集率無明顯差異（P>0.05），術后24 h、術后1 w血小板聚集率均明顯低于術前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術后24 h、術后1w血小板聚集率明顯降低（P<0.05），見表1。

表1 血小板聚集率對比（±SD）

表1 血小板聚集率對比（±SD）

注：與術前對比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05。

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2.2 兩組患者手術前后心功能對比

兩組患者手術前心功能指標無明顯差異（P>0.05），術后1個月、術后3個月LVEF明顯高于術前，LVDEd、LVSEd、LAd明顯低于術前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術后1個月、術后3個月LVEF明顯升高，LVDEd、LVSEd、LAd明顯降低，有明顯差異（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后炎性因子對比

兩組患者手術前炎性因子水平無明顯差異（P>0.05），術后3個月IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平明顯低于術前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術后3個月IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α明顯降低，有明顯差異（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者MACCE發生率對比

對照組發生心絞痛2例，呼吸困難2例，心力衰竭1例，心源性休克1例，其MACCE發生率為9.52%；觀察組發生心絞痛1例，呼吸困難2例，心力衰竭0例，心源性休克0例，其MACCE發生率為4.69%；兩組患者MACCE發生率對比，無明顯差異（P>0.05）。

表2 LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd對比（±SD）

表2 LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd對比（±SD）

注：與術前相比，＃P<0.05；與對照組相比，1P<0.05。

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表3 IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平對比（±SD）

表3 IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平對比（±SD）

注：與術前對比，＊P<0.05；與對照組相比，△P<0.05。

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3 討論

目前治療AMI患者臨床上大多是以PCI手術治療，通過心導管技術疏導堵塞的冠狀動脈管腔，進而改善血流的灌注。在手術過程中，由于導管植入等因素會再次激活血小板，加重血栓的負荷，為了防止血栓的再次形成，在術后進行抗血小板藥物治療，可提高治療效果[4]。

阿司匹林片是一種非甾體抗炎藥物，可作用于炎癥組織，通過抑制前列腺素或組胺的合成，對白細胞活力和溶酶體釋放進行抑制，發揮抗炎作用；其還具有抑制血小板聚集的作用，通過對血小板前列腺素環氧酶抑制，避免血栓烷A2形成而起作用[5]。硫酸氫氯吡格雷片是一種血小板聚集抑制劑，具有選擇性的抑制ADP與血小板受體結合，抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化，進而起到抑制血小板聚集的作用，防止血栓形成，提高凝血功能；氯吡格雷具有抗炎作用，通過抑制動脈粥樣硬化部位的血小板和白細胞的相互作用，進而阻滯白細胞的浸潤和脂質聚集，降低局部炎癥因子的生成，抑制斑塊進展；氯吡格雷是通過CYP450酶代謝可生成抑制血小板聚集的活性代謝產物，CYP450酶具有多態性，受其他藥物抑制，故不是所有患者可充分受到血小板抑制，使患者對氯吡格雷敏感性欠佳，發生氯吡格雷抵抗[6]。

本研究顯示，對照組術后血小板聚集率、LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平均優于術前；觀察組血小板聚集率、LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平均優于對照組。對照組采用阿司匹林片和硫酸氫氯吡格雷片聯合治療，可降低患者機體炎癥反應和血小板聚集率，但CYP450酶的CYP2C19基因代謝活性較弱，部分患者會出現氯吡格雷抵抗癥狀[7]。而觀察組采用阿司匹林和替格瑞洛聯合治療，不需經過肝臟代謝酶轉化，經過CYP3A4分解后生成活性代謝產物，進而血小板恢復較快，降低氯吡格雷抵抗的風險。分析認為，阿司匹林片可使血小板環氧合酶乙酰化，降低血栓素A2的形成，進而抑制血栓素A2誘導的血小板聚集；其可阻滯凝血酶、低濃度膠原、某些細菌所導致的血小板聚集，預防血栓形成[8]。替格瑞洛是一種環戊三唑嘧啶類化合物，其代謝產物具有可逆性與血小板P2Y12 ADP受體相互作用，阻滯血小板活化和信號傳導，發揮抗血小板聚集作用；替格瑞洛是ADP P2Y12拮抗劑，通過對炎癥細胞上P選擇素和CD40配體表達的抑制，進而保護內皮細胞內一氧化碳合酶功能，發揮其抗炎作用[9]；其還可抑制紅細胞對腺苷的攝取，提高細胞外腺苷水平，腺苷可增強谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶活性，減少機體內丙二醛水平，加強細胞抗氧化，進而改善患者心肌功能；其具有藥效快的特點，無需經過CYP2C19基因的激活，在對患者給藥30min內可抑制血小板活性，停藥后血小板功能可迅速恢復，利于降低出血事件的發生；與氯吡格雷相比，替格瑞洛對抑制血小板聚集、抗血栓效果更佳，有利于心肌微循環、心室肌除復極的改善，提高心功能[10]。本結果顯示，觀察組MACCE發生率4.69%，低于對照組9.52%，無明顯差異，提示替格瑞洛聯合阿司匹林治療，不良反應少，藥物安全性高；有研究顯示，替格瑞洛可有效降低血小板聚集引發的MACCE，與本研究結果相似[11]。

綜上所述，替格瑞洛片通過阻滯血小板活化和抑制紅細胞對腺苷的攝取對AMI行PCI術后患者治療，可提高凝血功能和心功能，降低炎癥反應，利于患者預后。