不典型肝癌的多排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描影像淺析

向彬 王磊

（成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)病率較高，起病初期癥狀隱匿，通常在中晚期才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此具有較高的死亡率。及時(shí)、準(zhǔn)確檢出肝癌病灶，可使患者得到有效治療，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。部分原發(fā)性肝癌由于影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，因此鑒別診斷難度較大。通過分析原發(fā)性肝癌的多排螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)影像學(xué)特點(diǎn)，有助于提高原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取我院2012年5月至2020年7月間收治的52例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性39例、女性13例，年齡31歲~78歲，平均年齡58.3±6.1歲。手術(shù)病理證實(shí)49例，3例臨床證實(shí)（結(jié)合超聲、MRI及臨床AFP值）。臨床發(fā)熱5例，伴肝硬化15例，伴乙肝基礎(chǔ)35例，脂肪肝7例。臨床表現(xiàn)輕重不一，13例患者無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為上腹不適，39例患者上腹疼痛、納差，無明顯黃疸病例。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司Optima 16排螺旋CT機(jī)、ZTI-200高壓注射器。掃描前30 min口服溫水500 ml充盈腸胃。以肘靜脈團(tuán)注方式，雙臂上舉，頭先進(jìn)，為從膈頂至腎下極掃描，對(duì)比劑為碘海醇（300 mgI?ml-1）100 ml，注射速率為3.5 ml?S-1。27例患者均進(jìn)行平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間分別為：動(dòng)脈期25 s-30 s，門脈期50 s-60 s，平衡期（延遲期）3 min-10 min，將原始圖像進(jìn)行1.25 mm重建及MPR（多平面重組）重建。

表1 掃描參數(shù)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別測(cè)量病灶平掃以及注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期、門脈期、延遲掃描病灶CT值范圍，比較病灶圖像密度變化及強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式。

1.3.1 圖像分析

以原發(fā)性肝細(xì)胞癌CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)典型圖像特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)（即平掃為低密度或稍低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期為高密度，門脈期及平衡期為低密度，時(shí)間密度曲線為“速升-速降”型[1]），分析肝臟三期增強(qiáng)掃描各期圖像強(qiáng)化方式，對(duì)比病灶在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期強(qiáng)化共同性、差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

52例患者中，單發(fā)病灶25例，雙發(fā)灶7例，多發(fā)灶20例，病灶大小0.8 cm-7.8 cm，其中小肝癌10例，結(jié)節(jié)型28例，巨塊型5例，彌漫型9。多數(shù)病例影像表現(xiàn)呈典型“速升-速降”型，部分病例影像為非典型表現(xiàn)：平掃低密度9例，等密度3例，稍高密度5例（脂肪肝背景下）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化9例，無強(qiáng)化1例，邊緣結(jié)節(jié)樣及環(huán)形強(qiáng)化3例；門脈期高密度5例，等密度7例；延遲期稍高密度4例，等密度3例；中心出現(xiàn)“星芒樣”無強(qiáng)化區(qū)1例，出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺1例，門靜脈癌栓2例。

圖1 代表性CT影像圖

2.2 原發(fā)性肝癌典型影像表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)對(duì)比

對(duì)比原發(fā)性肝癌平掃加三期增強(qiáng)典型與不典型影像表現(xiàn)，結(jié)果典型組在增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值明顯增加，增強(qiáng)靜脈期及延遲期明顯減弱，密度差異顯著（P<0.05），見表2。

表2 原發(fā)性肝癌三期增強(qiáng)掃描典型組與不典型組CT值對(duì)比（±SD，n=52）

表2 原發(fā)性肝癌三期增強(qiáng)掃描典型組與不典型組CT值對(duì)比（±SD，n=52）

注：與不典型組比較，*P<0.05。

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3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌多以肝動(dòng)脈供血、門靜脈和肝動(dòng)脈供以及門靜脈血供為主，及特殊的為少血供型[2]。但腫瘤血供是動(dòng)態(tài)的，多趨向肝動(dòng)脈供血為主，門脈血供少，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，呈典型“速升-速降”型影像特征。

3.1 不典型肝癌CT平掃及多期增強(qiáng)密度變化

不典型肝癌強(qiáng)化與腫瘤病灶供血方式、癌細(xì)胞病理類型、動(dòng)靜脈瘺形成、腫瘤細(xì)胞變性[3]（如脂肪變、囊變、透明細(xì)胞變性等）、肝臟基礎(chǔ)病變等關(guān)系密切。病灶持續(xù)強(qiáng)化或病理類型為血管擴(kuò)張型肝癌，瘤灶強(qiáng)化峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；腫瘤血供少時(shí)，動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化程度低；灶周動(dòng)靜脈瘺、腫瘤細(xì)胞囊變、脂肪變以及透明細(xì)胞變性時(shí)，病灶無強(qiáng)化或強(qiáng)化程度低；伴肝硬化時(shí)，側(cè)枝循環(huán)的建立，門靜脈回流血液減少，肝臟強(qiáng)化程度減少，與腫瘤密度差異變小，成等密度；另外掃描時(shí)相及參數(shù)也可造成瘤灶密度呈不典型改變。

3.2 鑒別診斷

不典型肝細(xì)胞病灶中心出現(xiàn)“星芒狀”瘢痕且動(dòng)脈期、門脈期呈高密度，平衡期呈不均勻等低密度，與FNH類似。原發(fā)性肝細(xì)胞癌一般不出現(xiàn)中心瘢痕，然而有種少見的類型——肝癌-纖維板層樣肝癌，也可有中央瘢痕、鈣化、延遲中心瘢痕不強(qiáng)化等鑒別要點(diǎn)[4]。FNH灶小，中心可不出現(xiàn)“星芒狀”瘢痕，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌鑒別困難。

不典型肝細(xì)胞癌強(qiáng)化類似血管瘤[5]，可能系癌細(xì)胞外周間隙較大，對(duì)比劑滯留時(shí)間延長(zhǎng)，病灶持續(xù)強(qiáng)化以及肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重供血存在。海綿狀血管瘤主要為血管成分，強(qiáng)化程度更高，強(qiáng)化峰值持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病灶可完全填充，而肝細(xì)胞癌強(qiáng)化雖可呈填充式，但填充不完全[6]。增大延遲掃描時(shí)間可進(jìn)行鑒別。

部分少血供肝癌，雖主要呈低強(qiáng)化改變，但病灶邊緣仍可見細(xì)小血管影及少許輕度強(qiáng)化。有研究認(rèn)為出現(xiàn)此種低強(qiáng)化或無強(qiáng)化表現(xiàn)與病灶內(nèi)壞死、囊性變或透明細(xì)胞變[7-8]有關(guān)。與肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別，肝硬化再生結(jié)節(jié)密度稍高，多期增強(qiáng)其強(qiáng)化不顯著或較正常肝組織強(qiáng)化程度低，使兩者密度相近，肝細(xì)胞癌特別是小肝癌雖在動(dòng)脈及門脈期可呈等密度，多期增強(qiáng)可見不強(qiáng)化瘤灶內(nèi)密度不均，可見多個(gè)點(diǎn)狀更低密度區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)，少血供肝癌灌注參數(shù)與周圍肝組織有明顯差別，肝動(dòng)脈灌注量明顯上升，門靜脈灌注量明顯下降，表明微循環(huán)更能早期反映病灶的血供特點(diǎn)[9]。不典型肝癌邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化鑒別：肝膿腫灶周可見暈狀水腫帶改變，典型“雙環(huán)征”、單環(huán)及三環(huán)改變，灶內(nèi)可出現(xiàn)更低密度液化區(qū)或氣泡為其特征[10]；轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間可較長(zhǎng)，典型“牛眼征”；膽管細(xì)胞癌強(qiáng)化環(huán)薄，延遲強(qiáng)化，瘤灶內(nèi)或灶周常可出現(xiàn)擴(kuò)張膽管。

我們認(rèn)為對(duì)比劑量大（100-150 ml）、注射速度快（4-5 ml·S-1）可保證足夠劑量進(jìn)入腫瘤；肝硬化或肥胖病人，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)門靜脈期延遲時(shí)間；對(duì)呼吸較快患者，需安撫情緒、訓(xùn)練呼吸，確保掃描層面通過病灶。不典型肝癌影像表現(xiàn)多樣，鑒別難度大，故除常規(guī)運(yùn)用CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)外，適時(shí)運(yùn)用CT同層灌注掃描成像、MRI多序列成像及MRI功能成像[11]（DWI、ADC值等）、CT碘油造影等檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確率，為患者贏得治療時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。