白細胞介素-6和C反應蛋白聯合診斷預測開放性胸部創傷患者預后的臨床研究

婁永富 周曉東 江章貴 鄭喬瑞 黃奕 徐建軍Δ

（1.上饒市人民醫院胸外科，江西 上饒 334000；2.南昌大學第二附屬醫院胸外科，江西 南昌 333000）

胸部創傷是一類最為常見的創傷，占全身創傷的25%，多見于交通事故、建筑事故及自然災害等，因胸腔內包含心臟及肺臟，一旦遭受嚴重創傷，可影響心、肺功能，導致呼吸及循環障礙，甚至誘發呼吸衰竭，若救治不及時可危及患者生命，故在創傷致死患者中將近1/4為胸部創傷患者[1]。心、肺兩臟器參與胸部正常結構、功能的維持，可有效確保機體循環、呼吸等重要生理功能的正常運作，胸部遭受重大損傷后，機體呼吸、循環功能均無法有效維持，可引發諸多病理生理改變，同時，隨著創傷應激反應的激活，患者可發生嚴重的全身炎性反應綜合征，進一步造成免疫炎癥損傷。臨床處理中，需迅速、準確評估患者病情，按照病情程度采取對應治療措施，以解除患者危險，部分危重患者需作開胸探查相關術式治療，故近年來臨床針對此類患者病情、預后評估的研究逐漸增多。胸部創傷可導致機體發生全身炎癥反應綜合征，白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等作為臨床常用炎癥指標，均可指示患者創傷程度[2]。然而IL-6、CRP在胸部創傷中的研究報道相對較少，其表達水平是否與可以指示胸部創傷患者的預后尚有待探究。本研究通過對開放性胸部創傷患者創傷后早期連續進行外周血IL-6和CRP水平進行測定，從而探討胸部創傷后不同時間內外周血IL-6和CRP表達水平與患者預后的關系，為開放性胸部創傷患者的預后評估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016年3月~2020年1月期間收治的200例開放性胸部創傷患者進行研究。本研究經上饒市人民醫院醫學倫理會批準（批準文號：2020SH1204）。患者中男126例，女74例；年齡21～67歲，平均年齡42.38±8.53歲；合并多發性肋骨骨折172例，合并肺挫傷135例，合并脊柱骨折104例，合并顱腦外傷91例，合并四肢/盆骨骨折80例。

納入標準：①均接受IL-6、CRP檢測；②經手術治療脫離危險者，生命指征穩定；③近1月內無干擾素、細胞因子等免疫抑制劑使用史；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重肝炎或HBV攜帶者；②合并靜脈血栓或凝血功能障礙者；③合并腫瘤或血液病者。

1.2 指標檢測方法

患者分別于創傷后1、3、7、12 d采集空腹靜脈血樣，以3400rpm離心10 min后，用酶聯免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測IL-6、CRP濃度[3]。

1.3 研究方法

（1）將胸部創傷患者根據損傷嚴重度評分表（Severity of Damage Scale，ISS）[4]分為輕度組（ISS評分1～2分）、重度組（ISS評分3分）及危重組（ISS評分4～5分），分析三組創傷后1d、3 d、7 d及12 d外周血IL-6、CRP水平；

（2）根據不同預后結局將患者分為生存組和死亡組，對比IL-6、CRP水平差異；

（3）通過ROC曲線分析創傷后1d的IL-6、CRP以及二者作為聯合指標對胸部創傷患者預后的診斷價值。以IL-6和CRP表達量為自變量、患者預后結果為因變量，采用二元logistic回歸分析計算兩指標聯合診斷的預測概率。對IL-6、CRP和聯合診斷的預測概率P進行ROC曲線繪制，讀取曲線下面積（AUC）并評價各指標診斷效能。

1.4 數據分析

采用統計學軟件SPSS20.0分析數據，計數資料以例數（%）表示，采用X2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，多組間采取單因素方差分析，預測概率采用二元logistic回歸分析，預測結果的可靠性采用ROC曲線，P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料中可能影響胸部創傷嚴重程度的因素

在患者的一般資料中，性別、年齡和創傷類型通常是可影響胸部創傷嚴重程度的因素。將輕度組、重度組、危重組患者的這些數據進行單因素分析后發現，性別、年齡和創傷類型在三組患者中無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 不同嚴重程度胸部創傷患者的IL-6、CRP水平

創傷后1d，危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）；創傷后3d，三組患者IL-6、CRP水平均顯著高于創傷后1d（P<0.05），且危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）。

表1 影響胸部創傷嚴重程度的單因素分析（例（%））

創傷后7d，三組患者IL-6、CRP水平均顯著低于創傷后3d（P<0.05），且危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）。

創傷后12d三組患者IL-6、CRP水平均顯著低于創傷后7d（P<0.05），且危重組CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05），三組患者IL-6水平無明顯差異（P>0.05），見表2。

表2 不同嚴重程度胸部創傷患者IL-6和CRP水平比較（±SD）

表2 不同嚴重程度胸部創傷患者IL-6和CRP水平比較（±SD）

注：與輕度組相比，△P<0.05；與重度組相比，*P<0.05；與創傷后1d相比，§P<0.05；與創傷后3d相比，◇P<0.05；與創傷后7d相比，※P<0.05。

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2.3 患者一般資料中可能影響創傷預后的因素

在患者的一般資料中，性別、年齡和創傷類型可影響胸部創傷患者的預后。將生存組、死亡組患者的這些數據進行單因素分析后發現，性別、年齡和創傷類型在三組患者中無明顯差異（P>0.05），見表3。

表3 影響胸部創傷患者預后的單因素分析（例（%））

2.4 不同預后胸部創傷患者IL-6、CRP水平

生存組IL-6、CRP水平顯著低于死亡組（P<0.05），見表4。

表4 不同預后的兩組患者IL-6、CRP水平比較（±SD）

表4 不同預后的兩組患者IL-6、CRP水平比較（±SD）

注：與死亡組相比，*P<0.05。

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2.5 創傷后1d外周血IL-6、CRP單獨和聯合診斷胸部創傷患者預后的效果

IL-6、CRP和聯合診斷預測胸部創傷死亡的ROC曲線均明顯高于參考線（P<0.05），見圖1。三種指標在ROC曲線中的AUC面積均大于0.6，其中聯合診斷的AUC面積最大、靈敏度和特異度最高；IL-6的AUC面積最小、靈敏度最低，其截斷值為17.19ng?mL-1；CRP的特異度最低，其截斷值為37.95mg?L-1，見表5。

圖1 IL-6、CRP水平預測胸部創傷死亡的ROC曲線

表5 創傷后1d外周血IL-6、CRP診斷胸部創傷患者預后的效果

3 討論

胸部創傷患者在遭受創傷刺激后可出現系統性炎癥反應綜合征，刺激釋放炎癥介質以促進創傷后機體的恢復。在本研究中，我們發現所有胸部創傷患者的IL-6、CRP均發生了明顯的變化。IL-6可作用于巨噬細胞、肝細胞及漿細胞等，不僅可促進白細胞介素-2表達及B細胞分化增殖，增強白細胞介素-1及腫瘤壞死因子的有絲分裂作用，還可作為肝細胞刺激因子，在機體遭受損傷引發應激反應后，誘導合成急性期反應蛋白，參與機體炎癥反應[5]。CRP作為一類非特異性炎癥標志物，不僅可作為預示因子與危險因子參與動脈粥樣硬化等心血管疾病發病過程[6]，還可參與調節機體防御反應及炎癥反應，機體組織受損時，可由IL-6介導肝細胞合成分泌，使其水平升高[7]。我們發現，與胸部創傷的嚴重程度無關，患者IL-6、CRP水平在輕度組、重度組及危重組中均呈先升后降的波動性變化，且在創傷后3d達到最高值；但危重組患者IL-6、CRP水平的變化明顯高于輕度組及重度組；這可能與IL-6在創傷早期機體主動免疫防御中的重要作用有關[5]，而IL-6還可在機體組織受損時介導肝細胞合成分泌CRP，從而使其水平升高[7]。我們還觀察到輕度組、重度組及危重組患者IL-6、CRP水平均于創傷后12d降至最低。分析認為，胸部創傷患者組織受損后，

機體免疫反應可隨時間變化發生雙向性改變，不僅可隨著機體免疫抑制作用升高而降低細胞主動免疫，還可因機體大量釋放炎癥因子及介質表現為過度炎癥防御反應，導致機體在創傷后其外周血炎癥因子水平呈波動性變化，與嚴峻等人[8]的研究結果一致。

胸部創傷后，CRP可誘導IL-6等炎癥因子激活患者創傷部位周圍的多核白細胞，加速聚集至創傷部位，釋放炎性殺傷因子及黏附因子，加重患者創傷部位水腫，導致器官功能紊亂，發生半不可逆變化[9]。本次研究結果發現，不同預后患者IL-6、CRP表達水平不同，死亡組患者IL-6、CRP表達水平明顯高于生存組患者，經ROC曲線分析發現，IL-6、CRP無論單獨應用還是聯合診斷均對胸部創傷患者預后具有較好的預測價值，可以作為預后監測指標；但由于聯合診斷的靈敏度和特異度均高于單項診斷，因此IL-6與CRP的聯合預測具有更高的臨床價值。這可能與患者炎性反應強度相關，組織損傷后，若機體炎癥反應過度或時間過長，可導致炎癥因子及介質過多釋放，造成炎癥失控，導致機體形成不良狀態，發生系統性炎癥反應綜合征，進而影響預后[10]。

綜上所述，胸部外傷患者外周血IL-6、CRP水平明顯高于正常值，其水平與損傷嚴重程度呈正相關，且呈先升后降的波動性變化，可作為預測胸部創傷患者預后指標，而聯合診斷可進一步提高其預測效果。