血清MBP、MMP9及Cho/Cr水平與一氧化碳中毒后遲發性腦病的關系#

任芳* 郝同琴 牛麗丹 張江波

（新鄉醫學院第一附屬醫院急診科，河南 新鄉453000）

近年來，一氧化碳（Carbon monoxide，CO）中毒的事件的發生率呈現逐漸增加的趨勢。CO中毒患者經過臨床搶救蘇醒后，常會在數天至數周后發生CO中毒后遲發性腦病（Delayed eneephalopathy after acute earbon monoxide poisoning，DEACMP），主要表現為急性癡呆的神經精神癥狀，嚴重影響患者正常工作與生活[1-2]。由于CO中毒患者治愈后的DEACMP發病時間和規律尚不明確，臨床上往往不能及時預防與治療，導致患者預后不良。因此，早期診斷和篩查DEACMP高風險人群對于預防DEACMP及改善CO中毒患者預后具有重要意義。

髓鞘堿性蛋白（Myelin basic protein，MBP）是與顱腦損傷具有密切聯系的指標，可反映神經細胞的凋亡程度，常在CO中毒患者的血清中呈異常表達[3]；基質金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase 9，MMP9）是一種蛋白溶解酶，可引起神經元細胞的凋亡，與神經系統損傷程度具有密切聯系[4]，二者均可能與DEACMP的發生存在一定的聯系。膽堿化合物/肌酸（Choline/creatine，Cho/Cr）作為磁共振檢查的一項指標，已被研究證實在DEACMP患者中存在明顯升高，可用于預測DEACMP的發生[5]。基于此，探討血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr與DEACMP的關系，以期為臨床DEACMP的診斷提供一些理論參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2017年6月至2019年5月期間收治住院的110例CO中毒患者作為研究對象。110例患者中男性62例，女性48例，年齡26-72歲，平均年齡45.39±6.24歲。昏迷持續時間0.5-23.5 h，平均昏迷10.32±9.21 h，合并高血壓8例，糖尿病9例，顱內疾病12例。納入標準：①結合患者癥狀和體征，符合《職業性急性一氧化碳中毒診斷標準及處理原則》中急性CO中毒的診斷標準者[6]；②CO中毒至入院治療時間不超過48 h者；③具備血清標本、磁共振檢查報告和完整的臨床資料者；④均于治療出院后完成3個月隨訪者。排除標準：①存在精神障礙疾病者；②合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血液系統異常者；③入院前3個月存在激素治療史、嚴重感染、腦部創傷者；④存在帕金森病等神經系統疾病者。本研究在獲得醫院倫理委員會審核批準后進行，研究內容設計符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 DEACMP診斷標準[7]

患者有CO中毒史，經過臨床治療出院數天或數周后突然起病，可出現意識障礙、精神及行為異常、錐體系及錐體外系功能障礙等主要癥狀。依據患者隨訪3個月后是否發生DEACMP，將110例CO中毒患者劃分為發生DEACMP的DEACMP組（n=32）和未發生DEACMP的治愈組（n=78），DEACMP發生率為29.29%，對兩組患者的臨床資料、磁共振檢查報告和血清指標進行回顧性分析。

1.2.2 一般資料統計

通過查詢患者的病歷，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、昏迷時間、接觸CO時間、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、顱內疾病等）、高壓氧治療時間等。

1.2.3 血清MBP、MMP9檢測

所有患者血清標本均取自患者清晨空腹靜脈血，并經3500 r?min-1高速離心10 min后取上清液置于-70℃液氮保存。取兩組患者凍存的血清標本，利用SORIN公司的酶標儀采用酶聯免疫法檢測MBP、MMP9水平，檢測方法均嚴格按照試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司）說明書進行，由專業實驗室人員進行檢測。

1.2.4 磁共振檢查

所有患者在住院后當日行磁共振波譜檢查，選擇位于基底節區的病變部位作為感興趣區（Region of interest，ROI），體積為1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，檢查過程中避開臨近骨、腦脊液等組織干擾，利用軟件計算并記錄Cho、Cr值。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，本研究中涉及的計數資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗；計量資料用均數±標準差（X ±SD）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型；通過ROC曲線分析MBP、MMP9及Cho/Cr水平對DEACMP的診斷價值；對符合正態分布的兩數據采用Pearson進行相關性分析，均以P<0.05提示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr比較

經檢測，DEACMP組患者血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr均明顯高于痊愈組（P<0.05），見表1。

表1 血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr比較（±SD）

表1 血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05。

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2.2 CO中毒患者發生DEACMP的單因素分析

兩組在年齡、性別、BMI、高血壓、顱內疾病、糖尿病及高壓氧治療時間方面無顯著性差異（P>0.05），兩組在接觸CO時間、昏迷時間、血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr方面存在明顯差異（P<0.05），見表2。

表2 影響CO中毒患者發生DEACMP的單因素分析

2.3 影響CO中毒患者發生DEACMP的多因素Logisitic回歸分析

以CO中毒患者是否發生DEACMP作為因變量，將單因素中差異存在統計學意義的因素（接觸CO時間、昏迷時間、血清MBP水平、血清MMP9水平及Cho/Cr）作為自變量，并進行賦值，接觸CO時間（<12 h=0，≥12 h=1）、昏迷時間（<36 h=0，≥36 h=1）、血清MBP（<6.0 nmol?L-1=0，≥6.0 nmol?L-1=1）、血清MMP9（<180 U?L-1=0，≥180 U?L-1=1）、Cho/Cr（<36=0，≥36=1），并將其納入Logisitic回歸模型中，結果顯示：接觸CO時間≥12 h、血清MBP≥6.0 nmol?L-1、血清MMP9≥180 u·L-1、Cho/Cr≥1.8是影響DEACMP發生的獨立危險因素，見表3。

2.4 四項指標單項診斷與聯合診斷的ROC曲線分析

ROC曲線顯示接觸CO時間、血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr單獨診斷DEACMP的ROC曲線下面積分別為0.760、0.728、0.715和0.714，聯合診斷DEACMP的ROC曲線下面積為0.889。以上四項指標聯合診斷DEACMP的ROC曲線下面積明顯高于四項指標的單項診斷（P<0.05）；且接觸CO時間與三項指標單獨診斷DEACMP時，其截斷值分別為：13.52 h、7.99 nmol?L-1、194.32 U?L-1和1.87，見圖1，表4。

表3 影響CO中毒患者發生DEACMP的多因素Logisitic回歸分析

2.5 血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr相關分析

將DEACMP患者血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr數據進行Pearson相關性分析，得出MBP與MMP9呈明顯正相關性（r=0.592，P=0.024）；MMP9與Cho/Cr呈明顯正相關性（r=0.425，P=0.041）；MBP與Cho/Cr之間呈正相關性（r=0.439，P=0.046）。

3 討論

DEACMP屬于急性CO中毒后較為嚴重的一種并發癥，患者發病后常表現為癡呆的神經功能損傷癥狀，不僅會增加臨床的救治難度，還可導致患者的生活質量嚴重下降[8]。

CO中毒患者中DEACMP的發生率較高，劉瑩瑩等[9]在研究中指出，重度CO中毒患者DEACMP的發生率可達50%。本研究中110例CO中毒患者DEACMP的發生率為29.09%，低于劉瑩瑩等的報道數據。DEACMP的發病可能在CO中毒后的數天或數周，發病時間難以預測，且臨床上缺少準確的預測指標，導致CO中毒患者預后往往較差[10]。

因而，積極尋求更為準確可靠的預測指標對于DEACMP的早期診斷與防治至關重要。MBP、MMP9分別是與顱腦損傷和神經系統損傷密切相關的血清指標，Cho/Cr則與海馬神經元損傷的程度具有緊密聯系，三者均可能與DEACMP的發生有關[11]。目前，關于以上三項指標在DEACMP患者中的水平變化及相關性研究的報道較少，故本研究嘗試對三項指標與CO中毒后發生DEACMP的關系進行探討。

表4 各診斷指標的ROC曲線AUC值

圖1 接觸CO時間及MBP、MMP9、Cho/Cr單項診斷與聯合診斷ROC曲線

本研究通過血清生化檢測得出DEACMP組血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr均明顯高于痊愈組，可見以上三個指標在DEACMP患者中均處于較高水平，這主要與CO中毒患者存在不同程度的腦神經細胞損傷有關。同時，影響DEACMP發生的單因素分析結果顯示，DEACMP組和痊愈組在接觸CO時間、昏迷時間、血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr方面存在明顯差異，表明DEACMP的發生與接觸CO時間、昏迷時間、

Cho/Cr及血清MBP、MMP9的高表達存在重要聯系。進一步的多因素分析結果顯示，接觸CO時 間≥12 h、血 清MBP≥6.0 nmol?L-1、血 清MMP9≥180 U?L-1、Cho/Cr≥1.8是影響DEACMP發生的獨立危險因素。其中，接觸CO時間對腦栓塞的影響在于：CO可與人血液中的血紅蛋白結合，阻礙氧化呼吸鏈的電子傳遞，造成腦水腫、顱內壓增加、腦功能障礙等[12]。

CO吸入濃度較高，吸入時間較長均是導致DEACMP發生的重要危險因素[13]。MBP是促進髓鞘形成的一種膜蛋白，具有維持中樞神經系統髓鞘結構和功能穩定性的作用。當腦神經細胞受到缺氧缺血損傷導致細胞膜破壞時，MBP被釋放進入腦脊液中，同時由于血-腦屏障的損害，MBP進入血液循環引起患者血清中MBP水平升高[14]。當血清MBP≥6.0 nmol?L-1出現異常升高時，提示神經細胞受損嚴重，患者發生DEACMP的風險較高。有研究表明[15]，人體血清中MMP9水平會在出現神經損傷時發生顯著變化。陳艷榮等[16]在文獻報告中指出，MMP9能引起神經元細胞的凋亡，進而造成CO中毒患者神經系統損傷加重，進一步導致DEACMP的發生。

當CO患者血清MMP9≥180 U?L-1時，提示患者腦部神經系統損傷較重，需及早預防DEACMP的發生，盡早采取干預措施。Cho/Cr與DEACMP之間的關系在于：Cho是可反映細胞膜穩定性的檢測指標，可在腦組織中髓鞘崩解并從神經細胞脫落時出現含量增加，其與Cr的比值可反映海馬神經元損傷程度[17]。國內的研究表明[18]，CO中毒后人腦海馬神經元細胞死亡是造成DEACMP發生的重要原因。CO中毒后患者Cho/Cr異常升高可表明患者腦海馬神經元細胞損傷較為嚴重，可能造成遲發的神經細胞死亡，導致DEACMP的發生。可見，血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr水平與DEACMP的發生均呈現正相關關系，因此三者之間互為正相關性，本研究的相關性分析亦得出相似的結果。

本研究結果顯示，接觸CO時間、血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr聯合診斷DEACMP的ROC曲線下面積明顯高于四項指標的單項診斷，表明血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr與接觸CO時間的聯合應用對于DEACMP的預測價值更高，可作為臨床上預測DEACMP的新指標，指導CO中毒患者的治療與預后。

綜上所述， 血清MBP、MMP9水平及Cho/Cr在DEACMP患者中均處于較高水平，并互為正相關性，三項指標與接觸CO時間的聯合應用對于臨床上預測與診斷的DEACMP發生具有較好的應用價值。