養心通絡湯治療氣虛血瘀型冠心病不穩定型心絞痛患者35例效果評價

喬路敏，王 輝，雷小寧，鄭國寧，陳 潔，徐 婷

近年來，中醫藥在世界上的認可度越來越高，其在冠心病心臟康復方面也發揮了一定的優勢，如辨證應用中藥方劑、針刺、艾灸、藥膳、太極拳、八段錦等，通過中西醫結合可改善冠心病患者的心臟功能,提高生活質量，降低再入院率及死亡率。本研究根據氣虛血瘀型冠心病的病例特點，自擬養心通絡湯聯合西醫治療及相關康復指導進行臨床研究，在臨床療效、心功能改善情況、生活質量等方面都獲得了良好的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年12月-2020年3月銀川市中醫醫院急診科住院及門診確診為冠心病不穩定型心絞痛患者共70例，按照隨機數字表法將患者分為治療組35例、對照組35例。治療組患者男性22例、女性13例;年齡40～79歲，平均年齡(58.72±9.65)；病程1～12年，平均(5.36±3.11)年；心功能等級Ⅰ級9例(25.7%)，Ⅱ級20例(57.1%)，Ⅲ級6例(17.1%)。對照組患者男性19例,女性16例;年齡42～75歲，平均(61.47±7.93)；病程1～15年，平均(6.62±4.97)年；心功能等級Ⅰ級9例(25.7%)，Ⅱ級22例(62.9%)，Ⅲ級4例(11.4%)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準：參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》[1]、《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]中有關冠心病不穩定型心絞痛的診斷標準，即有動脈粥樣硬化病史，典型的心絞痛表現，心電圖提示心肌缺血改變，心肌損傷標志物無異常等。中醫辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]及《冠心病中醫辨證標準》[4]中相關內容，符合氣虛血瘀證的標準，表現為胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力、舌暗淡，或有瘀點、瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準：①年齡40～80歲；②符合冠心病不穩定型心絞痛的診斷標準；③ 心功能Ⅰ～Ⅲ級；④符合辨證為氣虛血瘀證標準；⑤精神及智力正常，能夠配合治療及正常交流；⑥自愿接受臨床觀察并簽署知情同意書。排除標準：①心功能Ⅳ級；②合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病，患者腫瘤、精神疾?。虎鄄荒軋猿种委熞酝瓿膳R床研究全程，無法判斷其療效，或因資料不全等影響療效或安全性判斷；④同時參加其他臨床試驗；⑤對本試驗用藥過敏；⑥妊娠或正準備妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法:參考《冠心病合理用藥指南(第2版)》及《中國心血管疾病康復/二級預防指南》[5]，對照組患者自入組后給予一般西醫治療及康復處方，依據患者情況給予:①口服藥物(抗血小板聚集藥、他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等)；②健康教育，如勸導戒煙、控制體重等；③生活方式干預，給予營養、膳食指導、睡眠指導；④康復運動(有氧運動、抗阻運動、規律運動等)；⑤支持性心理幫助等。治療組患者在對照組的基礎上給予養心通絡湯加減，藥物組成主要為黃芪20 g、黨參15 g、當歸15 g、茯苓10 g、白術10 g、川芎15 g、丹參15 g、莪術10 g、地龍10 g、瓜蔞10 g、法半夏6 g。炙甘草6 g，每日1劑，水煎至200 mL，早晚各分服1次。2組療程均為8周。

1.5 觀察指標：①中醫癥狀變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中“中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則”標準，在治療前及治療8周后分別從胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力5個方面進行評分，按照癥狀表現程度的無、輕、中、重分別積0、2、4、6分，積分越高，癥狀越重。②中醫證候療效判定。根據尼莫地平法：療效指數(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，分為四個等級：顯效、有效、無效、加重。顯效:相關中醫證候均明顯減輕，中醫證候積分減少>70%；有效：相關中醫證候均有改善，中醫證候積分減少30%～70%；無效：相關中醫證候未見明顯好轉，中醫證候積分減少<30%；加重：相關中醫證候均有所加重，中醫證候積分較治療前增加。治療有效率=顯效率+有效率。③心功能指標。左室射血分數(LVEF)及6 min 步行試驗。2組患者治療前及治療8周后對LVEF采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀進行測定；因1個月內有不穩定型心絞痛發生是6 min 步行試驗的禁忌，故從患者治療4周后及8周后進行試驗測定。④生活質量評定。讓受試者治療前及治療8周后均填寫36-條目健康調查表(SF-36)來評估患者生活質量情況，SF-36量表包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個方面，得分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 脫落情況:對照組治療過程中有1例患者因個人原因無法按時復診主動退出試驗，按脫落統計；治療組治療過程中有1例患者因依從性極差而不能堅持治療及定期復診，按脫落統計。對照組和治療組除脫落患者外，均按時服藥，并能聽取健康教育、生活方式調整、運動、心理等康復指導意見。2組共計不合格病例2例，合格病例68例。

2.2 2組患者中醫癥狀改善情況比較： 2組患者治療前胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力中醫癥狀評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療8周后各癥狀評分與治療前相比下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組胸痛、胸悶、氣短、乏力四項得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后中醫癥狀積分比較(分，

2.3 2組患者中醫證候療效比較：2組患者經過8周治療后，治療組中醫證候有效率為91.2%，對照組中醫證候有效率為76.5%，治療組療效有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.72，P<0.05)，見表2。

2.4 2組患者治療前后LVEF及6 min 步行試驗比較： 2組患者治療前LVEF相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療8周后LVEF與治療前相比升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且經治療后治療組的LVEF高于對照組(P<0.05)。2組治療4周后6 min 步行試驗相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療8周與治療4周后相比改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療8周后治療組6 min 步行距離高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者治療后中醫證候療效比較[n(%)]

2.5 2組患者治療前后SF-36量表評分比較：2組患者治療前SF-36量表各項得分相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療8周后2組PF、BP、SF、RE、MH 5項得分均較治療前提高(P<0.05)，其中治療組BP、SF、RE、MH 4項得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 2組患者治療前后心功能指標比較

表4 2組患者治療前后SF-36量表評分比較(分，

注：*表示與本組治療前比較，P<0.05。

3 討論

冠心病在中醫屬“胸痹”范疇，病位在心，病機為本虛標實，本虛表現為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實又以血瘀、痰濁、寒凝為主。心主血脈，氣血陰陽虧虛，氣血運行不暢，聚生痰濁，血行瘀滯，痹阻心脈，發為胸痹。有研究證實，冠心病是現代中醫證候分類中氣虛血瘀證最為多見、所占比例最高的疾病[6]。對于冠心病的防治，中醫藥起到了重要作用，目前臨床已廣泛應用，在治療疾病主要癥狀的同時，還可根據不同兼癥進行辨證施藥，調節整體陰陽，以達到“未病先防，已病防變”的目的[7]。

祖國醫學中“康復”一詞最早出現于《爾雅·釋詁》“康，安也”、“復，返也”，此即可解釋為恢復健康。中醫中藥在冠心病的康復方面也逐漸顯示優勢，其主張動靜結合，內外兼修，勞逸適度，形神統一，從藥物的治療，到膳食的調節，再到情志的調養，以及各種養生保健操和功法的干預，各方面綜合而達到整體康復、陰陽平和，這也正與西醫心臟康復的“藥物處方、運動處方、營養處方、戒煙處方、心理處方”五大處方相契合。耿彬[8]等通過隨機對照法觀察活血化瘀、養心通絡方對冠心病PCI術后患者心絞痛療效、證候積分及生存質量等影響，證實活血化瘀、養心通絡方可降低冠心病PCI術后患者心絞痛發作頻率和持續時間，降低中醫證候和體征積分，改善心臟功能，提高其生存質量。

本研究顯示，我區冠心病患者的主要證型為氣虛血瘀證，故以益氣養血、化瘀通絡為治法。在清代王清任的益氣活血代表方之“補陽還五湯”的基礎上加減化裁而來的養心通絡湯，以此方應用于冠心病不穩定型心絞痛的心臟康復治療。方中黃芪補中益氣、黨參補氣補血，二者共奏補氣養血之功；當歸補血活血，與黃芪、黨參合而養血活血、滋心通絡，茯苓、白術健脾滲濕，助黃芪、黨參以益氣健脾；川芎、丹參行氣止痛、涼血活血，地龍、莪術軟堅破血、行氣通絡，瓜蔞、法半夏化痰散結、利氣寬胸，使瘀去而血行，氣調而血和；炙甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，在補益氣血的同時行氣活血，補而不滯，給邪以出路，氣血同調，起到通痹止痛之效。近年來許多研究表明，益氣活血類中藥廣泛應用于冠心病的治療中，其通過對血液流變學、血管內皮功能、炎癥因子、氧自由基、血脂水平等的調節，起到抑制血小板聚集、降低血液黏度、穩定斑塊、增加冠脈血流量、改善冠脈缺血缺氧等作用，進而緩解癥狀、改善預后。

本研究結果顯示，對于冠心病不穩定型心絞痛患者，西醫的常規心臟康復及在此基礎上加用養心通絡湯均可改善中醫癥狀，提高中醫證候療效，且與常規心臟康復相比加用養心通絡湯后療效明顯提高。在心臟功能指標評估方面，2組患者治療后LVEF提高，6 min 步行試驗距離增加，且與對照組相比治療組改善效果更好。通過36-條目健康量表對患者生存質量進行評估，治療組及對照組均可提升患者生存質量，在生理職能、情感職能、社會功能及精神健康方面試驗組改善更加顯著?？傊?，養心通絡湯應用于冠心病不穩定型心絞痛患者的康復治療，可緩解癥狀、改善心臟功能、提高生存質量，展現多重功效，發揮中醫藥的優勢作用。

本研究也存在一定的不足之處，由于我院條件限制，納入病例數目有限，可能對本試驗結果存在一定影響，尚待進一步擴大研究病例數；試驗療程較短，隨訪時間不足，尚需更長時間的服藥及隨訪觀察而進一步去證實療效。