2型糖尿病合并新冠病毒肺炎患者T淋巴亞群變化

謝曉敏，白桂榮，劉惠莉，張鐵英，劉 蕾，楊 旭，王建峰，李孟飛，高 晶，滕 宇

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者普遍存在淋巴細胞計數(shù)的減少、CD4+含量降低[1]。研究發(fā)現(xiàn)CD4+含量降低是預測COVID-19預后的重要因素，而淋巴細胞計數(shù)的減少是預測COVID-19死亡的獨立危險因素[2]。那么，2型糖尿病合并COVID-19患者病情更重、預后更差、病死率更高[3]，是否與淋巴細胞計數(shù)減少及淋巴細胞亞群異常有關(guān)，為此我們對30例COVID-19患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集在武漢市中心醫(yī)院發(fā)熱十六區(qū)普通隔離病房住院的COVID-19患者30例，所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》診斷標準[3]。其中2型糖尿病合并COVID-19患者(DM)組14例，男性6，女性8例，年齡(66.42±11.37)歲，所有患者均符合2019美國ADA診斷標準。未合并2型糖尿病COVID-19患者(NGT)組16例，男性3例，女性13例，年齡(56.88±7.99)歲。糖尿病組合并高血壓病史9例(64.28%)、冠心病2例(14.28%)，非糖尿病組合并高血壓病史5例(31.25%)、冠心病0例(0%)。排除1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、合胞病毒、支原體衣原體等感染。

1.2 實驗室檢查：所有患者住院期間采樣，檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞總數(shù)(RBC)、血小板(PLT)、白細胞總數(shù)(WBC)、中性粒細胞分類(NEUT%)、淋巴細胞分類(LYMPH%)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT#)、淋巴細胞計數(shù)(LYMPH#)等；檢測空腹血糖(FPG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D二聚體(D-D)等。T細胞亞群采用微量全血直接免疫熒光染色法通過流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司產(chǎn)品)計數(shù)測定，檢測淋巴細胞亞群CD19+占淋巴細胞比值(CD19+)、CD3-CD16+CD56+占淋巴細胞比值(CD3-CD16+CD56+)、CD3+占淋巴細胞比值(CD3+)、CD4+占淋巴細胞比值(CD4+)、CD8+占淋巴細胞比值(CD8+)、CD4/CD8比值(CD4/CD8)，并對結(jié)果進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法：用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，2組間均數(shù)比較采用獨立樣本近似t檢驗(t′檢驗)；采用Pearson分布分析不同參數(shù)之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標結(jié)果分析:2型糖尿病組的NEUT%顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，Hb、LYMPH%、LYMPH# 顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間RBC、PLT、WBC、NEUT#差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2型糖尿病組的CD4+顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間的CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD8+、CD4/CD8差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2型糖尿病組的FPG、IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05),PO2顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間的CRP、D-D差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 與FBG、LYMPH#、CD4+的相關(guān)因素分析:FPG與IL-6、D-D、NEUT%、CD19+呈正相關(guān)(P<0.05)；FPG與PO2、LYMPH%、LYMPH#、CD3+、CD4+呈負相關(guān)(P<0.05)；FPG與CRP、WBC、NEUT#、 CD3-CD16+CD56+、CD8+、CD4/CD8無關(guān)(P>0.05)。LYMPH#與LYMPH%呈正相關(guān)(P<0.05)；LYMPH#與CRP、D-D、NEUT%呈負相關(guān)(P<0.05)；LYMPH#與IL-6、WBC、NEUT#、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、PO2無關(guān)(P>0.05)。CD4+與CD3+、CD4/CD8呈正相關(guān)(P<0.05)；CD4+與IL-6、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD8+呈負相關(guān)(P<0.05)；CD4+與CRP、D-D、WBC、NEUT%、LYMPH%、NEUT#、LYMPH#、PO2無關(guān)(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者臨床相關(guān)指標比較

表2 與FBG、LYMPH#、CD4+相關(guān)各參數(shù)的相關(guān)系數(shù)

3 討論

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)合并糖尿病的發(fā)生率為5%～10%[4]。多項研究表明，重癥COVID-19合并糖尿病患者是非重癥患者的3倍左右；需要入住ICU、使用機械通氣或死亡的比例約是非糖尿病組的3倍，并且預后較差，提示糖尿病是COVID-19患者危重癥的獨立危險因素[1，4]。糖尿病患者易合并多種感染，主要與高糖條件下可為病原體提供有利培養(yǎng)條件有關(guān)，同時免疫功能異常亦是重要的原因[5]。研究證實，2型糖尿病患者隨空腹血糖升高，IL-6、NLRP3等炎癥介質(zhì)顯著升高，當感染2019-nCoV后這些慢性炎癥介質(zhì)釋放更多，進一步引發(fā)“炎癥風暴”，機體免疫系統(tǒng)在殺死病毒的同時，也會殺死大量的正常肺細胞，嚴重破壞肺功能。我們所選取的患者均來自普通隔離病房的新冠肺炎患者，均采用抗病毒、抗炎等常規(guī)治療，未采用機械通氣等特殊治療，通過綜合治療均臨床治愈出院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的PO2顯著低于非糖尿病患者，并且2組患者的IL-6、CRP、D-D均顯著高于正常人，2型糖尿病組的IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05)；FPG與IL-6、CRP、D-D呈正相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)PG與PO2呈負相關(guān)(P<0.05)。提示2型糖尿病患者確實存在在自身慢性炎癥的基礎(chǔ)上，受到2019-nCoV 攻擊引發(fā)“炎癥風暴”，肺部損傷更為嚴重的情況。

淋巴細胞在調(diào)節(jié)機體免疫機能中發(fā)揮著重要作用，包括主要參與細胞免疫的輔助性T淋巴細胞(CD3+、CD4+)和抑制性T淋巴細胞(CD3+、 CD8+)，參與體液免疫的B淋巴細胞(CD19+)和 NK細胞(CD16+/CD56+)等。SARS患者可出現(xiàn)T淋巴細胞免疫功能受損，且病情愈重，CD4+細胞計數(shù)下降愈為明顯，2019-nCoV與SARS-CoV同屬于冠狀病毒，因此推測COVID-19患者的免疫系統(tǒng)可能會遭到2019-nCoV破壞，直接損傷CD4+T 淋巴細胞[6]。在本研究中，2型糖尿病組的CD4+細胞比例顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；CD4+與FPG、IL-6呈負相關(guān)(P<0.05)。在2型糖尿病組CD4+小于35%的患者為8例(57.14%)，非糖尿病組CD4+小于35%的患者為1例(6.25%)，2組間統(tǒng)計學有顯著性差異(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者CD4+T淋巴細胞減低更為明顯。其原因可能與高糖毒性會抑制CD4+T細胞增殖，從而削弱其對抗原介導的免疫應(yīng)答[7]，當合并COVID-19啟動炎癥風暴效應(yīng)，CD4+T 淋巴細胞大量分泌細胞因子，導致CD4+T 淋巴細胞消耗過多，或抑制了CD4+T 淋巴細胞的分化與生成[5,8]；機體感染應(yīng)激引起了促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加、類固醇糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制T淋巴細胞的增殖和活化，從而增加CD4+細胞的調(diào)亡，使CD4+細胞的合成減少[9]，機體CD4+T淋巴細胞減低，預示免疫水平較差[6，10]。CD4+細胞除可調(diào)控CD8+細胞產(chǎn)生細胞毒性物質(zhì)作用外，同時還能分泌抑制因子，負反饋抑制 CD4+細胞的調(diào)控。當 CD8+細胞比例明顯升高后，會顯著減弱或抑制免疫應(yīng)答[11]。本研究中2組間的CD8+無明顯差異，但2型糖尿病患者CD8+(大于35%)異常患者為6例(42.86%)，顯著高于非糖尿病組的1例(6.25%)(P<0.05)，提示2型糖尿病患者合并COVID-19時，COVID-19病毒可能更容易誘導CD8+的細胞增多從而進一步抑制CD4+細胞的合成。此外，本研究中2組間的CD3+、CD4/CD8、CD19+、CD3-CD16+CD56+差異無統(tǒng)計學意義，但2型糖尿病組：①CD3+異常(小于62%)患者為4例(28.57%)，顯著高于非糖尿病組的2例(12.50%)；②CD19+(大于14%)患者為5例(35.71%)，顯著高于非糖尿病組2例(12.50%)；③CD3-CD16+CD56(大于23%)的患者為4例(28.57%)，顯著高于非糖尿病組2例(12.50%)。由于本組研究病例均為特殊情況下的新冠肺炎患者，2組間的年齡有顯著差異且病例數(shù)偏少，使研究存在許多缺陷，但也能明顯看到2型糖尿病患者合并COVID-19 感染，更容易啟動機體T淋巴細胞、B淋巴細胞及NK細胞的免疫功能異常，導致病情危重、死亡率高、預后更差。

本研究對2型糖尿病合并COVID-19患者和未合并糖尿病的COVID-19患者的外周血淋巴細胞進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組LYMPH %、LYMPH#均顯著低于正常人，并且2型糖尿病組的LYMPH %、LYMPH# 顯著低于非糖尿病組(P<0.05)。目前有關(guān)COVID-19患者淋巴細胞減少原因不明確，可能與COVID-19感染可導致外周血淋巴細胞募集到肺部，引起炎癥風暴的級聯(lián)放大，淋巴細胞過多耗竭有關(guān)[12]；亦可能與COVID-19病毒可導致淋巴細胞直接和間接凋亡有關(guān)[13-15]。本研究中2組患者的IL-6、CRP、D-D均顯著高于正常人，并且2型糖尿病組的IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，F(xiàn)PG與LYMPH%、LYMPH#呈負相關(guān)(P<0.05)，LYMPH計數(shù)與CRP、D-D呈負相關(guān)(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者淋巴細胞進一步減少可能與慢性持續(xù)血糖升高、糖尿病本身存在慢性低度炎癥有關(guān)，當合并COVID-19時炎癥風暴疊加，進一步加重了外周血淋巴細胞耗竭。

綜上所述，2型糖尿病合并COVID-19時CD4減低、外周血淋巴細胞減少更為嚴重，血糖異常、慢性炎癥狀態(tài)可能是淋巴細胞免疫功能損傷的重要因素。