基于多種基因突變狀態的骨髓增生異常綜合癥患者預后預測模型的構建與驗證

尚碩紅，糟秀梅，何 瑛，馬 強，權曉燕

骨髓增生異常綜合癥(MDS)是一類以無效造血和高風險進展至白血病為特點的髓系腫瘤性疾病，預測預后是本病治療方案選擇的關鍵。研究表明超過90%的MDS患者至少攜帶一種血液腫瘤相關基因突變[1]，諸如RUNX1、SF3B1、GATA等突變基因還與預后和治療方案選擇相關[2]，在預后預測模型中納入突變基因或有利于完善預后分層。本研究基于此，納入MDS患者總生存(OS)相關因素構建預后預測列線圖，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料:回顧性納入2015年5月-2017年5月多家醫院的156例MDS患者臨床資料，納入標準：符合MDS診斷標準[3]的首診患者，年齡≥18歲。排除標準：①其他原因死亡；②伴隨其他惡性腫瘤；③未遵醫囑治療和自動出院患者。所有患者中男89例，女67例，年齡25～81歲，平均年齡(56.90±18.24)歲。分型：難治性貧血(RA)4例，難治性貧血伴有環狀鐵粒幼細胞(RARS)9例，難治性血細胞減少伴有多系發育異常(RCMD)45例，難治性貧血伴原始細胞過多-1型(RAEB-1)31例，難治性貧血伴原始細胞過多-2型(RAEB-2)40例，MDS不能分類型(MDS-U)6例，5q-綜合征1例。依收治時間先后順序將前2/3(104例)納入試驗組，后1/3(52例)納入驗證組，試驗組再根據隨訪3年期間存活情況分為存活組和死亡組。本實驗設計已由醫院倫理學委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 數據采集和調查內容:對較低危組[4]患者給予成分輸血、祛鐵、雄激素、環孢素等支持治療為主，對較高危組[4]主要給予化療和去甲基化治療，有條件者施以異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)。收集患者入組時臨床資料，主要包含國際預后積分系統(IPSS-R分級)、基因檢測結果、WHO分型等。所有患者以電話或門診方式行隨訪至2020年5月30號，每15 d 1次，了解患者健康和存活情況。

1.2.2 IPSS-R分級：根據骨髓原始細胞占比、染色體核型、血細胞減少系列數評定積分進行分級：≤1.5分為極低危組，2～3分為低危組，3.5～4分為中危組，4.5～6分為高危組，>6分為極高危組。

1.2.3 基因檢測：采用靶向檢測突變基因，經骨穿取患者骨髓2mL，用乙二胺四乙酸抗凝后，應用血液基因組DNA提取試劑盒(北京海斯特檢驗中心提供)獲取DNA。樣本經PCR引物擴增目的基因熱點區域[112種MDS或急性髓系白血病(AML)相關基因]，目標區域DNA富集后，在Ion Torrent PGM測序平臺進行基因測序。測序后用CCDS、人基因組數據庫(HG19)、COSMIC、1000 genomes、dbSNP、SIFT等數據庫分析數據，明確相關基因突變位點。平均基因覆蓋率超過98%，平均測序深度為1500×，95%的目標區域測序深度超過500×，靈敏度5%。最終將突變頻率最高的10個基因納入觀察指標。

2 結果

2.1 試驗組和驗證組、存活組和死亡組資料比較：因資料不全剔除6例后共納入150例患者，截至最后隨訪期限共有15例(10.00%)轉急性白血病，死亡53例(35.33%)，均死于MDS進展，所有患者3年OS率為44.67%；兩組年齡、WHO分型、IPSS-R分級等各項資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)；死亡組年齡(58.04±13.75)歲、存活組年齡(47.41±9.33)歲，2組比較基因突變率見表1。

2.2 MDS患者3年OS相關因素COX回歸分析：年齡(OR=1.099，P<0.05)、ASXL1(OR=5.404，P>0.05)、SRSF2(OR=12.221，P>0.05)、DNMT3A(OR=14.116，P>0.05)、TP53(OR=9.602，P>0.05)為MDS患者3年OS的危險因素，IPSS-R分級低危(OR=0.042，P>0.05)和中危(OR=0.131，P>0.05)為保護因素，見表2。

表2 MDS患者3年OS相關因素COX回歸分析結果

2.3 列線圖模型及校正曲線：將MDS患者3年OS相關因素納入列線圖，預測OS相關因素的C-index為0.921(95%Cl0.881～0.939)。

3 討論

不同MDS患者預后和治療效果差異較大，這對預后預測和治療方案選擇都是巨大挑戰。近年來越來越多的研究證實MDS的生存期、治療反應率、轉白血病情況、治療效果與部分基因突變相關[5]。建造一個納入多種高頻突變基因為因素的預測模型將有助于精確個體化治療。

本研究中死亡組年齡高于存活組，年齡為MDS患者3年OS的獨立危險因素。老年MDS患者治療過程中并發癥較多，死亡風險較高。但老年患者較年輕患者多傾向于保守治療或放棄，這一差異影響了研究群體的年齡結構，造成結果偏倚。IPSS-R分級在衡量病情和預后上發揮著重要作用。本研究觀察到死亡組和存活組IPSS-R分級存在統計學差異，IPSS-R分級低危和中危為3年OS的保護因素。相關研究報道IPSS-R極低危組至極高危組的中位OS分別為105.6、63.6、36.0、19.2、9.6個月[6]，但臨床工作中發現同一IPSS-R分級患者之間治療敏感性和總生存期也具有明顯差異，預后預測需要進一步精確化。

本研究中死亡組ASXL1、SRSF2、DNMT3A、TP53突變例數均高于存活組，四者為MDS患者3年OS的危險因素。MDS進展是一個涉及多基因的過程，TET2、DNMT3A、ASXL1與患者轉白密切相關[7]，其中ASXL1已被證實是MDS不良預后因素[8]。有研究報道TP53是MDS預后危險因素，伴有TP53突變的復雜核型MDS患者即使行allo-HSCT治療，大部分也會死于早期復發[9]。Wu等[10]報道伴有SRSF2突變的MDS患者OS顯著縮短，其為OS獨立影響因素，支持了本研究結果。本研究建立的預測模型C-index為0.921，可見其具有顯著應用意義，并發揮了突變基因在個體水平上預測預后的臨床價值。但本研究樣本較少，不利于檢測出更多與預后相關的基因突變，有待進一步擴展。MDS患者ASXL1、SRSF2、DNMT3A、TP53基因突變與OS相關，基于多種突變基因構建的列線圖可實現MDS預后預測精確化，為改善個體化治療和延長總體生存提供新的策略。