已變部位尺寸大小探討
——基于古今未變骨度尺寸

李佳潞，黃銀蘭，喬 嘉，毛 茁，李 濤，杜維艷

(寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004)

骨度分寸定位法是用于針灸取穴的重要依據，無論男女老幼、高矮胖瘦均可適用[1]。然而，筆者在臨床中依據現行教材所載尺寸折量定穴時發現，本屬于胸部的穴位卻定位在肱骨結節，屬于腹部的穴位卻定位在股部，這便讓人們對骨度分寸定位法的科學性產生了質疑。不難發現，骨度尺寸在其發展變化過程中并非一成不變，古時某些部位的骨度尺寸就已存在歧義，這些尺寸大小發生變化了的部位應以“幾寸”為準進行折量定穴，便成為亟待解決的問題。現代研究[2-3]表明，較之國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)及現行教材所載尺寸，《靈樞·骨度》所載內容更為合理。因骨度為人體實測所得，而身體各部位之間又存在一定比例關系，故可用同一部位的骨度尺寸驗證已變部位骨度的尺寸大小，如用兩云門和兩乳頭間的距離比驗證兩乳頭之間是否符合12∶9.5或12∶8的比例關系。但就胸腹部直寸而言，骨名“骨曷骨虧”“橫骨”的指代差異，致使該部位骨度尺寸大小均發生了變化，同一部位沒有了參照物，已變部位的骨度尺寸便得不到驗證。鑒于骨度為可適用于任何人的“眾人之度”，且某些部位的骨度與身高、體重存在一定關系，而身體質量指數(Body mass index，BMI)是反映骨度與身高、體重關系的重要指標，故本課題基于骨度分寸的相關文獻，對BMI在不同范圍的200名男性進行了測量，通過與BMI無關及有關部位古今未變骨度折成1寸的長度均值，分別驗證已變部位骨度折成1寸的尺寸大小，以期為規范骨度分寸定位法提供參考依據。

1 文獻來源

因“兩額角發際(頭維)之間9寸”是按照穴位之間的距離定出的分寸，屬于不同的取穴體系，故本課題基于筆者前期構建的“骨度分寸古代文獻”數據庫，在刪除“兩額角發際(頭維)之間9寸”這項骨度內容的基礎上，重新對古今均未變化及已變化的骨度尺寸分別進行了歸納總結，并按照起止點所在部位進行了分類，即按照頭面部、胸腹部、上肢部、下肢部進行分類，還對應建立了各部位骨度的起止點、具體寸數、參考文獻及所涉書數目等條目。

2 資料與方法

2.1 測量對象

乳頭是針灸取穴的主要定位標志，因女性乳房在不同年齡階段其形狀、大小、乳頭所處位置均存在一定差異，故本課題的測量對象為身體健康的男性。

2.2 BMI分類標準

采用中國成人BMI分類標準：BMI<18.5為偏瘦，18.5≤BMI≤23.9為體重正常，24≤BMI≤27.9為超重，BMI≥28為肥胖[4]。

2.3 志愿者篩選

2.3.1 納入標準 ①18歲≤年齡≤60歲；②18.5≤BMI≤23.9，24≤BMI≤27.9，BMI≥28；③生長發育良好。

2.3.2 排除標準 ①前后發際不明顯者；②殘疾、畸形者除外。

2.3.3 剔除標準 ①凡不符合納入標準而被誤納入的志愿者；②未按規定且不配合測量者。

2.4 樣本含量的估算

以預實驗14名健康志愿者(BMI正常范圍7名，BMI異常范圍7名)古今均未變化骨度的每寸長度為依據，采用總體均數的估計方法確定本次研究的樣本含量。經計算，BMI正常范圍所需志愿者數量為98名，BMI異常范圍所需志愿者數量為96名。因此，按照BMI正常范圍與BMI異常范圍的不同，分別選擇100名健康志愿者(共200名)為符合本次研究所需的樣本量。

2.5 數據獲取

2.5.1 測量部位 古代文獻及國家“十三五”規劃教材《針灸學》中均有記載的骨度部位。

2.5.2 測量項目 古代骨度起止點描述與現行國家標準《腧穴定位人體測量方法(GB/T 23237-2009)》[5]中的人體測量項目高度吻合，故本課題嚴格按照國家標準規定的測量項目確定骨度測量點[6]。

2.5.3 測量工具 醫用身高體重健康秤(稱重范圍：10～200 kg；身高測量：76～190 cm)、游標卡尺(規格：0～200 mm)、軟尺。

2.5.4 測量方法 測量前，囑被測者少量著衣，充分暴露所測部位。身高(以m為單位，并精確至0.1 m)、體重(以kg為單位，并精確至0.1 kg)，采用規定的固定儀器進行測量，各部位骨度測量姿勢，即立姿、坐姿、臥姿參照《人體測量手冊》[7]進行測量。被測肢體均取右側，所測項目固定專人測量(以cm為單位，并精確至0.1 cm)，所制“骨度測量表”由另一人配合填寫。

2.5.5 建立骨度實測數據庫 采用Excel建立骨度實測數據庫，所建數據庫包含有姓名、身高、體重、BMI、各部位骨度測量值等。每一份骨度測量表采用雙份錄入的方法，并由錄入人員相互核查，以確保數據準確。

2.6 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件進行統計處理：①進行正態性檢驗，對服從正態分布或近似正態分布的資料采用Pearson相關分析，呈現各部位骨度測量值與BMI的相關性；對不滿足正態分布的資料采用Spearman相關分析；②對與BMI無關及有關的各部位骨度折成1寸的長度分別計算平均數。

3 結果

3.1 古今骨度尺寸總結

通過整理骨度尺寸相關文獻發現，古今尺寸大小未變及已變的骨度均有6條。其中，未變尺寸涉及頭面部、下肢部2個部位，已變尺寸涉及胸腹部、上肢部、下肢部3個部位，尤以胸腹部為主。綜合各部位骨度尺寸所涉古籍書目，與《靈樞·骨度》篇中尺寸大小記載一致的古籍占多數，而與《針灸學》中描述一致的古籍除“兩乳間8寸”“內輔下廉以下至內踝13寸”外，“天突至岐骨際9寸”“岐骨至臍心8寸”“臍心至曲骨5寸”涉書均低于10本(見表1、表2)。

表1 古今尺寸大小均未變化的骨度統計

表2 尺寸大小發生變化的骨度統計

3.2 各部位骨度測量值與BMI的相關性分析

經統計分析發現，各部位骨度測量值與BMI呈相關關系的有4個部位，即股骨大轉子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖、兩乳頭之間、兩乳暈內側緣之間(見表3)。BMI在正常范圍的志愿者，其股骨大轉子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖的測量值均與BMI呈負相關(P<0.05)；BMI在異常范圍的志愿者，其股骨大轉子至腘橫紋(平髕尖)的測量值與BMI呈正相關(P<0.05)，而腘橫紋(平髕尖)至外踝尖的測量值與BMI呈負相關(P<0.05)；不論志愿者的BMI在正常范圍還是異常范圍，其兩乳頭之間和兩乳暈內側緣之間的測量值與BMI均存在顯著相關性，且均為正相關(P<0.01)。

表3 各部位骨度測量值與BMI的簡單相關分析結果 (n=100)

3.3 古今各部位骨度折成1寸的均值

由表4可知，前四者即前發際正中至后發際正中、耳后兩乳突(完骨)之間、恥骨聯合上緣至髕底、內踝尖至足底是與BMI無關的骨度部位，后兩者即股骨大轉子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖是與BMI有關的骨度部位，由前四者未變骨度折成1寸的平均數(2.8+1.3+2.0+2.6)∶4≈2.2(cm)、(2.8+1.4+1.9+2.6)∶4≈2.2(cm)分別驗證尺寸大小與BMI無關的已變骨度折成1寸的均值；由后兩者未變骨度折成1寸的平均數(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)分別驗證尺寸大小與BMI有關的已變骨度折成1寸的均值。從結果看(見表5)，即使將志愿者按照BMI進行分類，但所得結果一致，即用2.2 cm、2.3 cm；2.2 cm、2.4 cm分別驗證BMI不同范圍志愿者已變部位骨度折成1寸的均值，均得出兩乳之間應為9.5寸、兩乳暈內側緣之間應為8寸、天突至岐骨應為9寸、岐骨至臍心應為9寸、臍心至橫骨應為6.5寸、肘橫紋至腕橫紋應為12寸、脛骨內側髁下方陰陵泉至內踝尖應為16寸的結果。故尺寸大小發生變化了的骨度部位志愿者就其個體局部與整體比例關系而言，建議按照兩乳之間9.5寸、兩乳暈內側緣之間8寸、天突至岐骨9寸、岐骨至臍心9寸、臍心至橫骨6.5寸、肘橫紋至腕橫紋12寸、脛骨內側髁下方陰陵泉至內踝尖16寸折量定穴。

4 討論

4.1 胸腹部已變骨度尺寸探討

4.1.1 胸部橫寸 兩乳頭之間的骨度尺寸作為胸部橫寸折量定穴標準存在9.5寸、8寸兩種說法。“胃足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內廉。”從經脈循行看，胃經循行于乳頭內側，其胸部腧穴所在位置并非垂直于乳頭上下，若參照乳頭定位，氣戶至云門的距離便不足二寸[8]。據《經穴匯解》載：“今試折量，兩乳間為九寸半，則一寸當一指，比之胸圍四尺五寸，則略合……以兩乳間八寸折法，不啻胸圍不合。”由此可見，兩乳頭之間9.5寸的說法似乎更為合理。現代研究[6]已證實，骨度尺寸是古人通過人體測量而得，借用人體測量的方法可驗證人體各部位比例關系。因某些部位骨度測量值可能會受到身高、體重的影響，而BMI又是反映二者關系的重要指標，鑒于此本課題按照BMI將志愿者進行了分類。經研究發現，不論BMI正常的志愿者還是BMI異常(過重、肥胖)的志愿者，用與BMI有關的未變骨度折成1寸的平均數(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)來驗證與BMI呈顯著相關的兩乳頭之間和兩乳暈內側緣之間已變骨度折成1寸的平均數，均得出兩乳頭之間應為9.5寸，兩乳暈內側緣之間應為8寸的結果，且此結果既符合《靈樞·骨度》記載，又與學者吳富東、楊永清等人的研究結果一致。因此，建議胸部橫寸可依據兩乳頭之間9.5寸或兩乳暈內側緣之間8寸來折量定穴，乳暈可作為胸部橫寸的折量定穴標志。

表4 古今未變骨度折成1寸的平均數 (cm,n=100)

表5 古今發生變化骨度折成1寸的平均數 (cm,n=100)

4.1.2 胸腹部直寸 基于骨度分寸相關文獻可知，胸腹部直寸發生變化的原因是由于歷代醫家對骨名“骨曷骨虧”和“橫骨”的理解差異。結合古籍描述和現代詞語釋義，“骨曷骨虧”有胸骨劍突、岐骨(胸劍聯合)、鳩尾穴、岐骨際上中庭穴4種解釋，“橫骨”有毛際下骨、曲骨兩種解釋。因該部位骨度尺寸均發生了變化，沒有可以參照的未變骨度，故無法通過此部位未變骨度測量值來驗證已變的尺寸大小。但基于“已知”骨度(古今未變骨度)推“未知”骨度(已變部位骨度)的視角，再結合“局部”(各部骨度折成1寸的長度)與整體(BMI)所存在的固定比例關系，便解決了上述問題。

根據測量與驗證的結果，本課題認為“骨曷骨虧”應指岐骨即胸劍聯合處，而早在古代就已有醫家發現人們的劍突存在差異性。如《針灸逢源》載：“人無蔽骨者，取岐骨下至臍共折九寸。”現代研究[9]也指出，每個人的劍突長短、形態均存在差異，有的可呈分叉形，有的或有穿孔。日本學者原昌克[10]認為：“鳩尾，內經所稱，指蔽骨，不可以為穴名也，其名本以蔽骨狀似鳩尾”“天突至岐骨際折作八寸四分，如把中庭當岐骨際，不可從也”。由此可見，若將胸骨劍突、鳩尾穴、中庭穴作為止點來定骨度尺寸均具有不準確性。對于“橫骨”而言，學者李鋤[11]認為，曲骨在橫骨之上，不能將二者等同。此外，已有多位學者通過人體測量證明，臍至橫骨6.5寸的說法更為合理，之所以將此段骨度改為5寸可能是依據穴位間的關系所做的調整[12]。因此，根據本課題研究結果并結合相關研究報道，建議采用天突至岐骨9寸、岐骨至臍心9寸、臍心至橫骨6.5寸來折量定穴。

4.2 上肢部已變骨度尺寸探討

《靈樞·骨度》載：“肩至肘長一尺七寸，肘至腕長一尺二寸半。”對于“肩”“肘”“腕”的具體位置，《靈樞·骨度》中并未闡明，歷代醫家將“肩”“肘”“腕”的具體位置分別作以“肩端”“臂之中節”“臂掌之交”的解釋。現代學者在研究上肢部骨度時，因肘至腕的骨度尺寸發生了變化，故多以肩至肘作為參照依據，但未解釋將“肩”定位于肩髃或大椎的原因[13-14]。肘橫紋和腕橫紋在體表明顯可見，臂掌交界之處即為腕橫紋，筆者認為，較之肩至肘研究上肢部骨度尺寸更為合理。從分析結果看，肘橫紋至腕橫紋定為12寸時折成1寸的均值2.1 cm，相較于定為12.5寸時折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(見表4、表 5)，該結果與國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)及現行教材記載一致，而與古籍“肘至腕12.5寸”的描述有出入。

4.3 下肢部已變骨度尺寸探討

結合表2可知，現行教材對于“內輔下廉以下至內踝，長一尺三寸”的描述與多數古籍記載相符，查閱現代文獻未見對此段骨度的研究。本課題得出，脛骨內側髁下方陰陵泉至內踝尖定為16寸時折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(見表4、表 5)，僅與《經脈圖考》記載相符，但無論是BMI正常還是BMI異常的志愿者，均得出“內輔下廉以下至內踝”應為16寸的結果，故本課題建議此段骨度應按照16寸來折量定穴。

5 結論

本課題基于古今均未變的骨度尺寸，結合不同范圍BMI男性的實體測量，對尺寸大小發生變化的骨度部位進行了研究分析，結果證實，人有高矮胖瘦之不同，將BMI作為影響因素，符合骨度適于“眾人之度”的特點；由“已知”骨度(古今未變骨度)推“未知”骨度(已變部位骨度)，依據“局部”(各部骨度折成1寸的長度)與整體(BMI)的固定關系，可驗證骨度起止點，探求正確尺寸。由于本課題未對兒童、老人、女性的骨度進行研究，因而對于尺寸大小發生變化的骨度部位，還有待探究。