醫患溝通培訓在皮膚科臨床教學中的應用研究

郭偉楠，堅 哲

(第四軍醫大學西京皮膚醫院，陜西 西安 710032)

我國皮膚病發病率高，病種繁雜，門診量大，住院病人多。良好的醫患溝通對于皮膚疾病的診治具有重要促進作用[1-2]。臨床教學是皮膚科教學的重要組成部分，是學生將所學理論知識進行應用轉化并進一步培養臨床實踐技能的關鍵時期，也是醫學生培養良好醫患溝通素質的重要階段[3-4]。高質量的醫患溝通有助于更為詳細地采集患者病史、更為全面地了解患者病情，并可以顯著提高患者對于醫生治療方案的依從性和治療滿意度。對于年輕實習醫生而言，通過良好的醫患溝通進行病史采集和病情分析更是必須掌握的臨床基本功[5]。而對皮膚科帶教教師而言，在臨床教學過程中加強醫患溝通能力培訓可以給年輕實習醫生傳遞醫學人文理念、教授具體醫患溝通技能，是臨床教學的應有之義，對于緩解醫療工作中的醫患矛盾十分重要。然而，目前我國在皮膚科臨床教學中仍以傳統帶教模式為主，主要帶教內容為傳授專業知識技能，尚缺乏系統、專業的醫患溝通能力培訓[6]。本研究在皮膚科臨床教學中融入醫患溝通能力培訓課程，包括醫患溝通理論教學、情景教學、案例教學和網絡平臺互動等內容和方式，探討其對皮膚科實習醫生臨床教學滿意度、實習醫生臨床學習效果、實習醫生接診患者滿意度和帶教教師臨床教學積極性的影響，現報告如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象

為了探討對皮膚科實習醫生臨床教學滿意度和教學效果的影響，選取2017年9月-2019年9月在西京皮膚醫院實習的86名學生作為研究對象，并隨機分為實驗組(43名)和對照組(43名)。其中男性32名，女性54名，年齡在(22～24)歲之間，平均年齡為(23.1±0.56)歲。兩組實習生間年齡和性別等一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，所有學生均為首次參加皮膚科臨床實習工作，已熟知本次研究內容并且自愿參與研究。為了探討對實習醫生接診患者滿意度的影響，上述實習醫生分別接診門診患者和病房患者各一名，共172名患者，其中男性93名，女性79名，年齡在(7～82)歲之間，平均年齡為(32.8±3.24)歲，兩組患者間年齡和性別等一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，所有患者熟知本次研究內容并且自愿參與研究。為了探討對帶教教師臨床教學積極性的影響，實驗組和對照組各納入5名帶教教師，其中男性4名，女性6名，年齡在(27～40)歲之間，平均年齡為(33.6±3.72)歲，兩組教師間年齡和性別等一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，所有帶教教師熟知本次研究內容并且自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

對照組采用傳統教學模式進行皮膚科臨床教學，實習生在帶教教師的指導下分別在皮膚科門診和病房進行輪轉。根據教學計劃，實習生在皮膚科門診和病房分別進行為期24周和12周的臨床學習和診療工作，帶教教師按照教學大綱要求安排具體學習和工作內容，包括問診、查體、病例書寫、診療方案制定和實施、實驗室檢查基本技能操作等。觀察組在傳統教學的基礎上，增加醫患溝通能力培訓課程，具體內容為：①理論教學：講授皮膚科臨床診療中醫患溝通的重要意義，解析問診、查體以及診療方案制定實施過程中醫患溝通的具體內容和注意事項，分享醫患溝通的實用技巧；②情景教學：進行皮膚科實際診療場景的預設，讓實習生分別進行醫生、患者以及患者家屬等角色扮演，感受在皮膚科臨床診療工作中不同角色的心理動態，讓學生切身體會醫患溝通的意義，進行醫患溝通技巧的反復練習[7]；③案例教學：通過精選皮膚科醫患溝通的經典案例，鼓勵學生主動查閱文獻和資料進行分析，帶教教師在上課時引導學生積極討論并進行總結[8]；④網絡平臺互動：在課余時間，實習醫生和帶教教師可以通過微信等網絡平臺進行互動討論，反復強化皮膚科臨床教學中醫患溝通的注意事項和具體技巧，幫助學生加深理解達到鞏固所學內容的目的。

1.2.2 評估標準

實習生臨床教學滿意度評價：在實習結束后，采用自制調查問卷的方式了解兩組實習生的學習滿意度情況，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級。總滿意率=[(非常滿意+滿意+一般)人數/總人數]×100%。

實習生出科考試成績評價：在實習結束后，通過出科考試的方式對臨床教學的效果進行評價，包括理論考試和實踐技能考試，滿分200分。理論考試內容包括皮膚科常見疾病的重要知識點、臨床診療案例分析等，為閉卷考試，滿分100分。實踐技能考試包括實驗室基本技能操作考試、臨床診療模擬情景考試，考察與患者溝通能力、基本技術操作要領、評估分析能力及應急處理能力4項，每項25分，滿分100分。

就診患者滿意度評價：在實習期間，分別讓實習生在門診和病房接診患者各一名，門診接診自患者進入診室開始至在帶教教師指導下完成診斷走出診室終止，病房接診自患者進入病房開始至在帶教教師指導下完成病史采集和體格檢查終止。完成接診后，采用問卷調查方式了解172位患者對實習醫生醫療服務工作的滿意度情況，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級。總滿意度=[(非常滿意+滿意+一般)人數/總人數]×100%。

帶教教師臨床教學積極評價：在實習結束后，采用自制調查問卷的方式了解兩組帶教教師的臨床教學積極性，分為非常積極、積極、一般和不積極4個等級。教學積極率=[(非常積極+積極)人數/總人數]×100%。

1.2.3 統計學分析方法

2 結果

2.1 實驗組和對照組實習生滿意度的比較

實驗組實習生滿意率為95.34%，對照組實習生滿意率為83.72%，實驗組明顯高于對照組(P=0.0237)，兩組間差異有統計學意義(表1)。

表1 實驗組和對照組實習生滿意度的比較[n(%)]

2.2 實驗組和對照組出科考試成績比較

實驗組實習生理論考試平均分為81.02分，實踐技能考試平均分為90.37分，總分平均分為171.40分；對照組實習生理論考試平均分為77.86分，實踐技能考試平均分為81.35分，總分平均分為159.21分。實驗組實習生的理論考試、實踐技能考試和總成績均顯著高于對照組實習生(P=0.0114，P<0.01，P<0.01)，兩組間差異具有統計學意義(表2)。

表2 實驗組和對照組實習生理論和實踐技能考試成績的比較分]

2.3 實驗組和對照組實習生接診患者滿意度的比較

所有實習生均分別在門診和病房接診一名患者，每組共計86名患者。實驗組實習生接診患者滿意率為97.67%，對照組實習生滿意率為86.05%，實驗組明顯高于對照組(P=0.0478)，兩組間差異具有統計學意義(表3)。

表3 實驗組和對照組實習生接診患者滿意度的比較[n(%)]

2.4 實驗組和對照組帶教教師臨床教學積極性的比較

實驗組帶教教師臨床教學非常積極有3位，積極有2位，積極率為100%，對照組帶教教師臨床教學積極有2位，一般有3位，積極率為40%，實驗組明顯高于對照組(P=0.0498)，兩組間差異有統計學意義(表4)。

表4 實驗組和對照組帶教教師臨床教學積極性的比較[n(%)]

3 討論

3.1 醫患溝通培訓是提升皮膚科臨床教學質量和年輕醫生能力的重要推手

皮膚病發病率高，患者眾多，病種繁雜，給患者的臨床診治帶來了極大的挑戰。既往報道由于皮膚科門診患者數量巨大，皮膚病患者在就診時存在醫患溝通時間短和醫患溝通較低的問題，而大部分的醫療糾紛或者醫療事故是醫患溝通存在障礙所致[9]。傳統的皮膚科臨床教學主要重視教授理論知識和培養臨床專業技能，忽略了對醫患溝通能力的培養及其在皮膚科臨床工作的應用，導致醫學生只是機械性地運用皮膚科專業知識技能，雖然可以解決患者的問題，但不一定能提供最優良的醫學服務和人文關懷，一定程度上不利于醫患關系的良性發展。臨床教學階段是年輕實習醫生培養醫患溝通意識、掌握醫患溝通技能的重要階段[3-4]。由于皮膚病病種繁雜，相近表現和癥狀的皮膚病往往難以鑒別，通過良好的醫患溝通進行病史采集和病情分析更是年輕皮膚科醫生必須掌握的臨床基本功，是提高皮膚病診治準確性的重要前提[5]。因此，非常有必要在皮膚科臨床教學過程中對于醫患溝通環節進行針對性的培訓。

在本次研究中，我們發現在臨床教學中融入醫患溝通培訓還可以增加接診患者的滿意度，說明醫患溝通能力的提升是“立竿見影”的。年輕實習醫生學習能力強、吸收知識快以及可塑性強，是培養醫患溝通意識和能力的最佳時機，在這個階段加大醫患溝通培訓力度可以達到事半功倍的效果。患者對于醫療工作的滿意和稱贊更是對年輕實習醫生的有力精神褒獎，會在他們開啟執醫生涯的時候打下深刻的烙印，形成正向激勵反饋，這種“成功的實踐經歷”恰恰是醫患溝通培訓的“最好的老師”，引領年輕醫生更加富有熱情、富有愛心地投入到今后的醫療工作中去。

綜上，醫患溝通培訓是提升皮膚科臨床教學質量和年輕醫生能力的重要推手。

3.2 醫患溝通培訓促進皮膚科臨床教學模式重構，形成“教學相長”新局面

本次研究中，實驗組在傳統臨床教學的基礎上增加了醫患溝通能力培訓課程，不僅包含醫患溝通理論課程，還將情景教學、案例教學和網絡平臺互動等多種教學方式有機結合，覆蓋醫患溝通的基本技能和基本素養，豐富了醫患溝通能力培訓的內涵和趣味，也更加貼近皮膚科臨床診療的具體要求[10]，實驗組實習生在教學過程中普遍反響熱烈，課堂活躍程度更高。與對照組學生相比，實驗組學生對于臨床教學的滿意程度更高，理論考試和實踐技能考試成績更好，充分體現醫患溝通能力培訓課程對于臨床教學質量的積極促進作用，可以將皮膚科理論知識、專業技能、服務精神和人文關懷有機融合，有助于醫學生在臨床診療工作中的全面發展。

在本次研究中，實驗組的帶教教師采取了更為多元化的教學方法，課程準備的難度較以往有顯著增加。帶教教師不僅要在情景教學的推演預設中做好充分準備、精心構思，還要在案例教學的準備中盡可能多地融入醫患溝通的知識點，對于帶教教師的醫患溝通經驗水平和教學方法技巧都是不小的考驗。讓我們感到意外的是，與對照組相比，雖然實驗組的帶教教師教學工作量明顯增加，但他們對于臨床教學的積極性顯著增強，而對照組的教師普遍反映臨床帶教積極性一般。傳統的皮膚科臨床教學模式以教師講授為主，實習醫生并非位于主導地位，雖然可以達到集約傳授專業知識的目的，但這種“刻板”的模式明顯限制了教師和學生在臨床教學中發揮主觀能動性的空間。與之不同的是，醫患溝通能力培訓課程增加了情景教學、案例教學和網絡平臺互動模塊，教師在準備過程中會總結反思醫患溝通在臨床實踐中的寶貴經驗，同時對于學生的反饋會積極思考和分析，真正起到了“教學相長”的效果。在教學過程中，帶教教師和學員可以就臨床診療過程中的醫患溝通“痛點”問題進行開放和深入的討論，在分析和討論的過程中不斷加深對于醫學人文關懷的理解，也讓傳統的授課模式轉變為更加“扁平化”的討論式授課模式，讓臨床教學的課堂氛圍變得更加活潑、融洽。

總之，研究表明，醫患溝通培訓可以促進皮膚科臨床教學模式重構，形成“教學相長”新局面。

3.3 醫患溝通培訓是貫穿臨床教學和醫療工作全過程的“長期工程”

作為醫生而言，從學生時代的臨床課程學習到后期步入醫療崗位履行醫務職責，都需要和患者打交道并建立相互信任的關系。良好的醫患溝通，可以使醫生獲得完整、準確和客觀的患者信息，為醫生做出正確的臨床決策提供重要的依據；良好的醫患溝通，還可以使患者很好地配合醫生實施臨床決策，以達到最佳的診療效果[11]。因此，對于醫患溝通能力的培訓必須要貫穿臨床醫學生和臨床醫生的教學教育全過程中[12]，即作為醫生在任何階段都需要注重醫患溝通意識的培養和醫患溝通技能的學習。隨著社會的發展進步和文化思潮的不斷演變，醫患溝通能力培訓的方法和內容也應當跟隨社會和醫學的變化進行動態調整，契合社會主流文化的變化趨勢、迎合受訓學生的時代背景和思維習慣，特別是情景教學和案例教學的內容需要實時更新，切不可抱有“畢其功于一役”的心態，同時結合微信、網絡會議等平臺媒體進行多維度的培訓可以達到事半功倍的效果。在今后的皮膚科臨床教學過程中，還可以融入其他新穎的教學方法和教學內容，提升醫患溝通能力培訓的內涵和維度，使得醫患溝通能力的培訓更為有效。

對于教學醫院的醫生而言，既要扮演在一線從事醫療工作的臨床醫務工作者，也要承擔臨床課程教學任務，此時不僅是醫患溝通培訓的受訓者，更是醫患溝通實踐的傳道者，是醫患溝通培訓得以賡續不斷的關鍵橋梁。因此，作為教學醫院的醫生，一方面需要在日常的醫療工作中加強自身的醫患溝通素質建設，主動汲取各類醫患溝通培訓課程的養分并付諸實踐，還要從日常實踐中不斷總結，將心得體會凝練升華后傳授給更年輕的臨床醫學生。從這個角度來看，在臨床教學中加強醫患溝通培訓是促進臨床醫生整合醫患溝通實踐和理論的重要契機。而對于臨床醫學生而言，從開始學習臨床課程就必須樹立起終生進行醫患溝通學習的理念，一以貫之整個醫學生涯，醫患溝通培訓只有進行時、沒有完成時，是貫穿臨床教學和醫療工作全過程的“長期工程”。

4 結語

綜上所述，在皮膚科臨床教學過程中融入醫患溝通能力培訓，不僅可以增加實習生臨床學習的滿意度，提高臨床學習質量，還可以調動帶教教師的積極性，達到“教學相長”的效果。在教授理論知識和實踐技能的同時，可以有效提高實習生的醫患溝通能力，提升實習生接診患者的就醫滿意度。因此，今后的皮膚科臨床教學應當大力推廣融合醫患溝通能力培訓，有助于促進醫生在臨床工作中的全面發展。