SSP聯合MDT模式在婦科腫瘤教學查房中的應用

秦 雪，高 嵩

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

工作場所是當代畢業生進入社會的第一個課堂，學生通過參與工作過程和活動來獲取專業知識及技能。教學查房在此背景下應運而生，是傳授住培醫師必要技能的一種至關重要的方式，提供了一個不可替代的學習和實踐機會。通過教學查房，培養住培醫師規范的臨床思維能力，強化分析和解決問題的能力，鞏固臨床各專業的理論知識，提高采集病史、體征和分析輔助檢查結果的水平，以及掌握相關專業疾病的特點和診治方法[1-2]。

傳統教學查房模式是以指導教師為中心，以理論教學為主，但該種模式限制了住培醫師主動性、參與性、自主性及團隊協作。因此，傳統的教學查房已不能滿足當下教學需求，阻礙了住培實踐教學的發展[3]。如何在有限的查房時間內培養住培醫師的有形和無形技能，是目前教學查房的一大難題。越來越多的教學醫院希望通過改變教學查房模式，促進住培醫師理論與實踐的結合，提高臨床辨證思維能力，鞏固深化基本理論及技能，培養住培醫師臨床分析問題和解決問題的能力。因此，近年來部分教學醫院在臨床帶教過程采用學生標準化病人(Student Standardized Patients，SSP)結合現階段臨床工作中大力倡導的多學科診療模式[4-5](Multidiciplinary Treatment，MDT)進行教學查房，教學效果顯著提高[6-9]。本研究將SSP聯合MDT模式應用于婦科腫瘤住培醫師的教學查房中，并與既往傳統教學查房法進行比較，探討SSP聯合MDT模式在臨床教學查房中的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取我院婦產科住培醫師100名(2017-2020級)，平均年齡(24.4±5.45)歲。其中50名2017及2018級學生作為對照組，男生8名，女生42名；2019及2020級學生為試驗組，男生7名，女生43名。兩組住培醫師性別、年齡、教學內容等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)。

入選標準：自愿參加本次研究；入科前理論及技能考試成績合格；積極參與臨床實習，服從分配。排除標準：中途出科或主動退出研究。

1.2 教學方法

所有住培醫師進入婦科腫瘤輪轉時，已完成婦產科專業的理論學習、基本技能操作及入科培訓等。指導教師均是由副高或以上職稱的醫師擔任，且接受過統一師資培訓。

對照組采用傳統查房模式[10]，依據醫院標準操作程序每兩周一次，由本病房住培醫師指導教師負責。首先，選取臨床具有常見、多發、疑難、罕見等典型意義的病例，主管患者的住培醫師復習病史、指導教師備課、做好患者工作。其次，指導教師提出本次教學查房的疾病，交代重點和難點，指出注意事項。再次，查房時問候患者，住培醫師匯報病史(一般情況、主訴、簡要病史、入院情況、診斷、目前治療及療效)，主管醫師補充遺漏和糾正錯誤。指導教師核實匯報內容，點評住培醫師匯報病史的情況，引導學生運用嚴謹、規范的醫學術語正確匯報病史并總結匯報要點。如病情敏感或危重，可在病房外匯報。最后，住培醫師完成查體操作，特別是?？茩z查，查房教師指導查體重點，結合病情示范查體。離開病房前注意與患者致謝。另外，指導教師對患者病史特點、診斷依據、重要輔助檢查意義及治療方案選擇等進行討論總結，注意結合醫學前沿的最新進展。點評住培醫師表現，提出改進意見，歸納住培醫師在病例中應掌握的內容，布置相關思考題及參考書目。

試驗組采用SSP聯合MDT查房[11]，方法如下：①準備。教學查房前，指導教師根據住培醫師的實際情況，分成合適的學習小組，并每組選出一位組長，結合教學大綱，指導教師選取臨床常見的真實案例。②SSP。參照標準化病人培訓大綱，由具有豐富帶教經驗的指導教師根據已確定病例對學生進行規范化培訓，培訓合格后，學生模擬角色，例如家屬、患者、腫瘤科醫生或手術醫生等。在教學中引導住培醫師與患者溝通確定患者及家屬的問題，收集資料，摸索患者及相關人物的需求及心理。指導教師將該病例相關的內容及住培醫師收集到的問題交給組長，由組長分配任務，組員查找相關資料，并制作PPT。③教學查房。組織住培醫師查房包括匯報病史、查體、輔助檢查、初步診斷及治療情況，過程同傳統查房。④MDT。以宮頸癌為例，邀請腫瘤學相關學科教員，包括病理科、影像科、放療科及腫瘤外科等，進行MDT討論教學，從不同角度講解宮頸癌相關知識，影像學教師從宏觀上對宮頸癌進行解析，例如影像表現或常見的轉移位置等；病理學采用微觀方法對宮頸癌的病理進行講解，例如病理分級和分子生物學標記等；婦科教師指導住培醫師對腹盆腔解剖知識復習，播放講解規范的手術視頻。最后由婦科腫瘤及放療科教師協助住培醫師對NCCN指南進行解讀，教授輔助放化療時的要點。⑤總結。每組成員對本組的PPT進行講解，指導教師注意記錄住培醫師存在的不足，全部講解完畢后進行點評。同時緊密圍繞本次教學查房目的，結合病例特點，進行系統分析和講解，以問題為中心，結合“三基”進行啟發式提問，先由住培醫師問答，指導教師作補充更正。對住培醫師的問題運用專業知識進行解答，師生互動，活躍氣氛，充分調動參與者的積極性，做到教學相長。要追蹤國內外最新研究動態和診治手段，培養學生的臨床思維能力和科研意識，并提高其分析和解決問題的能力。

1.3 教學效果評估

考核成績比較。結束本科規范培訓教學后對所有住培醫師進行考核，考核內容包括理論考核、操作考核以及病例分析，每項滿分為100分。其中理論考核主要為婦科腫瘤相關內容；操作考核主要為病例情況記錄(病史、重要輔助檢查結果等)及體格檢查等；病例分析主要為住培醫師根據題目歸納病史特點、診斷依據、鑒別診斷、治療方案及合理醫囑等。比較兩組之間差異。

滿意度情況。采用問卷方式調查住培醫師對查房模式滿意度，內容包括：①是否激發學習興趣；②是否提高團隊合作能力；③是否提高學習積極性；④是否提高個人學習能力；⑤是否提高分析與解決問題的能力；⑥是否拓寬了知識面及鍛煉了評判性思維能力；⑦是否提高臨床溝通交流能力；⑧教師是否積極回答問題；⑨是否增強了動手操作能力；⑩是否提高查閱資料的能力；本次共發放100份調查問卷，回收100份，回收率為100%，并進行分析。

采用問卷方式調查患者及護士對住培醫師滿意度，內容包括：①是否經常下錯醫囑；②是否需要經常催促完成醫囑；③是否有耐心回答患者問題；④是否主動告知患者治療時限及流程；⑤是否具有人文關懷；本次共發放100份調查問卷，回收100份，回收率為100%，并進行分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 考核成績

包括理論考核、操作考核及病例分析比較結果，試驗組平均成績均優于對照組，有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組考核成績比較分)

2.2 兩組調查問卷結果比較

試驗組對查房模式滿意度高于對照組(P<0.05)，認為本組所采用的教學模式能激發學習興趣、提高團隊合作能力、提高學習積極性、提高個人學習能力、提高分析與解決問題的能力、拓寬了知識面及鍛煉了評判性思維能力、提高臨床溝通交流能力、增強了動手操作能力及提高查閱資料的能力的住培醫師所占比例高于對照組(P<0.05)，兩組對教師積極回答問題方面滿意度無統計學差異(P>0.05),見表2。

表2 住培醫師對教學查房模式滿意度評估[n(%)]

對于兩組住培醫師在無需要催促可完成醫囑方面無統計學差異(P>0.05)，其余方面患者及護士對住培醫師滿意度調查試驗組均高于對照組，且有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 患者及護士對住培醫師滿意度評估[n(%)]

3 討論

隨著現代醫學發展、居民生活質量提升、維權意識增強，人們對臨床醫療、護理服務的需求及要求明顯提高，這就對即將步入臨床崗位的醫學生提出了更高的要求。同時危重癥患者多伴有器官功能障礙等癥狀，在臨床診斷、治療時涉及多個學科，增加了臨床帶教困難程度。臨床教學是醫學教育的一個基本組成部分，特別是培養醫學生的有形和無形技能。在指導教師的帶領下，教學查房對醫學生來說是一個重要的機會，可以擴展醫學知識、提升病史記錄和體格檢查技能及增強臨床數據收集和臨床決策能力。通過改進教學查房模式，提高臨床教學效果，將教學查房真正做到教學相長、教與學相互依存、相互協調以及相互促進成為首要難題。

住培醫師需要在真實的臨床環境中進行教學，以培養在真實的臨床環境中取得成功的技能。在本研究中，SSP被定義為在特定案例中，學生接受培訓并分角色模擬臨床患者就診，感受真實情境，使得枯燥的理論知識變得生動，指導學生分析解決臨床實際問題[12-13]。學生通過SSP模式，可以有效地拓寬知識面，提高學習的深度和持久性，豐富所獲知識的穩定性和可靠性，促進與患者的身心交流，增強人際交往的信心。良好的人際交往可以提高患者的依從性，并提高對所接受的醫療護理的滿意度。MDT的廣泛應用，是因為有限的醫療資源和龐大的患者數量導致臨床醫生必須快速發現、解決和消除患者的病痛，提高治療效率[14-15]。本次研究中，將SSP聯合MDT模式融入教學查房中，試驗組理論考核成績(88.33±6.66)分、操作考核成績(88.2±5.05)分以及病例分析(88.11±6.12)分均高于對照組的(85.61±6.45)分，(83.51±7.78)分及(84.16±6.86)分，差異有統計學意義(t=2.068,3.575,3.034，P<0.05)。滿意度方面，兩組對教師積極回答問題方面均給予高度評價，且無統計學差異，其余部分試驗組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此表明，在相同條件下即使指導教師均具有豐富臨床教學經驗，SSP聯合MDT模式對住培醫師的學習興趣具有激發作用，進而促進師生關系，提高學習質量。同時，在SSP聯合MDT教學模式下，住培醫師更能換位思考，注重醫患溝通技巧和醫學人文素養，樹立以患者為中心的服務意識。

在教學查房中采用SSP聯合MDT教學模式還有很多其他優點，包括在實施和運行方面的成本較低，可以應用多媒體及網絡技術使專業及相關知識即時疏導反饋等。在婦科腫瘤的教學查房中應用SSP聯合MDT模式，住培醫師及指導教師的興奮之情從行為和言語中顯而易見。不僅提高了住培醫師業務水平，還提升了教學滿意度，患者及護士對住培醫師的滿意度，從而促進了師生親密度，使醫護及醫患關系更加和諧，為培養更多高素質創新型醫學人才奠定了基礎。