微創手術視頻教學體系在胃腸外科中的應用

張 鵬，陶凱雄

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

腹腔鏡手術與傳統手術相比，能更好地顯露術野，延伸了外科醫生的手和眼。腹腔鏡手術具有創傷小，疼痛輕和術后恢復快的優點，已經被越來越多的外科醫師和患者所接受，是外科手術發展的必然趨勢。近些年，腹腔鏡技術發展迅速，手術方法和過程變化繁復，相關的知識點難以通過語言和文字理解，使得學員學習腹腔鏡手術的學習曲線延長[1-2]。同時由于微創手術存在視野的二維化和解剖的精細化的特點，對于初學者而言，腹腔鏡的手術操作難度明顯大于開腹手術。在當前緊張的醫患關系下，住院醫師規范化培訓學員能夠主刀的手術很少，加之繁忙的醫療文書工作，極大地限制了學員參與的手術量。因此，華中科技大學附屬協和醫院胃腸外科構建了微創手術視頻資源庫，并設計了與之配套的微創手術視頻教學體系及雙向量化評價表，以縮短學員的腹腔鏡手術學習曲線，進而縮短手術時間、提高手術安全性和減少手術意外的發生。

1 手術視頻資源庫

1.1 視頻內容的選擇

微創手術視頻資源庫由腹腔鏡基本理論知識模塊和腹腔鏡手術視頻模塊構成。腹腔鏡基本理論知識模塊采用視頻的形式展示腹腔鏡的起源及發展，介紹腹腔鏡的組成部分，對相關的光電設備原理進行了細致講解。腹腔鏡手術視頻模塊分為基礎手術技能教學、一般簡單手術技能教學、普通常見手術教學、罕見復雜手術技能教學和術中常見并發癥及處理五大模塊。手術視頻模塊由本科室知名教授的腹腔鏡手術視頻和國內外知名同行腹腔鏡手術演示視頻構成，包含胃癌根治術、結直腸癌根治術等數十套腹腔鏡手術視頻，收納了胃腸外科住院醫師規范化培訓所要求的所有手術種類。

1.2 教學視頻的制作

手術教學視頻應具備高效性，實用性和權威性的特點[3-4]。然而大部分的原版手術視頻具有手術時間長，含有準備步驟和一定的廢動作，解剖關系不突出等缺點。一部優秀的手術教學視頻需要經過最基本的剪輯、轉場和標注。華中科技大學附屬協和醫院胃腸外科常用的手術教學視頻編輯軟件為會聲會影，通過調節播放速度和刪減廢動作，突出了手術關鍵步驟，同時控制視頻時間為20～30分鐘，提高手術視頻的高效性和實用性。

手術視頻的制作應尤其注重局部解剖和手術流程的展現。在視頻中對腹腔內臟器的解剖和毗鄰結構進行充分的標注、展示及講解。腹腔鏡鏡頭的放大作用可獲得清晰的解剖結構，更好地顯示亞微結構的層次。通過對原始視頻截圖，然后導入Photoshop軟件進行標注，可以直觀地展現相關解剖結構。同時，完整的手術流程有利于讓學員掌握基礎理論知識，并加深對手術的理解。一個完整的手術視頻應該包括病例介紹，診療策略分析，手術思路，手術處理技巧和術后情況等。在編輯腹腔鏡手術視頻時，要注意主次分明，把握好手術的節奏感，既要保證手術流程的完整性，也要保證詳略得當，突出手術的重點。良好的視頻編輯技能可以讓腹腔鏡手術“一鏡到底”，提高腹腔鏡手術教學效率。

1.3 視頻教學的優勢

普外科住院醫師規范化培訓，不僅要求學員掌握基礎理論知識，更強調對臨床技能和手術操作方式的理解與實施。傳統教學方式如教學查房和臨床小講課還是避免不了胃腸外科課堂教學的局限性，學員在短時間內掌握基礎知識和臨床技能較為困難，且授課方式較為枯燥，無法充分激發學員的學習興趣[5]。同時，對手術圖譜或幻燈圖片的學習，難以幫助學員將手術中活體解剖結構與二維的解剖圖片相聯系。此外，傳統的手術室現場教學由于受到教學人數和手術室無菌要求等方面的限制，學員參加現場教學的機會較少[6]。在手術過程中，主刀往往專注于手術而疏于講解，也增加了學員學習腹腔鏡手術的難度。

腹腔鏡手術視頻全程以主刀視野展示手術全過程，通過后期視頻制作及教師課堂講解，直觀地展現手術的各個細節，消除了閱讀文字和圖片所帶來的理解偏差，提高學員的學習興趣和積極性。此外，住培學員每個科室的輪轉時間較短，在胃腸外科輪轉期間，部分種類手術可能缺乏參與機會。腹腔鏡手術視頻教學能夠增加學員學習各類手術的機會。腹腔鏡手術視頻均出自國內外知名教授，對于規范學員手術操作，傳授手術技巧具有重大意義。同時，各個學員的學習能力不盡相同，傳統的手術現場教學節奏較快，留給學員記憶與思考的時間很少。孫穎浩等[7]研究表明腹腔鏡手術視頻教學具有對等性和可重復性，通過編輯優秀的手術視頻可以使初學者在最短的時間內掌握相關手術要點。手術視頻教學打破了時間的限制，學習能力較差的學員可以反復觀看，在不損害患者利益的前提下，有助于提升整體的教學水平[8]。

2 雙向量化評價

2.1 構建教學質量評價體系

在醫院以醫療為主、教學為輔的實際情況下，醫師面臨經濟及社會效益雙重壓力而忽視帶教工作、帶教積極性不高、教學意識淡漠，直接影響了住院醫師規范化培訓教學質量。同時，由于住培醫師輪轉質量與帶教教師個人利益無關，以致帶教教師對學員考評不嚴，嚴重影響了學員的進取心，也極大地影響了教學效果。建設微創手術視頻教學體系的過程(見圖1)需要教師和學員的共同優化。本研究設計了雙向量化評價表，通過學員及教師的反饋來評估教學質量，以了解住培學員在胃腸外科的輪轉學習情況，健全胃腸外科住院醫師規范化培訓階段的管理機制；為構建胃腸外科微創手術視頻教學方法提供理論依據，進而優化視頻教學資源庫、教學體系和教學質量。

圖1 構建微創手術視頻教學體系流程圖

2.2 雙向量化評價表的組成

雙向量化評價表分為教師版和學員版，依據“住院醫師規范化培訓考核大綱”及我院實際情況制定。教師版評分量表由實際參與手術考核，臨床技能操作考核，理論知識考核和人文素養四部分組成，見表1。其中，實際參與手術考核占20分，以下手術中至少需參與五種手術：胃癌根治術，結直腸癌根治術，袖狀胃切除術，小腸切除吻合術，腹外疝修復或結扎術，膽囊切除術，闌尾切除術和痔瘡結扎術等。臨床技能操作考核占30分，包括腹腔鏡扶鏡、腔鏡下打結、翻書及移動物體等基本操作；還包括使用動物模型行腹腔鏡下闌尾切除術。理論知識考核占30分，包括胃腸外科基本解剖結構、急腹癥的診斷與治療、胃和十二指腸疾病、小腸和結腸疾病、闌尾疾病、肛管和直腸疾病、腹腔鏡手術常見并發癥處理，以及腹腔鏡下膽囊切除術和闌尾切除術等手術要點。理論知識考核由單選題、簡答題和案例分析題組成，著重考核住培學員對胃腸外科疾病診斷與治療的掌握情況。人文素養考核占20分，包括醫德醫風、醫患溝通、紀律和團隊協作能力等。

學員版評分量表由視頻質量和帶教教師綜合能力評價兩部分組成，見表2。其中，視頻質量占70分，包括視頻內容，視頻清晰度和視頻時間等板塊。帶教教師綜合能力評價占30分，由醫德醫風，技術指導，教學能力，責任心和工作態度評價等方面構成。教師版和學員版評分量表均采用百分制打分。

3 教學方法實踐

胃腸外科輪轉的住培學生除采用傳統臨床教學模式外，還應組織每周兩次的微創手術視頻觀摩，包括膽囊切除術、闌尾切除術、小腸切除吻合術、袖狀胃切除術、胃癌根治術和結直腸癌根治術等，觀看順序由易至難。手術視頻每月一個周期循環播放，缺席學員需補看，同時保證教學質量。住培醫師可隨時就手術視頻提出疑問，由一名高年資主治或以上醫師進行答疑講解。在視頻教學中應重視住培學生掌握解剖知識，通過視頻講解加強學生對微創手術流程及助手配合要點的理解。

同時也應注意，手術視頻只是針對單個患者得出的治療決策，具體的手術操作步驟可能因患者不同的身體狀況和疾病分期而不同。因此，在對住培學員進行腹腔鏡手術視頻教學時，也不能忽視對學員的理論知識教學，只有將理論與手術技能操作相結合才能培養學員的思辨能力，為學員以后成為一名優秀的外科醫師打好基礎。此外，經過剪輯的腹腔鏡手術視頻，雖然視頻時長較短，但往往包含較多的信息量。在進行腹腔鏡手術視頻教學前，應引導住培學員自主學習相關手術的要點與流程。

表1 雙向量化評分表(教師版)

表2 雙向量化評價表(學員版)

培訓結束后由醫師和學生雙向互評，統計學員各項考核成績，將學員考核成績與歷年學員成績相比較，檢驗胃腸外科胃腸手術視頻教學體系的有效性。并依據學員對視頻內容、清晰度和時間等板塊的評價，進一步分析現有微創手術視頻的不足，優化微創手術視頻資源庫，以期不斷提高胃腸外科住院醫師規范化培訓教學質量。同時，通過住培學員對臨床帶教教師的評價進行具體的量化評估，可以完善科室師資隊伍的建設并提高胃腸外科帶教教師的綜合素質。

4 教學成果

華中科技大學附屬協和醫院胃腸外科自2016年建立微創視頻教學資源庫以來，已培訓了150余名住院醫師規范化培訓學員，同時依據雙向量化評價表，教學資源庫不斷更新，保證了教學視頻的權威性、及時性和適用性。住院醫師規范化培訓是教師與學員緊密聯系的雙向活動，通過雙向量化評價表可充分調動雙方的積極性，將學員評價教師及教師評價學生兩方面相結合，有利于發現住院醫師規范化培訓過程中師生雙方存在的主要問題。

本研究開展初期，通過雙向量表調查發現學員對少部分青年教師的責任心和教學態度評價不高，其原因可能與青年教師臨床任務繁重和科室教師緊缺相關。我們后期總結了教學評審經驗，制定了教學考核及獎勵政策，提高了臨床醫師教學意識，主動參與教學。對比98名傳統教學組和156名手術視頻教學組住培學員教學滿意度和考核成績，結果表明手術視頻教學組學生對帶教教師技術指導(P=0.021)、教學能力(P<0.001)、責任心(P=0.021)和工作態度(P=0.011)滿意度均高于傳統教學組，見圖2；視頻教學組考核成績為(89.7±5.4)，傳統教學組考核成績為(83.6±4.5)，差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。這表明手術視頻教學結合雙向量化評分的教學體系切實可行，有助于提高教學質量。經過4年時間的不斷探索，我們形成了以中華醫學會外科學分會常委為學科帶頭人，微創外科醫師專業委員會委員為微創視頻教學組組長和數名國內知名腹腔鏡專家的培訓團隊。本專科培訓的住院醫師規范化培訓學員，大多成為當地醫療機構重要中堅力量。

圖2 傳統教學組和視頻教學組教學滿意度對比

表3 手術視頻教學組和傳統教學組學生考核成績比較 分)

總之，腹腔鏡手術視頻為胃腸外科教學提供了嶄新的思路，國內外已有應用腹腔鏡手術視頻進行臨床教學的成功案例[9-11]。在微創手術教學過程中，教師應立足于傳統教學手段，把腹腔鏡手術視頻教學作為外科教學的有機組成部分，取長補短，不斷優化教學體系、提高教學質量，培養新時代微創外科人才。