中藥燙療治療膝關節骨性關節炎療效Meta分析

李富濤，豐 哲，陳 禺，張 旭，崔真偉，傅少峰

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常見的關節疾病，同時也是老年人殘疾的主要原因之一[1]，臨床以膝關節軟骨退行性改變、關節間隙變窄及繼發性骨質增生為特征，主要表現為關節疼痛、腫脹、上下樓梯困難、關節僵硬、活動受限等[2]。膝節炎的患病率一般隨著年齡的增大而逐漸升高，50歲以下患者的發病率為5.2%，60歲以上已達11%，女性患病率明顯較男性高，且發病率呈年輕化趨勢[3]。目前，我國膝關炎患者基數龐大，且隨著人口老齡化程度的加劇，該病發病率逐年上升，如何提高膝關節炎癥狀緩解率、治愈率儼然成為臨床骨科醫生重點關注的課題[4]。

中藥燙療是指將中藥加熱后敷于患處，借助藥性及溫度等物理作用透入經絡、血脈，集熱療和藥療于一體。中藥能活血化瘀、祛風除濕，熱療能夠促進皮膚黏膜充血，加快藥物吸收，增強藥物作用。熱療與燙療相結合能加快機體血液、淋巴循環，加速局部組織代謝，而且可促進關節積液、無菌性炎癥的消除和吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達到改善關節功能的作用，有效解除肌痙攣，緩解疼痛[5]。

近年來，臨床使用中藥燙療治療膝關節炎的文獻越來越多。多項臨床隨機對照試驗表明，中藥燙療治療膝關節炎療效確切、操作方便、不良反應較少、安全性高，患者可自行在家里治療，因無創、操作方便得到患者青睞[6]。但由于臨床療效差異，中藥燙療是否可以成為有效緩解、治療膝關節炎的療法仍有爭議，且目前也無循證醫學證據表明其安全性和有效性，因此本研究的目的是為中藥燙療的臨床應用提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“膝痹”“膝關節骨性關節炎”“膝骨關節炎”“中藥燙療”“燙療”作為中文檢索詞，以“Chinese Herbal Scalding”“Knee Osteoarthritis”作為英文檢索詞，采用計算機檢索維普數據庫(VIP)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang)、CochraneLibrary等數據庫，檢索語言為中英文，時間為從建庫至今。

1.2 納入標準

研究類型：臨床隨機對照實驗(RCT)；研究對象：臨床中診斷為膝關節炎患者；干預措施：治療組采用燙療聯合其他中醫療法或在對照組的基礎上加用燙療；對照組采用西藥、中成藥或不包含中藥燙療等其他治療方法；結局指標：總有效率、WOMAC評分、VAS評分、膝關節病情程度評分法(HSS)、Lequesn膝評分、不良反應發生率。

1.3 排除指標

①綜述、基本數據不全、沒有對照組的文獻；②重復發表的文獻；③基礎實驗、動物研究；④關于中醫燙療臨床療效的個案或經驗報道。

1.4 文獻篩選及數據提取

先根據檢索策略檢索出231篇文獻，隨后采用NoteExpress篩選剔除出重復文獻149篇，根據納入、排除標準提取資料，再進一步對納入的文獻進行全文閱讀，最后篩選出25篇文獻。提取文獻信息，由2位評審員獨立檢索和評估，如有意見不符，再由第3位評審員評估綜合評定。

1.5 質量評價

參考Cochrane Li-brary風險評估工具對納入的文獻進行質量評估，包括是否使用盲法，是否選擇性報道，是否報道脫落、失訪，是否存在其他偏倚風險等。

1.6 統計學分析

本研究使用考克蘭提供的RevMan 5.3軟件對主要數據指標進行Meta分析。二分類變量采用比值比(Odd ratio，OR)或相對危險度(Relative risk，RR)作為療效的分析統計量，連續型變量選用均數差(Mean difference，MD)，均選擇95%置信區間(CI)表示。對各項數據指標進行異質性檢驗，若(P>0.05或I2<50%)，說明異質性小，采用固定效應模型進行Meta分析；若(P<0.05或I2>50%)，說明異質性大，盡量找出異質性來源。進行敏感性分析或亞組分析，若異質性仍較大，則再選用隨機效應模型進行Meta分析。當各研究間存在明顯的臨床和統計學異質性時，則采用描述性分析，通過最大樣本量結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次篩選獲得文獻231篇，剔除重復文獻后剩余149篇。閱讀全文剔除相關文獻后，最終納入25項研究。流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本情況

納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究質量評價

25篇RCT文獻中，8篇文獻[19-21，24，26-29]采用隨機數字表法分組，1篇文獻[15]采用抽簽法隨機分組，1篇文獻[17]采用電腦隨機評判定為低風險；3篇文獻[2，7，25]按就診順序判定為高風險；12篇文獻[6，8-14，16，18，22-23]未給出具體的隨機方法，判定為不確定風險；1篇文獻[7]提及單盲，但未描述分配隱藏；1篇文獻[27]提及雙盲但簽署知情同意書也未描述分配隱藏方法；1篇RCT文獻[19]采用信封分配隱藏，評定為低風險；25篇文獻[2，6-29]均未出現脫落病例，數據完整評定為低風險；納入的文獻[2，6-29]其他偏倚不確定，故判定為不確定風險。Cochrane偏倚風險見圖2。

3 臨床療效Meta分析結果

3.1 總有效率

共有22篇文獻[5，9，15，18-24，26]提及總有效率，共納入1 926例患者，其中試驗組963例，對照組963例。異質性檢驗提示，具有同質性(I2=0%，P=0.63)，采用固定效應模型進行Meta分析，中藥燙療組有效率顯著高于對照組(OR=4.48，95%CI=3.26，6.16]，P<0.000 01，差異具有統計學意義)。見圖3。

圖3 中藥燙療療法治療膝關節骨性關節炎有效率的Meta分析

3.2 VAS評分

共有14篇文獻[2，6，9-12，15，17，21，22，25，27-29]報道了VAS評分，共納入1 266例患者，其中試驗組633例，對照組633例。異質性檢驗提示，具有異質性(I2=93%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，試驗組VAS評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(MD=-0.90，95%CI=[-1.26，-0.54]，P<0.000 01)。按療程長短分為2個亞組(治療1～3周和4～8周)Meta分析，發現治療1～3周和4～8周時，燙療組比對照組均有優勢，(MD=-1.90，95%CI=[-2.92，-0.89]，P=0.000 2<0.05；MD=-0.47，95%CI=[-0.83，-0.10]，P=0.01<0.05)，差異具有統計學意義。見圖4。

3.3 WOMAC評分

8篇文獻[2，6-8，21，26，28-29]提及了WOMAC評分，共納入701例患者，其中試驗組351例，對照組350例。異質性檢驗提示，具有異質性(I2=94%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，發現試驗組WOMAC評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(MD=-8.76，95%CI=[-12.15，-5.37]，P<0.000 01)。按療程長短分2個亞組(治療1～3周和4～8周)Meta分析，發現治療1～3周和4～8周后，燙療組效果優于對照組，(MD=-14.47，95%CI=[-15.58，-13.36]，P<0.000 01；MD=-6.70，95%CI=[-10.11，-3.28]，P<0.000 01)，差異具有統計學意義。見圖5。

3.4 Lequesne評分

共有3篇RCT文獻[22，25，27]報道了Lequesne評分，共納入250例患者，其中試驗組125例，對照組125例。異質性檢驗結果顯示，具有異質性(I2=99%，P<0.000 01)，故選用隨機效應模型進行Meta分析，結果試驗組較對照組有優勢(MD=-2.80，95%CI=[-3.08，-2.51]，P<0.000 01)，差異具有統計學意義。見圖6。

3.5 HSS評分

共有2篇RCT文獻[10，19]報道了膝關節HSS積分，共有210例患者，其中試驗組105例，對照組105例。異質性檢驗提示，具有異質性(I2=98%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果發現試驗組強于對照組(MD=12.79，95%CI=[10.76，14.81]，P<0.000 01)，差異具有統計學意義。見圖7。

3.6 不良反應

3篇文獻[23，27-28]報道了不良反應(試驗組19例，對照組14例)，異質性檢驗提示，具有同質性(I2=0%，P=0.38)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果提示，燙療藥治療不良反應不明顯(OR=1.34，95%CI=[0.78，2.31]，P=0.28)，差異無統計學意義。見圖8。

3.7 敏感性分析

去除任意一項RCT研究發現，組間VAS評分、總有效率、Lequesne評分、WOMAC評分、膝HSS積分、不良反應發生率等比較森林圖方向均改變不大，結果不改變，說明研究結果穩定，可信度強。

圖4 中藥燙療治療膝關節骨性關節炎VAS評分的Meta分析

圖5 中藥燙療治療膝關節骨性關節炎WOMAC評分的Meta分析

圖6 中藥燙療治療膝關節骨性關節炎Lequesne評分的Meta分析

圖7 中藥燙療治療膝關節骨性關節炎HSS評分的Meta分析

圖8 中藥燙療治療膝關節骨性關節炎不良反應發生率的Meta分析

3.8 發表偏倚

漏斗圖基本對稱，表明發表偏倚較小。但由于納入研究文獻質量不高，仍然有發表偏倚的可能。見圖9。

圖9 總有效率發表偏倚漏斗圖

4 討論

西醫認為膝骨關節炎與細胞合成、炎癥因子、代謝因子、激素等密切相關，多采取非甾體抗炎藥抗炎鎮痛、手術治療等，并無特效治療方法。該病屬于中醫學“膝痹”“骨痹”等疾病范疇，多與年老體衰、外感風寒濕邪相關。中藥燙療為中醫外治療法之一，具有恢復機體正氣、散寒除濕、通絡止痛、防病保健的作用[9]。該療法通過局部熱療使藥物經皮膚吸收進入病變部位發揮作用，達到抗炎、鎮痛的治療目的，因此對一些不宜內服的藥物或者不宜服藥的病人無疑是一種良好的給藥途徑[31]，既避免了西藥的不良反應，又起到改善患者臨床癥狀的作用。

本Meta分析研究顯示：中藥燙療治療膝骨關節炎在總有效率、VAS、WOMAC、HSS、Lequesne評分方面較對照組有優勢(P<0.05)，不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。綜上所述，中藥燙療對膝關節骨性關節炎具有較好的療效，中藥燙療聯合其他療法治療膝骨性關節炎的總有效率、對疼痛癥狀的緩解、對膝關節功能的改善情況均比西藥、其他中藥對照組有優勢，且不良反應小，安全易行，實用性較強。

本Meta分析研究存在一定局限性：①納入文獻質量不高，大多數文獻評分較低，12篇文獻未給出具體的隨機分組方案，因臨床操作的特殊性，滿足盲法的較少，因此可信度不足；需要更多對比清晰、嚴格隨機的隨機對照研究來完善此結果；②中藥燙療具體用藥及療程差異較大，尚無一致、權威且具有代表性的標準，這也是導致異質性較大的因素之一。

綜上所述，中藥燙療聯合其他中醫療法或結合西藥治療膝骨關節炎的臨床療效優于單用西藥，且燙療中藥價格便宜，療效顯著，適合大眾，值得推廣。近年來臨床開展的中藥燙療結合西藥或其他中醫療法治療膝骨性關節炎的研究均取得不錯的臨床療效，但仍有待更多設計合理的高質量、大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床實驗加以論證，使結論更加科學可靠[30]。