疾病診斷相關(guān)分組付費對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為的影響▲

范樂勇 彭 玲 駱國盛 張樹芳 鐘 媛 林美言 唐宗英

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:fanleyong@126.com)

【提要】 疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費是通過按病組打包付費制度設(shè)計，將醫(yī)保基金的“穿底”風(fēng)險從醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)。為規(guī)避醫(yī)保超支拒付風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)主要從控制成本、增加收益和優(yōu)化收治結(jié)構(gòu)三方面對其經(jīng)濟行為進行調(diào)整。本文主要對DRG付費體系下醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為變化及其影響機制進行綜述。

我國疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related group,DRG)的付費改革已邁入快車道，繼2019年6月國家醫(yī)保局等四部委公布了30個DRG付費國家試點城市名單后[1]，2020年2月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[2]要求進一步推廣DRG付費。然而，國內(nèi)外研究表明，盡管DRG付費有助于節(jié)約醫(yī)療資源[3]和降低醫(yī)療費用[4]，但在實施過程中，醫(yī)療機構(gòu)存在挑選患者、分解住院、削減必要的醫(yī)療服務(wù)、高編碼、重復(fù)入院率上升、院內(nèi)死亡率上升、醫(yī)療服務(wù)向門診轉(zhuǎn)移等非預(yù)期經(jīng)濟行為或現(xiàn)象[5-7]，這在一定程度上阻礙了醫(yī)療質(zhì)量和效率的提升，同時也浪費了大量的醫(yī)保基金。因此，在國家大力推進DRG付費改革的同時，加強對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為的研究和監(jiān)管具有重要意義。

1 DRG付費

1.1 DRG付費的核心要素 DRG付費是指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，在將其分入若干診斷組的基礎(chǔ)上，對各疾病診斷相關(guān)組制訂付費標準，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式[8]。DRG付費在制度設(shè)計上主要有兩個核心要素：一是預(yù)先設(shè)定付費標準，即根據(jù)醫(yī)療費用(成本)歷史數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支出預(yù)算分別確定各DRG組的權(quán)重和基礎(chǔ)費率，然后用各DRG組的權(quán)重乘以基礎(chǔ)費率而得到每個DRG組的付費標準，以此作為補償醫(yī)療機構(gòu)資源消耗的主要依據(jù)[9]；二是預(yù)先設(shè)定極值標準，即根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定住院天數(shù)或醫(yī)療費用的極值標準，作為對極高、極低住院天數(shù)或醫(yī)療費用等特殊病例的判定依據(jù)，并對其資源消耗的補償進行調(diào)整[10]。這兩個核心要素基本上決定了醫(yī)療機構(gòu)收治每例住院病例所能獲得的收益，或者超支(實際發(fā)生醫(yī)療費用高于DRG付費標準)，或者結(jié)余(實際發(fā)生醫(yī)療費用低于DRG付費標準)。實際上，DRG付費是通過按病組打包付費制度設(shè)計將醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險從醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)保基金使用效率。

1.2 DRG付費的應(yīng)用與發(fā)展 DRG付費最早起源于20世紀70年代的美國，截至目前已有40多個國家將DRG付費應(yīng)用于醫(yī)保支付。近10年來，我國北京、玉溪、柳州、金華、三明、深圳等地已相繼實施DRG付費，上海、天津、武漢、沈陽等30個國家試點城市也將于2021年啟動DRG付費。實施DRG付費的主要目標是控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質(zhì)量，圍繞這兩個主要目標，各國根據(jù)自身條件和實踐情況逐步對DRG付費制度進行了優(yōu)化[8,11-15]：(1)對DRG分組方案進行調(diào)整，例如增加疾病嚴重程度作為分組依據(jù)，不定期更新合并癥和并發(fā)癥清單。(2)對權(quán)重、費率、調(diào)節(jié)因子進行動態(tài)調(diào)整，例如，根據(jù)分組方案和歷史數(shù)據(jù)，對各DRG組的相對權(quán)重進行調(diào)整；根據(jù)醫(yī)保基金支出預(yù)算對基礎(chǔ)費率進行調(diào)整；綜合考慮政策目標及患者、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)特征(所屬地域、教學(xué)任務(wù)、等級)等因素對調(diào)節(jié)因子進行調(diào)整。(3)對離群值標準和特殊病例補充結(jié)算辦法進行調(diào)整，即將未入組、醫(yī)療費用極高(低)、住院天數(shù)極高(低)、新技術(shù)、特定疾病、高價藥等特殊病例作為例外情況進行補充結(jié)算。(4)對DRG組醫(yī)保支付范圍進行調(diào)整，例如將一次DRG組醫(yī)保支付有效期限定為15/30 d，即出院后15/30 d重新入院的不再支付或減半支付；將住院前后3 d發(fā)生的門診費用納入DRG組醫(yī)保支付范圍。

2 DRG付費體系下醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為變化

在DRG付費體系下，醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)持續(xù)性面臨很大挑戰(zhàn)。為有效規(guī)避醫(yī)保超支拒付風(fēng)險和尋求合理的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟行為發(fā)生很大變化，根據(jù)這些變化的作用可將其劃分為三大類[9,16-17]：一是降低每例病例的醫(yī)療成本,主要經(jīng)濟行為有降低平均住院日、削減不必要的醫(yī)療服務(wù)、選用低成本醫(yī)療服務(wù)等；二是增加每例病例的收益，主要經(jīng)濟行為有準確編碼、高編碼、通過增加其他手術(shù)操作或治療手段改變病例入組等；三是調(diào)整收治結(jié)構(gòu)和增加收治量，主要經(jīng)濟行為有推諉重病、分解住院、降低收住院指征、縮短院前等待時間等。其中，降低平均住院日、減少不必要的醫(yī)療服務(wù)、選擇具有可替代性的低成本醫(yī)療服務(wù)、縮短院前等待時間有助于提升運行效率，重視臨床路徑應(yīng)用、加強醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、降低病死率、提高編碼質(zhì)量等有助于提升醫(yī)療質(zhì)量；而推諉重病、分解住院、讓患者提前出院、將醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移至門診、增加非必要醫(yī)療服務(wù)、高編碼等非預(yù)期行為則將導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量、效率的下降和醫(yī)保基金的浪費。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，實施DRG付費后，30 d內(nèi)重復(fù)入院率5年內(nèi)上升了8.70%[18]，醫(yī)療機構(gòu)住院患者收治數(shù)量增加1%～9.5%[4]，高編碼增加的醫(yī)保基金支出占同期總醫(yī)保基金支出的比例達到1%[19]等。可見，為規(guī)避DRG付費帶來的醫(yī)保超支拒付風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了非預(yù)期經(jīng)濟行為，浪費了大量的醫(yī)保基金。

3 DRG付費對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為的影響機制分析

對于DRG付費如何影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為，Di Giacomo等[20]將DRG付費標準作為外生變量，分別采用二項分布、Heckman回歸模型對公立醫(yī)院經(jīng)濟行為影響因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)對于價格變化即便是公立醫(yī)院也會在經(jīng)濟行為上做出調(diào)整。Mougeot等[10]認為，對特殊病例實行補充結(jié)算有助于醫(yī)療機構(gòu)減輕由醫(yī)療費用極高病例所帶來的財務(wù)風(fēng)險，但同時也會削弱醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本的動力，特殊病例補充結(jié)算政策對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為所能夠產(chǎn)生的效應(yīng)受到逆向選擇和道德風(fēng)險的影響。Shin等[21]認為，醫(yī)療機構(gòu)面對DRG付費標準變化時會在患者利益(假設(shè)主要由醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量決定)和醫(yī)療機構(gòu)自身利益之間進行權(quán)衡，而醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力受質(zhì)量改進后醫(yī)療服務(wù)需求量變化的影響；其進一步通過雙重差分析法發(fā)現(xiàn)，提高DRG付費標準并未刺激醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量，相反醫(yī)療機構(gòu)更傾向于通過高編碼、調(diào)整診療行為獲得更高的醫(yī)保支付。Cots等[9]通過構(gòu)建模型對其影響機制進行了更為具體的分析：(1)當收治病例獲得的醫(yī)療收入與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)時，醫(yī)療機構(gòu)有很強的動力將醫(yī)療費用在預(yù)先設(shè)定的DRG付費標準以內(nèi)，其主要經(jīng)濟行為有降低平均住院日和削減不必要的醫(yī)療服務(wù)。(2)當多個目標DRG組之間的付費標準差額較大時，醫(yī)療機構(gòu)有可能采取增加其他診療服務(wù)或調(diào)整編碼的方式讓病例進入付費標準更高的DRG組，從而增加醫(yī)療收入。(3)當預(yù)計收治病例存在較大超支風(fēng)險時，醫(yī)療機構(gòu)可能出現(xiàn)推諉、讓患者提前出院、分解住院等行為。

可見，從DRG付費制度設(shè)計看，預(yù)先設(shè)定各DRG組付費標準(即打包付費價格)有助于引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本，預(yù)先設(shè)定極值標準及其補充結(jié)算辦法有助于幫助醫(yī)療機構(gòu)減輕由極高醫(yī)療費用病例所帶來的超支風(fēng)險，加大監(jiān)管力度有助于減少非預(yù)期經(jīng)濟行為。從實際運行情況看，在DRG付費體系下，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為是平衡醫(yī)保患三方利益的結(jié)果，而通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和成本尋求合理的經(jīng)濟利益以保障財務(wù)持續(xù)性是現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟目標，而這又在很大程度上決定了醫(yī)保基金使用效率。見圖1。

圖1 DRG付費對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為、醫(yī)保基金使用效率的影響機制

4 展 望

《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年我國基本醫(yī)保基金支出20 854億元[22]。據(jù)此可推測，我國未來數(shù)年內(nèi)DRG付費規(guī)模將至少達千億級別，醫(yī)療機構(gòu)非預(yù)期經(jīng)濟行為造成的醫(yī)保基金浪費問題應(yīng)引起足夠的重視。為此，筆者提出以下三點建議：一是國家層面應(yīng)盡快啟動DRG付費對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為影響的研究，為各地DRG付費改革實踐提供科學(xué)指導(dǎo)；二是各試點地區(qū)應(yīng)重視對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為的監(jiān)測、干預(yù)和評估，并逐步對DRG付費制度設(shè)計及配套措施進行優(yōu)化；三是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強績效、臨床路徑、成本控制、病案、醫(yī)保、信息等內(nèi)部的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)療成本管控，提升醫(yī)保基金使用效率。