冠狀動脈臨界病變中醫證型與血管內超聲指標的關系▲

肖 婷 何貴新 任加以 秦偉彬 張清偉 劉鵬業 鄧學秋 玉黎燕 申永艷

(1 廣西中醫藥大學研究生院，南寧市 530299，電子郵箱:xiaoting_1916@163.com；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科二區，南寧市 530022)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是臨床常見慢性病、多發病，現代醫學將其分為慢性心肌缺血綜合征(無癥狀性心絞痛、穩定性心絞痛、缺血性心肌病)和急性冠脈綜合征(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定性心絞痛)兩大類[1]。CHD以冠狀動脈血管內皮不可逆受損進展為病理特征[2-4]。冠狀動脈內斑塊的破裂導致血栓形成是急性冠脈綜合征發生的病理基礎[5]，而斑塊的穩定程度受斑塊病變的形態學特征及成分的影響。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是目前診斷CHD的金標準。CAG的原理是通過造影劑充盈血管輪廓間接判斷冠狀動脈病變長度，其可評價冠狀動脈血管的走行、數量以及是否畸形，還可評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度、病變范圍以及冠狀動脈的痙攣和側支循環的情況，但不能顯示血管壁的信息及粥樣斑塊組織學特征。冠狀動脈臨界病變通常是指CAG顯示狹窄程度在50%～70%的病變[6]。約6%的冠狀動脈臨界病變會在1年內進展為急性冠狀動脈事件而需要行經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，有87%需要PCI治療的罪犯病變是既往CAG顯示狹窄程度<60%的臨界病變[7]。血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)不僅能提供病變血管的管腔大小及血管壁的橫截面圖片，還能夠對病變血管重構情況進行分析[8]。IVUS檢查作為對CAG的補充，可明確冠狀動脈斑塊的性質，為臨床醫生制定個體精準化治療方案提供科學依據。

近年來，“痰瘀”被認為是CHD的中醫病理基礎[9]。不同中醫證型的CHD患者在虛擬聲像和病理基礎上是否具有差異性，尤其是中醫證型與冠狀動脈斑塊的穩定性是否存在聯系，在目前學術研究中仍是空白區域。本研究應用IVUS檢測指標，對痰濁證、血瘀證、痰瘀互結證冠狀動脈臨界病變斑塊進行分析比對，旨在探討中醫“痰瘀證型”與病變斑塊內在的病理機制及聯系，為指導臨床預防及治療提供的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年10月至2019年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院診斷為冠狀動脈臨界病變的159例患者，包括男性101例、女58例，回顧性分析其臨床資料。納入標準：行CAG明確診斷為冠狀動脈臨界病變；行IVUS檢查。排除標準：(1)有急性心肌梗死、冠狀動脈慢性閉塞病變、PCI或冠狀動脈旁路移植術史、冠狀動脈肌橋、嚴重心力衰竭的患者；(2)存在炎癥性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、急慢性感染、惡性腫瘤、肝腎功能嚴重不全等病史患者。根據中醫證型將患者分為痰濁證組40例、血瘀證組56例、痰瘀互結證組63例。所有患者對診療情況均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 CAG臨界病變診斷標準：參照2002年美國心臟病學會/美國心臟協會制定的診斷標準[10]，CAG證實一支或冠狀動脈主干直徑狹窄,狹窄程度為50%～70%。

1.2.2 中醫辨證標準：參照1990年中國中西醫結合學會心血管學會修訂的《CHD中醫辨證標準》[11]，由高級職稱的醫師進行中醫辨證。(1)痰濁證，指胸脘痞滿，苔厚膩，脈滑(偏寒、苔白厚膩；偏熱、苔黃厚膩，或脈滑數)；(2)血瘀證，胸痛，痛有定處，舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑；(3)痰瘀互結證，同時具有痰證和血瘀證的表現。

1.3 臨床資料的收集 收集患者的一般資料(性別、年齡)、疾病相關危險因素(體質指數、吸煙史、飲酒史、家族史)、伴隨疾病(高血壓病、糖尿病、血脂異常)等。

1.4 CAG、IVUS檢查測定指標 CAG、IVUS檢查由具有相應操作許可證的高級職稱人員嚴格按照規范操作進行,血管內超聲顯像儀及分析系統均購自波士頓科學公司(超聲探頭3.0F，頻率為32 MHz),采用IVUS成像儀記錄檢查過程。完成CAG并記錄冠狀動脈狹窄程度后，采用IVUS觀察罪犯血管內斑塊形態及分布，測量血管外彈力膜面積、最小管腔面積、斑塊面積、斑塊偏心指數、重構指數、脂質池面積、斑塊最大厚度、斑塊最小厚度，斑塊脂質比、平均血管直徑、平均管腔直徑、彌漫性/非彌漫性病變比例、斑塊負荷、斑塊纖維帽厚度等指標。其中，斑塊脂質比=脂質池面積/斑塊面積；斑塊面積=血管外彈力膜面積-管腔面積；斑塊負荷=斑塊面積/血管外彈力膜面積；偏心指數[12]=斑塊最小徑/斑塊最大徑，偏心指數>0.5 的斑塊視為偏心性斑塊，而同心性斑塊的偏心指數≤0.5；重構指數[13]=病變處外彈力膜面積/參考血管外彈力膜面積平均值，重構指數>1.05為正性重構，重構指數<0.95為負性重構。IVUS 不同的區域及顯影表示不同的斑塊成分(圖1～3)：(1)最外圍紅圈表示外彈力膜面積，主要由膠原纖維和代表炎癥反應的巨噬細胞組成；(2)形似半月狀紅圈表示脂質池，主要由脂質聚集物組成；(3)中間偏小的紅圈表示管腔面積，主要是紅細胞及其他血液有形成分組成；(4)脂質池與管腔面積之間的區域表示斑塊纖維帽厚度。

圖1 痰濁證患者的IVUS表現

圖2 血瘀證患者的IVUS表現

圖3 痰瘀互結證患者的IVUS表現

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，若方差齊且正態分布者組間比較采用方差分析，否則采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者基線特征比較 3組患者的年齡、性別、體重指數、高血壓病、血脂異常、糖尿病、煙酒史、家族史等基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

2.2 3組患者IVUS測量指標比較 痰瘀互結證組患者的血管外彈力膜面積、脂質池面積、斑塊面積、斑塊負荷、重構指數均大于痰濁證組及血瘀證組患者(P<0.05)，而痰濁證組患者與血瘀證組患者上述指標差異均無統計學意義(P>0.05)。此外，痰濁證組和痰瘀互結證組的患者的斑塊纖維帽厚度均大于血瘀證組患者(P<0.05)，而痰濁證組與痰瘀互結證組的患者差異無統計學意義(P>0.05)。3組間其他指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者IVUS測量值結果比較

3 討 論

CHD是現代社會進入老年化以后發病率以及致殘、致死率最高的疾病[14]。據2014年世界衛生組織公布的數據，2013年有740萬人死于CHD，占所有死亡的三分之一[15]；而我國目前估計有2.9億心血管病患者，其中CHD患者達1 100萬人[16]。2018年第21屆全國介入心臟病學論壇公布了我國大陸地區CHD PCI的相關數據，2017年全年PCI例數為753 142例/年，相比2016年增加了8.6萬多例[17]。從2009年至今，CHD PCI例數呈線性增長的趨勢[18]。CAG是目前診斷CHD最直觀、經濟的主要手段，通常在CAG檢查結果基礎上根據患者病情決定是否行PCI治療。然而，因CAG僅能顯示有造影劑充填的管腔輪廓，且容易受投射角度及參考血管段的影響，其對冠狀動脈病變的分析的準確性欠佳。而對于管腔狹窄在50%～70%之間的臨界病變，CAG往往不能如實地反映病變血管的狹窄程度及血管斑塊性質特征。故臨床上常推薦進一步使用IVUS以準確判斷冠狀動脈內粥樣硬化斑塊成分性質。IVUS不僅能夠清晰顯示管壁結構、精確測量血管腔徑，還能夠辨認病變血管的脂質、纖維、鈣化和壞死等病變性質，從而發現CAG不能顯示的血管早期病變，使得臨床醫生能夠針對性地根據不同患者的冠狀動脈血管病變情況，決定采取冠脈支架植入治療還是藥物保守治療方案。研究表明，對IVUS評估為不穩定斑塊或最小管腔面積<4 mm2的臨界病變行PCI有一定臨床意義，然而僅僅以IVUS去評估臨界病變可能導致醫療資源的浪費以及加重病患家庭的經濟負擔[19-20]。

中國傳統醫學認為，CHD心屬于中醫的“胸痹”范疇，“胸痹”名稱首見于中醫經典《內經》[21]，心脈閉阻為其主要病機，血瘀、痰濁是冠狀動脈臨界病變的主要病理產物,也是關鍵致病因素[22]。《金匱要略-胸痹心痛短氣》曰:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。陰弦即為陰邪,包括血瘀、痰濁等邪氣。同時《繼志堂醫案痹氣門》云：“胸痛徹背，是名胸淳此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈間”。因此,本病與痰瘀密切相關，且近年來，隨著中醫胸痹研究的深入，“痰濁”和“血瘀”在CHD冠脈臨界病變中的作用愈來愈受到重視[23]。《靈樞·逆順》中提出了“未病先防,治其萌芽,既病防變”，《素問·陰陽應象大論篇》亦提及“故邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也”。即提倡早期治療疾病,在疾病萌芽階段及時采取措施防治疾病傳變。積極預防冠狀動脈臨界病變發展進入需要介入治療的階段，符合中醫“既病防變”的“治未病”思想。有研究表明，血瘀型冠狀動脈斑塊較痰濁證冠狀動脈斑塊易破裂，發生急性心血管事件的可能性較大，而痰濁證冠狀動脈斑塊更穩定[24]。本研究結果顯示，痰濁證組和痰瘀互結證組患者的斑塊纖維帽厚度均大于血瘀證組(P<0.05)，而痰濁證組與痰瘀互結證組患者的斑塊纖維帽厚度差異無統計學意義(P>0.05)，這在一定程度上反映了冠狀動脈臨界病變血瘀證受斑塊纖維帽厚度的影響，也意味著相較于痰濁證及痰瘀互結證患者，血瘀證患者的冠狀動脈斑塊更不穩定。此外，痰瘀互結證組患者的血管外彈力膜面積、脂質池面積、斑塊面積、斑塊負荷、重構指數均大于痰濁證組及血瘀證組患者(P<0.05)；而痰濁證組患者與血瘀證組患者在血管外彈力膜面積、脂質池面積、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數差異無統計學意義(P>0.05)。此結果一定程度上反映了冠狀動脈臨界病變痰瘀互結證的證型可能與血管外彈力膜面積、脂質池面積、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數相關，表明了冠狀動脈的外彈力膜面積、脂質池面積、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數是“痰”與“瘀”相互作用的結局，影響冠狀動脈正常的生理作用。

綜上所述，“結論”通過中醫辨證，可指導臨床醫生對不同證型CHD冠脈臨界病變患者制定不同的治療方案，其中對辨證為痰瘀互結證及血瘀證的CHD冠脈臨界病變患者更要早期進行預防及治療，延緩甚至逆轉臨界病變病程進展，降低冠狀動脈斑塊破裂引起急性心血管事件的風險。