持續收肌管阻滯配合局部浸潤麻醉對全膝關節置換術老年患者術后鎮痛效果及早期康復的影響

閆振弘 張應生

（河南省三門峽市黃河三門峽醫院麻醉科，河南 三門峽 472000）

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)對于治療膝關節畸形的晚期膝關節疾病、改善膝關節功能效果良好，但術后會因劇烈疼痛而影響患者的膝關節功能鍛煉，延長恢復時間。研究顯示，TKA術后若鎮痛效果較差，會延遲患者的出院時間，增加其罹發肺炎、肺栓塞及深靜脈血栓等并發癥的風險[1]。以往采用局部浸潤麻醉輔助完成TKA術式較多，雖可一定程度上緩解患者病癥，但緩解患者大腿腫脹、股四頭肌無力等效果不太理想，加之老年患者麻醉藥物耐受性較差，尋找既能保留患者肌力，又可降低不良反應風險的鎮痛方法具有積極意義[2]。為此，我院采用聯合持續收肌管阻滯輔助老年患者TKA手術。收肌管阻滯是一種可對膝關節周圍感覺神經疼痛感覺的傳遞進行廣泛阻滯的麻醉手段，鎮痛效果明顯，可有效減少股四頭肌無力現象，促使患者盡早進行功能鍛煉，加快大腿消腫，且整體療效較佳[3]。目前關于老年患者TKA應用持續收肌管阻滯配合局部浸潤的效果研究較少，我們對此進行了觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月—2021年1月黃河三門峽醫院收治的因重度骨性膝關節炎而行TKA治療的老年患者106例，均符合以下診斷標準及病例納入和排除標準。診斷標準：依據《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]關于重度骨性膝關節炎的標準。病例納入標準：①完成知情同意書的簽署流程；②行單側TKA；③神經功能正常；④臨床資料完整；⑤美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①對本次研究麻醉藥物過敏者；②中重度膝關節畸形者；③長期使用非甾體抗炎藥者；④合并神經傳導疾病者。脫落與剔除標準：①麻醉期間出現嚴重并發疾病或不良事件者；②主動撤除知情同意書者。患者依據分層隨機抽樣法分為試驗組（53例）和對照組（53例）。本研究由我院倫理委員會審核通過。

1.2 鎮痛方法 兩組手術均由相同外科醫生完成。對照組配合術中局部浸潤麻醉：在術中假體安放完畢、組織縫合前行局部浸潤麻醉，采用細針多點穿刺方式于患者膝關節周圍、腘窩及后方關節囊處進行局部注射，藥物應用含羅哌卡因（批準文號：H20050325；廣東華潤順峰藥業有限公司生產）200 mg的生理鹽水60 mL。試驗組在上述基礎上聯合持續收肌管阻滯：術前30 min于超聲引導下予以患者收肌管阻滯隱神經麻醉，藥物應用含羅哌卡因100 mg的生理鹽水30 mL，待注射完畢10 min后再行拔針處理；手術期間于患者膝關節周圍、腘窩及后方關節囊處進行假體安放操作，假體安放完畢后、在縫合組織之前實施有效細針多點局部注射，注射部位與對照組一致，藥物應用含羅哌卡因100 mg的生理鹽水，共計30 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估 兩組于術后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）時間點采用的步行、靜息時視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)評估患者步行、靜息狀態時的疼痛程度，量表為10分制，評分高提示其疼痛程度高。

1.3.2 大腿周徑、膝關節活動度、股四頭肌肌力測定 比較兩組T1～T4時間點的大腿周徑、膝關節活動度、股四頭肌肌力。大腿周徑采用軟尺測量；膝關節活動度采用量角器測量；股四頭肌肌力以徒手肌力法檢測，共分5級，肌力正常為5級，可抗弱阻力為4級，抗重力不抗阻力為3級，不能抗重力為2級，可收縮為1級，完全癱瘓則為0級。

1.3.3 白細胞介素-10(IL-10)和IL-6水平測定 分別于T1～T4時間點采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心分離血清，冰箱冷存待測，以酶聯免疫吸附法及相應試劑盒（由上海生工生物工程股份有限公司提供）檢測IL-10和IL-6水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理與分析。計數資料采用例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用x±s表示，采用t檢驗；重復測量資料采用F檢驗，組間兩兩比較采用q檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 實驗組患者年齡63～81歲，對照組年齡65～79歲。兩組性別、年齡及體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（n=53）

2.2 兩組步行、靜息狀態下VAS評分的比較 固定區組因素，患者的步行、靜息狀態下VAS評分均隨著麻醉術后時間延長而降低（F時間=6.913和10.526，P=0.001和0.000），且T2～4各時間點的VAS評分均低于T1時（P均＜0.05）。固定時間因素比較，試驗組步行及靜息時VAS評分均明顯低于對照組（F組間=5.692和7.332，P=0.005和0.000）；兩組間的同一時間VAS評分比較，試驗組VAS評分均低于對照組。表明試驗組麻醉方式較對照組可明顯減輕術后疼痛（F交互=6.248和9.471，P=0.002和0.000）。見表2。

2.3 兩組下肢恢復狀況的比較 固定區組因素，患者大腿周徑隨著麻醉術后時間延長而減小，股四頭肌肌力及膝關節活動度隨著時間延長而增高（P＜0.05），且兩組T2～4各時間點大腿周徑均小于T1時，膝關節活動度及肌力則均高于T1時（P＜0.05）。固定時間因素比較兩組間身體恢復狀況，各觀察時間點試驗組大腿周徑明顯小于對照組（P＜0.05），膝關節活動度及股四頭肌肌力則明顯高于對照組（P＜0.05）。表明試驗組麻醉方式更有利于術后患者身體恢復。見表2。

表2 兩組術后不同時間步行和靜息狀態下VAS評分及下肢恢復情況的比較（，n=53）

表2 兩組術后不同時間步行和靜息狀態下VAS評分及下肢恢復情況的比較（，n=53）

注：與試驗組同時間點比較：*P＜0.05；與本組T1時間點比較：#P＜0.05。

組別 時間 VAS評分 下肢恢復情況步行時 靜息時 大腿周徑(cm) 膝關節活動度(°) 股四頭肌肌力(級)試驗組 T1 4.37±0.56 2.52±0.16 45.27±3.58 83.17±14.56 3.86±0.44 T2 3.81±0.45# 2.13±0.12# 44.06±3.09# 85.46±15.74# 4.17±0.48#T3 3.24±0.37# 1.75±0.09# 42.75±2.61# 88.72±16.08# 4.39±0.54#T4 2.73±0.31# 1.21±0.05# 41.02±2.28# 91.26±16.73# 4.63±0.61#對照組 T1 6.37±0.72* 4.17±0.43* 48.62±4.23* 73.06±10.25* 2.57±0.23*T2 5.56±0.61*# 3.73±0.31*# 46.25±3.72*# 75.71±10.86*# 2.82±0.32*#T3 4.61±0.45*# 2.92±0.27*# 43.92±3.46*# 78.94±12.72*# 3.24±0.36*#T4 3.76±0.32*# 2.05±0.20*# 42.56±2.65*# 80.17±12.85*# 3.61±0.41*#F組間，P值 5.692,0.005 7.332,0.000 4.174,0.024 8.811,0.000 4.574,0.019 F時間，P值 6.913,0.001 10.526,0.000 6.325,0.002 12.582,0.000 6.813,0.001 F交互，P值 6.248,0.002 9.471,0.000 5.271,0.006 10.387,0.000 4.927,0.010

2.4 兩組炎癥狀況的比較 固定時間因素比較兩組間各相同時間點的炎性因子水平，試驗組IL-10水平顯著高于對照組，而IL-6水平顯著低于對照組（P＜0.05）；固定區組因素，患者IL-6及IL-10水平均隨著術后時間延長而增高（P＜0.05），且T2～T4各時間點的炎性因子水平均高于T1時（P均＜0.05）。表明觀察組麻醉方式可減輕機體術后炎癥狀態（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥狀況的比較（，n=53，pg/mL）

表3 兩組炎癥狀況的比較（，n=53，pg/mL）

注：與試驗組同時間點比較：*P＜0.05；與本組T1時間點比較：#P＜0.05。

組別 時間 IL-10 IL-6試驗組 T1 30.57±2.93 52.17±8.57 T2 35.71±3.82# 56.78±9.15#T3 43.85±5.17# 60.24±9.68#T4 48.71±5.82# 63.52±10.22#對照組 T1 27.18±2.47* 55.78±8.82*T2 30.32±2.81*# 61.34±9.25*#T3 34.51±3.75*# 64.73±9.57*#T4 38.61±4.54*# 68.37±10.46*#F組間，P值 6.821,0.001 7.371,0.000 F時間，P值 9.582,0.000 10.113,0.000 F交互，P值 7.271,0.000 8.637,0.000

3 討 論

TKA常用于治療膝關節晚期病變[5]，但其術后容易出現重度疼痛。Calvo等[6]研究發現，術后疼痛所致的應激反應會影響患者的免疫功能，雖然適度的應激反應能夠保持患者的內環境平衡，但過度則會降低機體抵抗力，影響預后。也有研究表明，TKA術后2 d即會產生新生膠原組織沉積問題，為避免發生關節粘連，臨床需指導患者進行早期功能鍛煉，但若無法減輕其疼痛程度，則可能影響其鍛煉效果，甚至導致其傷口裂開[7]。另外，老年TKA患者常會因術后疼痛而延長臥床時間，造成血液高凝，從而增加心腦血管疾病、深靜脈血栓等的發生風險?；诖?，需要尋找可有效減輕老年TKA患者術后疼痛的鎮痛方法，避免上述情況發生。

關節周圍局部浸潤是一種常用于TKA的麻醉手段，可借助直視下選擇性注射藥物的方式減輕手術切口造成的疼痛刺激，具有用藥準確、操作簡單等特點，但由于TKA術式影響組織范圍廣、創傷大，故而單一鎮痛模式的療效欠佳。聯合持續收肌管阻滯的麻醉方法在TKA術中被證明具有較佳的鎮痛效果。本研究結果顯示，聯合麻醉后T1～T4時間點的步行、靜息時VAS評分均低于單純局部浸潤麻醉，原因可能是，膝關節的神經支配主要來自閉孔神經、腓總神經、脛神經、股神經股內側肌支及隱神經[8]，局部浸潤麻醉能夠對前三者進行阻滯，而收肌管阻滯則可對后兩者進行阻滯。

收肌管是由大收肌、長收肌、縫匠肌、股內側肌圍成的管狀間隙，長度約13～15 cm，在此間隙中進行麻醉能夠提高TKA患者的阻滯成功率，具有較好的鎮痛效果，同時還可促進患者的大腿周徑、股四頭肌肌力、膝關節活動度的恢復。本研究結果中，聯合麻醉患者T1～T4時間點的大腿周徑短于對照組；其膝關節活動度、股四頭肌肌力則高于對照組（P＜0.05）。其原因與收肌管阻滯時主要以阻斷感覺信號的傳入為重點有關[9]，加之藥物劑量減半，不會影響運動信號的傳出，能夠避免患者因股四頭肌肌力不足而減少下床鍛煉時間，改善大腿腫脹程度和膝關節活動度。

IL-6是一種可被疼痛、創傷等激活的炎性反應調控因子，能夠介導中樞與外周神經元敏化，引起痛覺過敏[10]，并造成術后疼痛加重；IL-10則是一種具有多種生物學活性的抗炎癥細胞因子，可借助抑制核因子-κB活性的方式對促炎因子IL-6的釋放進行抑制[11]，進而產生一定的抗炎效果。本研究中，聯合麻醉患者T1～T4時間點的IL-10水平顯著高于對照組，IL-6水平均顯著低于對照組，提示老年TKA患者手術中持續收肌管阻滯聯合局部浸潤麻醉能夠降低術后促炎癥因子的釋放，緩解應激性炎性反應。王春光等[12]也證實，采用多模式鎮痛能夠降低患者的炎癥反應。但是，雖然現階段關于聯合收肌管阻滯進行手術而產生并發癥的報道不多，但仍有資料顯示實際麻醉期間有患者發生穿刺處血腫[13]，臨床應提高警惕，穿刺置管時需盡可能避免患者的隱靜脈受損。

綜上，老年TKA患者以持續收肌管阻滯配合局部浸潤鎮痛，能夠緩解患者的術后疼痛，改善患者的股四頭肌肌力與膝關節活動度，減輕炎癥反應，值得推廣。不過本次研究仍存在隨訪時間短、納入病例少等問題，還應進一步研究。