蜂蜜治療糖尿病足潰瘍的研究進展

陳芷菁 肖麗玲 向科蓉 張 洋

（1.暨南大學附屬第一醫院整形外科，廣東 廣州 510000；2.前海人壽廣州總醫院整形美容科，廣東 廣州 510000）

糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病常見并發癥，周圍神經病變、周圍動脈疾病和創傷是導致糖尿病足潰瘍的主要因素，往往因創面愈合不良成為慢性創面，進而導致截肢[1]。我國DFU發病率為4.1%，是糖尿病患者最常見的住院原因[2]，患者生活質量下降、病死率增加、下肢截肢等風險增大，也為社會帶來了沉重經濟負擔。相比于急性創傷，DFU病情較為復雜且創面較難愈合。為了促進DFU創面愈合，清創、控制血糖、預防感染等措施被廣泛應用，但是，近些年由于抗生素的過度使用，多重耐藥細菌不斷增加，使得DFU的治療也更為棘手。蜂蜜是一種黏稠性的過飽和糖溶液，自古以來就被用于治療各種創面。蜂蜜具有廣譜殺菌特性，有助于傷口抗感染，還可促進上皮細胞增殖，并減輕傷口周圍組織的水腫。本文對蜂蜜的抗菌、抗炎、促進創面愈合的機制及用蜂蜜局部治療DFU的最新研究進展綜述如下。

1 糖尿病足潰瘍愈合不良的發病機制

DFU的發病風險隨著糖尿病患病時間的延長而增加。糖尿病患者由于下肢血液循環不良，下肢皮膚一旦遭受反復創傷和潰瘍，往往無法正常愈合。傷口愈合過程還會因細菌感染和長期炎癥而進一步復雜化，可能涉及到細菌定植、細菌生物膜和復發性組織創傷。除了明顯的臨床危險因素外，復雜的細胞功能異常和細胞因子變化，如細胞外基質（extracellular matrix，ECM）形成不良、基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）水平升高、其他促炎細胞因子水平變化以及氧化應激反應等，都是DFU延遲愈合的原因。

1.1 細胞功能異常 DFU愈合不良的確切機制仍無法確定。但可以肯定的是，DFU創面多種細胞的功能受到了損害。與正常人相比，糖尿病患者體內的T淋巴細胞凋亡增加，促炎細胞因子釋放增加，趨化、黏附、吞噬和細胞內殺傷等細胞功能發生了變化，成纖維細胞增殖受到抑制，表皮細胞遷移減少，角質形成細胞基底層受損；細胞數量和功能的異常阻礙了傷口的愈合[3]。另外，高糖傷口環境含有更多的 M1 型巨噬細胞浸潤，會產生過量的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，TNF-α將上調角質形成細胞中金屬蛋白酶組織抑制物1（tissue inhibitor metalloproteinases-1，TIMP1） 的表達并導致角質形成細胞遷移能力受損，從而延緩了糖尿病創面的愈合[4]。

1.2 MMPs高表達及ECM形成不良 MMPs是一種鋅依賴的內肽酶，受激素、生長因子和細胞因子的調節，可影響細胞遷移、增殖和凋亡，并在組織重塑過程中參與降解ECM[5]。DFU主要伴有膠原酶（MMP-1和MMP-8）和明膠酶（MMP-2和MMP-9）的高水平表達，以及TIMP的低水平表達[6]。MMPs活性與TIMP抑制作用平衡失衡，進而導致ECM降解增加，ECM成分不足是造成糖尿病患者傷口愈合延遲的重要原因之一[7]。

1.3 高氧化應激狀態 氧化應激是指體內氧化與抗氧化作用的失衡狀態。高血糖促進機體的氧化與抗氧化狀態失衡，發生氧化應激，導致中性粒細胞炎性浸潤，蛋白酶分泌增加，產生大量氧化中間產物，引起胰島素抵抗、動脈粥樣硬化等病變[8]。糖尿病患者體內，葡萄糖氧化、蛋白質的非酶糖基化以及糖化蛋白的氧化降解，會形成不成比例的自由基，如超氧陰離子、羥基自由基高表達。過高的自由基水平可直接氧化損傷血管內皮和神經細胞,也可激活多元醇通路、誘導晚期糖基化終末產物(advanced glycation end products，AGEs)表達并積累而使組織細胞受損[9]，AGEs的積累又可導致促炎細胞因子生成和釋放，不利于創面愈合[10]。

1.4 促炎細胞因子高表達 TNF-α和IL-1等促炎細胞因子可以趨化性地將炎性細胞吸引到損傷區域，這些炎性細胞的上調在刺激MMPs水平升高的同時，還會造成膠原蛋白減少，膠原蛋白減少與DFU中衰老細胞的存在之間存在很強的相關性[5]。如果將糖尿病創面中的炎性細胞中和，則可促進血管的生成，有助于傷口愈合[11]。

2 蜂蜜促進創面修復的機制

2.1 蜂蜜具有抗菌作用 蜂蜜的抗菌作用主要是基于它的物理性質和它所含的活性成分。首先，蜂蜜可以從環境中吸收水分并使細菌脫水。其次，蜂蜜的pH值在3.2～4.5之間，酸性環境可以抑制大多數微生物的生長，如大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌[12]。另外，蜂蜜的廣譜抗菌作用主要是通過過氧化氫調節和非過氧化氫調節兩種方式實現的。蜂蜜中的葡萄糖在葡萄糖氧化酶的作用下產生濃度約為1 mmol/L的過氧化氫，低濃度的過氧化氫能殺死細菌，而對細胞的損傷較小[13]。但是也有學者提出，蜂蜜中的過氧化氫水平與葡萄糖氧化酶沒有相關性，而是主要受多酚物質的影響[14]。蜂蜜的非過氧化氫調節主要是通過甲基乙二醛(MGO)來發揮抗菌作用，且 MGO含量與抗菌活性密切相關，MGO含量越高，則抗菌效果越好[13]。

蜂蜜對不同細菌的作用機制不盡相同。當蜂蜜作用于金黃色葡萄球菌[15]和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[16]時，細菌的細胞分裂被中斷。當蜂蜜作用于銅綠假單胞菌時，一方面會使細菌發生廣泛的細胞裂解[17]，另一方面通過減少鐵載體的產生阻礙細菌的生長[18]。蜂蜜還能通過有效細菌黏附而抑制生物膜的形成，甚至清除或破壞已建立的生物膜[12]。此外，蜂蜜對大腸桿菌、艱難梭菌、枯草芽孢桿菌和真菌等也具有一定的抑菌效果[19-21]。蜂蜜與抗生素還有協同抗菌作用，將蜂蜜與抗生素同時使用，可明顯提高體外抗菌效果[22]。因此，蜂蜜的抗菌作用并不是單一的機制，而是多種機制組合形成的抑菌和殺菌模式。

2.2 蜂蜜具有抗炎作用 已經被證明蜂蜜可以減輕急性和慢性炎癥，但其抗炎作用的機制還不完全清楚。蜂蜜中發現的抗氧化劑被認為是抗炎活性的重要決定因素。天然蜂蜜含有類黃酮、酚酸和各種酶類物質，所有活性成分協同發揮抗炎和抗氧化作用[23]。蜂蜜中含有20多種黃酮類化合物[24]，主要包括槲皮苷、木犀草素、短葉松素、山奈酚、櫻花亭、柚皮素、白楊素和生松素等。但是，不同植物來源的蜂蜜含有的成分不同，其抗炎和抗氧化的作用也相差甚大[25]。因此，不同植物來源蜂蜜的研究數據并不能完全互相借鑒，每種蜂蜜的特點需要單獨進行測定與研究。

目前，研究最多的蜂蜜是來自新西蘭的麥盧卡蜂蜜(Manuka honey)。麥盧卡蜂蜜不僅可同時刺激促炎細胞因子TNF-α和 IL-1β以及抗炎細胞因子IL-10等的產生[6,26]，還具有較強的抗氧化能力：蜂蜜中的酚類成分能夠抑制活性氧的產生，并清除超氧陰離子[27]，有助于消除慢性炎癥。Tomblin等[28]研究發現，麥盧卡蜂蜜通過Toll樣受體1（TLR1）/TLR2信號通路表達的這種抗炎活性與酚類含量直接相關，高水平的酚類含量會促進麥盧卡蜂蜜的抗炎作用。

3 蜂蜜治療DFU的研究現狀

體外實驗已證實蜂蜜具有促進DFU愈合的作用。但是，臨床高質量的研究證據有限。我們回顧了2015年以后發表的關于蜂蜜或相關產品治療DFU的臨床研究，發現了1項單病例研究[29]、4項病例系列研究[30-33]和9項隨機對照試驗[34-42]，其中包括了1項國內學者的研究[39]。在這些研究中，所有實驗組使用的干預條件均為單純的蜂蜜產品，避免了蜂蜜與其他藥物或產品聯合使用而產生的協同或疊加效應，使得蜂蜜或相關產品在DFU治療效果上的分析更加準確。

在1項單病例研究與4項病例系列研究中，研究結果均表明蜂蜜可促進DFU的愈合；在9項隨機對照試驗的研究中，只有Siavash等[34]的雙盲隨機對照試驗為陰性，該試驗中使用了5%濃度的蜂王漿，未發現對DFU有明顯的治療效果，并指出結果可能與蜂蜜產品的濃度有關。其他8項研究均表明蜂蜜對DFU的治療有效，可以明顯縮短潰瘍愈合時間、減輕疼痛感并降低感染程度等。略為遺憾的是，在9項隨機對照試驗中，只有Imran等[41]和Siavash等[34]是嚴格按照雙盲隨機對照試驗來設計的，其中Imran等[41]明確指出在試驗進行的過程中，因為蜂蜜具有獨特的顏色與氣味而導致“雙盲”失敗。所以，在未來的研究中，大樣本、設計嚴謹的雙盲隨機對照試驗是必要的。

在上述研究中，有以下幾個方面值得關注：①對納入研究的DFU患者的選擇。Agarwal等[42]、Imran等[41]、Karimi等[37]和Afkhamizadeh等[38]均選擇了WagnerⅡ級或I級的患者，Saeed等[36]選擇了WagnerⅡ、Ⅲ和Ⅳ級的患者，其他試驗均未明確患者的Wagner分級。目前大部分研究集中在病情較輕的WagnerⅡ級及以下的患者，對病情嚴重的WagnerⅢ級和Ⅳ級患者的研究比較有限。因此，細化蜂蜜對不同Wagner分級創面的研究很有必要，這對蜂蜜在治療DFU的使用時機上具有指導作用。②對蜂蜜種類的選擇。不同植物來源的蜂蜜所含成分不同，抗炎和抗氧化作用也不相同，因此對DFU 的治療效果也不能一概而論。但是在9項隨機對照試驗中，只有Saeed等[36]的研究中明確指出使用了麥盧卡蜂蜜。所以，對蜂蜜種類的選擇也是此類研究的重要因素之一。③對蜂蜜的消毒處理。雖然蜂蜜自身的特殊環境能夠抑制細菌生長繁殖，但蜂蜜中依然含有蠟樣芽孢桿菌和枯草芽孢桿菌[43]，所以臨床使用時有必要對其消毒處理。在我們檢索到的蜂蜜治療DFU的研究中，只有袁麗等[39]和Imran等[41]在研究中使用了紫外線和伽馬射線對蜂蜜進行了照射消毒，以減少蜂蜜本身存在的微生物對試驗結果的影響，使得試驗結果更為嚴謹可信。

4 小 結

綜上所述，蜂蜜具有明顯的抗菌、抗炎和促進DFU創面愈合的作用。雖然相關機制并不完全清楚，但局部使用蜂蜜對DFU已展現出了極大的治療潛力與研究價值。目前關于蜂蜜治療DFU的臨床研究數量有限。另外，與國外研究較成熟的麥盧卡蜂蜜相比，我國對本土蜂蜜在創面治療的各項研究上仍需要完善，而且有必要進行設計嚴謹的大規模臨床研究，以確定蜂蜜的臨床療效。