撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術對手術效果的影響

李宗林 常曉華 錢慧宇

（鄭州大學第一附屬醫院1.手術室；2.麻醉科，河南 鄭州 450000）

甲狀腺手術術中易造成甲狀旁腺、喉返神經及喉上神經等的損傷[1]。臨床在腔鏡甲狀腺手術中常采用混合空間法完成建腔及手術治療，即在腔鏡下在手術部位建立腔隙，在前庭口腔腔鏡觀察下進行手術，但此方案并不能有效觀察術野周圍組織情況，因此手術過程中對降低甲狀旁腺及喉上神經等損傷的效果并不明顯[2]。撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術主要是采用拉鉤對手術部位進行牽拉，暴露甲狀腺術野以便于觀察[3]，其是否能進一步降低對甲狀旁腺、喉返及喉上神經等的損傷還需要觀察。為此，我們觀察了采用此方法對患者圍術期指標、應激水平的影響，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例納入和排除標準 病例納入標準：①心、肝、腎功能正常；②經穿刺活檢、CT、甲狀腺彩超等檢查明確為甲狀腺病變者；③結節直徑≤4 cm。排除標準：①口部畸形；②惡性腫瘤轉移者；③曾做過頸部手術者；④合并高血壓、糖尿病等內分泌疾病。

1.2 病例 將2017年10月—2020年10月100例在鄭州大學第一附屬醫院接受經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組中男17例，女33例；年齡25～52歲，平均（37.41±10.08）歲；切除部位：甲狀腺葉單側31例，全甲狀腺19例。觀察組中男23例，女27例；年齡25～52歲，平均（37.80±9.77）歲；切除部位：甲狀腺葉單側36例，全甲狀腺14例。兩組患者上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者、家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號20171030）。

1.3 方法 兩組均由同一醫生操作。

1.3.1 對照組 采用混合空間法完成建腔及手術治療,方法如下：患者取人字體位，予以全身麻醉，在患者兩乳頭連線與胸骨中線相交處橫向切開2 cm，同時經皮下置入穿刺鞘1.0 cm，采用氣腹機沖入CO2（壓力為6 mmH2O），將拉鉤前端置入手術腔隙內，保證其呈閉合狀態，建立手術腔隙，并在建立腔隙后調節按鈕以撐開兩翼，確保手術空間增加，于腔隙內對甲狀腺腺葉進行切除，標本送檢，確認術野無異常出血后置入引流管以完成口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術，術畢，反復使用生理鹽水進行口腔沖洗，留置引流管，術后觀察24 h。

1.3.2 觀察組 采用撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣腔鏡下甲狀腺手術治療。手術方法：患者取人字體位，予以全身麻醉，于患者口腔前庭與牙齦約6 mm處（下唇前方）作橫行切口，切口約4.5 cm，組織向下游離至下頜骨骨膜面進行轉折，并將組織分離至舌骨下，置入撐開式懸吊拉鉤，張開兩翼（視情況而定張開范圍），置入10 mm/5 mm觀察鏡，采用電凝刀、超聲刀、分離鉗行皮瓣分離以建腔，同時調節拉鉤高度，以保證空間呈現最佳狀態，并將其固定于懸掛架；將甲狀腺峽部斷離，以超聲刀于甲狀腺上、中、下級進行電凝止血，同時切除喉前淋巴結，以保證氣管能完全暴露，將甲狀腺腺體向外側游離，帶針2號線經皮置入，縫合患側肌肉，同時將其牽拉懸掛于支架上，確保甲狀腺腺葉完全暴露，切除甲狀腺腺葉。送檢標本，經下頜部正中處戳空引入3 mm引流管，經縫合間隙將其置入甲狀腺床，同時觀察手術部位，確保無出血后，縫合前庭切口。術畢，生理鹽水反復沖洗口腔，留置引流管。術后觀察24 h。

1.4 觀察指標和評價標準 ①圍手術期指標：記錄術中出血量、引流管留置時間、手術時間、術后引流量。②應激指標：術前和手術開始后60 min，抽取患者左側橈動脈血，采用全自動血液分析儀（邁瑞公司型號BC6000）檢測動脈血pH值及動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)。③并發癥：觀察并記錄患者術后24 h出現的氣管、甲狀旁腺、喉上神經損傷及CO2潴留等相關并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計數資料以例數和百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以x±s表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術指標比較 觀察組術中出血量、術后引流量均低于對照組，引流管留置時間、手術時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術指標比較（，n=50）

表1 兩組患者圍手術指標比較（，n=50）

組別 術中出血量（mL） 引流管留置時間（h） 手術時間（min） 術后引流量（mL）觀察組 66.82±8.91 36.89±6.92 128.70±8.81 170.11±17.92對照組 72.58±12.75 40.71±7.42 134.79±12.63 180.48±18.90 t值 2.618 2.662 2.796 2.815 P值 0.010 0.009 0.006 0.006

2.2 兩組患者應激指標比較 術前兩組患者間動脈血pH值和PaCO2差異無統計學意義（P＞0.05）。手術開始后60 min，兩組動脈血pH值均較術前明顯升高（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.001）。手術開始后60 min，對照組PaCO2水平較術前明顯升高（P＜0.05），而觀察組術后沒有明顯改變，觀察組手術開始后60 min PaCO2低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者應激指標比較（，n=50）

表2 兩組患者應激指標比較（，n=50）

注：與本組術前比較：*P＜0.05。

組別 動脈血pH 值 PaCO2(mmHg)術前 手術開始后60 min 術前 手術開始后60 min觀察組 7.40±0.05 7.44±0.03* 36.33±1.95 36.47±1.96對照組 7.41±0.04 7.49±0.07* 35.79±1.15 37.99±3.28*t值 1.104 4.642 1.687 2.813 P值 0.272 <0.001 0.096 0.006

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率（6.00%）低于對照組（20.00%，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討 論

氣管、甲狀旁腺及喉上神經均鄰近甲狀腺，甲狀腺手術過程中極易造成上述組織的損傷。如何避免術中損傷甲狀腺周圍組織是臨床醫生極為關注的問題。經口內鏡甲狀腺切除最常用的手術方案,其中用混合空間法完成建腔及前庭腔鏡手術，主要通過建立病灶腔隙，達到足夠的空間進行口腔前庭腔鏡甲狀腺手術。此方案為腔鏡封閉手術，并未實施術野撐開，不能有效觀察術野，因此易在術中損傷甲狀腺周圍組織，對改善手術相關應激反應的效果不佳[4]。撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔鏡下甲狀腺手術主要是在口腔前庭中下位置作一切口，對組織進行分離，以可調式拉鉤將術野進行游離，調整拉鉤位置并固定于懸吊架上，以完全暴露甲狀腺腺葉，并將甲狀腺峽部斷離后以使氣管顯現，更加有利于手術操作，減少對周圍組織的損傷，降低并發癥發生率；因手術過程中可及時對手術部位進行電凝止血，因此能有效減少術中出血量及術后引流量，縮短引流管留置時間。本研究顯示，觀察組術中出血量、術后引流量均低于對照組，引流管留置時間、手術時間均短于對照組（P＜0.05），并發癥發生率（6.00%）也低于對照組（20.00%，P＜0.05），說明撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術可顯著改善患者手術相關指標，降低并發癥的發生率。其原因是，撐開式懸吊拉鉤通過游離調節器將組織分離，將手術部位完全暴露，更有利于操作，縮短手術時間。

因常規腔鏡手術需行CO2充氣聯合混合空間法建腔以維持手術空間，而CO2具有彌散性強等特點，手術過程中常會因手術時間延長而出現CO2吸收增加，在手術部位積聚過多；CO2積聚常會加重手術部位疼痛感[5-6]。撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔鏡下甲狀腺手術主要通過拉鉤將組織分離，暴露術野，同時配合懸吊技術使手術區域達到高窄空間效果，更利于手術器械操作，且在進行皮瓣分離過程中，可利用彈簧效果自動拉伸皮瓣，大大縮短了手術時間，降低了CO2在組織內的彌散，減輕了手術過程中產生的一系列應激反應，改善了pH水平。本研究結果顯示，術前兩組動脈血pH值和PaCO2水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后60 min，觀察組pH值及PaCO2水平均低于對照組（P＜0.05）。說明撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術可顯著改善患者手術應激水平。

綜上所述，撐開式懸吊拉鉤協助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術可顯著改善患者手術相關指標及應激水平，同時降低并發癥的發生率。但術中應激反應常會增加術后感染的發生，本研究不足之處在于未對感染率進行觀察，且樣本量較少，后期將對上述結果進行彌補以進一步探討研究。