改良帶蒂胸臍皮瓣修復手腕部骨和（或）肌腱外露創面效果觀察

劉江濤 歐陽容蘭 王一勇 黃書潤

（解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院燒傷整形科，福建 泉州 362000）

手腕部皮下軟組織菲薄，創傷后易出現骨質和（或）肌腱外露，采用皮瓣修復是較理想的修復方式[1]。自2019年1月—2021年3月我們對解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院燒傷整形科收治的28例患者應用改良帶蒂胸臍皮瓣修復手腕部骨和（或）肌腱外露創面，效果良好，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:①手腕部燒傷或創傷，伴骨質和（或）肌腱外露；②無法通過拉攏縫合或單純自體皮片移植修復。排除標準：①合并嚴重系統性疾病，無法耐受手術；②存在肝、腎、心、肺等重要臟器疾病；③毀損嚴重，需行截肢。

1.2 病例 選擇2019年1月—2021年3月解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院燒傷整形科收治的符合病例納入和排除標準的28例患者，其中男17例，女11例；年齡29～65歲，平均(47.4±5.2)歲；致傷原因：15例為高壓電燒傷，8例為手腕部熱壓傷，5例為重型機床致手腕部毀損傷；皮膚軟組織缺損面積6.0 cm×8.0 cm～11.0 cm×18.0 cm，平均8.2 cm×13.8 cm，骨和（或）肌腱外露面積約2.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×10.0 cm，平均4.5 cm×7.4 cm，患者于傷后2 h～5 d入院，手術時間為入院后2～72 h。該研究已獲得解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院倫理委員會批準（批號：910YYLL2021-005），所有患者對該項研究均知情且已簽署知情同意書。

1.3 治療方法 毀損傷患者入院后即行急診清創術，電燒傷及熱壓傷創面界限不清的患者入院后完善術前準備，48～72 h內行清創術。所有患者一期均行改良帶蒂胸臍皮瓣修復術。方法：根據創面形狀，選擇合適的皮瓣切取區域，帶蒂胸臍皮瓣蒂部中點位于臍旁2～3 cm腹壁下動脈臍旁穿支。腹壁下動脈的臍旁穿支為胸臍皮瓣的主要血供，皮瓣中軸線為臍旁穿支與同側肩胛下角的連線，根據創面大小在皮瓣中軸線兩側切取皮瓣，皮瓣最大可切取12 cm×46 cm[2]，皮瓣蒂部可保留皮膚約4～5 cm以利于蒂部制成管狀，適當修剪去除皮瓣下多余脂肪組織，同時盡量不損傷深筋膜組織，皮瓣修薄后轉移覆蓋清創后創面。

切取帶蒂胸臍皮瓣時，采用以下幾種方式對皮瓣進行改良：①由于皮瓣蒂部保留了腹壁下動脈穿支動脈，在一定張力范圍內可足以保證皮瓣血運供應，因此，在根據創面形狀設計皮瓣并切取皮瓣時，不需要依照傳統觀點超出創緣1～2 cm切取皮瓣，因此皮瓣轉移后可完全鋪平、展開，避免了皮瓣外觀臃腫，且減少了供瓣區的組織供應量。②利用透光試驗，明確蒂部穿支血管位置，在皮瓣蒂部穿支血管旁留制兩條4號絲線，絲線貫穿皮瓣全層，分別向皮瓣蒂部兩側環繞，不拉緊、打結，待術后5～7 d利用蒂部留置絲線間斷打結，阻斷皮瓣蒂部穿支血管供血及蒂部皮瓣軟組織血管網，使皮瓣處于相對缺氧狀態，促進皮瓣內毛細血管再生[3]，還可使皮瓣與創面基底血供更快地建立，為提前斷蒂及并指分指作準備，這將明顯有利于縮短病程，減輕患者手部固定于胸壁的痛苦，而且避免長時間制動引起的關節僵硬等并發癥。③選擇供瓣區修復方式時，供瓣區寬度小于10 cm可采用章氏縫合法，直接拉攏縫合供瓣區；若供瓣區縫合張力過大時，可在保證皮瓣面積充足條件下采用楔形入刀法切取皮瓣，即皮膚面略小于基底組織面，必要時亦可采用鄰位皮瓣或接力皮瓣修復供瓣區，以利于外觀恢復，殘余小面積無法縫合的供瓣區可行自體皮片移植覆蓋。經絲線阻斷蒂部血供訓練10～14 d可完全阻斷血供，觀察0.5 h以上，如皮瓣顏色無明顯變化即可二期行皮瓣斷蒂術。有3例合并手指并指的患者斷蒂術后5～7 d行并指分指術。

1.4 觀察指標 觀察皮瓣成活情況、創面愈合時間、手術次數；隨訪6～12個月，觀察后期皮瓣外觀和修復區功能。

2 結 果

28例患者帶蒂胸臍皮瓣斷蒂后均成活。2例皮瓣遠端面積約1.0 cm×2.0 cm的部分顏色呈青紫色，回流欠佳，有水皰形成；保留皰皮換藥后基底表皮再生，皮瓣愈合良好。25例患者經兩次手術治愈創面，3例患者經3次手術治愈創面，創面愈合時間為19～26 d，平均22.4 d；住院時間21～29 d，平均23.6 d。隨訪6～12個月，皮瓣質地柔軟，瘢痕輕，外觀功能恢復較好，僅3例肥胖女性患者出院6個月后入院行皮瓣修薄術。

典型病例：患者，男，55歲，左上肢電燒傷后4 h余入院。入院后診斷：左上肢電燒傷，燒傷面積 3% TBSA，燒傷深度為Ⅲ度。患者左上肢損毀傷嚴重（圖1，見封二），入院后完善術前準備，一期行左上肢創面清創術及改良胸臍皮瓣移植術，術中見左手腕部掌側大部分肌腱肌肉組織已壞死，尺動脈已栓塞，橈動脈尚存（圖2，見封二），清創后行改良帶蒂胸臍皮瓣封閉創面（圖3，見封二），皮瓣蒂部留置絲線（圖4，見封二），術后5 d逐步行絲線間斷結扎阻斷蒂部血運（圖5，見封二），促進胸臍皮瓣與基底血運重建，術后14 d行胸臍皮瓣斷蒂術，斷蒂后皮瓣成活良好（圖6，見封二）。隨診半年，左腕部外觀恢復良好，但因神經肌腱損傷嚴重，左手功能恢復欠佳（圖7，見封二），保留了部分功能，供瓣區面積過大，行自體移植術后半年外觀恢復尚可（圖8，見封二）。

3 討 論

高壓電燒傷、熱壓傷及毀損傷等損傷造成的手腕部損傷，往往形成伴有骨和（或）肌腱外露創面，可采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、肌皮瓣等多種方式修復，各有優缺點[4-5]，亦有許多學者嘗試人工真皮及自體刃厚皮片聯合修復骨和（或）肌腱外露創面，收到較好效果[6-8]。但我們通過綜合比較改良帶蒂胸臍皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、人工真皮聯合刃厚皮片修復骨和（或）肌腱外露創面的效果發現，改良帶蒂胸臍皮瓣具有治療時間短、外觀功能恢復更佳、供區瘢痕更輕等優點。

人工真皮移植創面后，通過成纖維細胞和創面的其他細胞長入人工合成的真皮基質，合成的真皮基質逐漸降解，并促進肉芽組織的生長，二期行自體皮片移植修復，降低了手術難度和風險[9]，但后期瘢痕嚴重，對手腕部的功能恢復產生較大的影響。而利用改良的帶蒂胸臍皮瓣修復手腕部骨和（或）肌腱外露創面，有以下幾個優點：①胸臍皮瓣供瓣面積大，且利用腹壁下動脈臍旁穿支為供血系統，動脈壓力充足，可充分保證皮瓣血運的供給；基于血供充足的原因，可將皮瓣設計成與創面形狀基本吻合的形狀，不必設計為條形皮瓣，也不需要皮瓣面積大于創面面積，大大提高了皮瓣利用率，避免了皮瓣面積偏大形成的臃腫。皮瓣切取面積相對減少還有利于供瓣區的縫合，因而更有利于供瓣區外觀的恢復。②創面早期清創后即予血運豐富的皮瓣覆蓋，可減少感染概率，避免感染后肌腱溶痂或形成骨髓炎；術后5～7 d采用絲線間斷結扎蒂部穿支血管，可促進皮瓣與基底血運的建立[10]，首次結扎時間可從5 min開始，結扎過程中需要密切觀察皮瓣血運情況，若皮瓣顏色出現明顯變化立即停止，逐步反復間斷結扎，直至蒂部完全阻斷后0.5 h皮瓣血運仍無明顯變化，則可行胸臍皮瓣斷蒂，帶蒂時間約10～14 d，較常規帶蒂皮瓣斷蒂時間的術后3周[11]，縮短了7～11 d。絲線結扎蒂部穿支血管可促進皮瓣與創面基底的貼合，縮短皮瓣斷蒂時間，緩解了患者手腕部固定于側胸壁的痛苦，亦可以避免長時間制動引起的手腕部關節僵硬。③胸臍皮瓣皮下組織較腹部皮瓣皮下組織菲薄，特別在女性患者中，腹部脂肪顆粒肥厚，腹部皮瓣的使用影響手腕部外觀及后期功能。而胸臍皮瓣厚度適中，且必要時可在顯微鏡下行脂肪顆粒修剪，形成超薄皮瓣，更有利于手腕部外觀功能的恢復。④對于供瓣區的修復，通常皮瓣寬度在10 cm以內可以直接拉攏縫合，皮瓣寬度大于10 cm的供瓣區難以縫合部分可采用鄰位皮瓣轉移修復[12]，若無合適鄰位轉移皮瓣，則采用自體皮片移植封閉，但需盡量避免植皮可能，以免影響供區外觀。

采用帶蒂胸臍皮瓣修復手腕部骨和（或）肌腱外露創面，通常需要2～3次手術過程，相對于人工真皮或游離皮瓣治療，多了一次斷蒂或分指手術，但帶蒂胸臍皮瓣修復后期外觀功能恢復相對較好，且不需要游離皮瓣精細的顯微外科血管吻合技術，操作相對簡單，對腹部下動脈臍旁穿支解剖位置熟悉且具有一定手術操作基礎的外科醫師均可進行操作，易于推廣。