基于不同圈層就醫流向的分級診療效果分析

熊森，徐曉君

廣西醫科大學信息與管理學院，廣西南寧 530021

居民醫療服務利用是醫藥衛生體制改革的關注點之一，醫療服務供給體系能力提升和基本醫療保障制度建設均是為了促進居民的醫療服務利用[1]。推進分級診療制度，形成科學合理的就醫秩序，是當前醫改的重要內容[2]。2017年，我國321個城市開展分級診療試點，占地市級以上城市的94.7%?；鶎邮自\是評價分級診療實施效果的一個關鍵因素[3]，2015年國務院發布的分級診療制度試點考核評價標準提出：到2017年，基層醫療診療量占總診療量比例≥65%。截至2017年全國僅有65%的省份完成了這一政策目標[4]。

分級診療制度是實現全民健康覆蓋和健康中國戰略目標的重要舉措[5]，“健康中國2030”將保障人民健康提升到國家戰略層面[6]，基層醫療機構被稱為“健康中國”的守門人[7]。近年來，由于我國對農村基層衛生投入的增加以及新農合籌資水平的逐步提高，農村基層醫療機構的服務能力有了不同程度的提高[8]。然而，當前我國醫療服務供給仍以醫院為中心，呈現出碎片化、分散化的特點，基層服務的優勢未被充分激發[9]。該文通過分析我國不同圈層醫療服務利用情況，了解分級診療制度實施效果，并提出推進分級診療的實踐路徑。

1 數據來源與方法

數據來源于2015—2019年《中國衛生健康統計年鑒》中醫院和基層醫療機構的服務利用數據，主要包括總診療人次、門診人次、入院人次、病床使用率等，從醫療機構類別和等級等角度，計算同比增長率、服務人次占比等，描述全國醫療服務分級利用情況，評估分級診療制度運行效果。

2 我國醫療服務利用整體情況

2.1 門診服務分級利用整體情況

門診人次變化分析。2015—2019年，全國門診總診療人次由2015年的7 366 238 826萬人次增加到2019年的8 375 473 824萬人次，總增長率為13.70%。其中，醫院門診人次總增長率為24.40%，復合增長率為5.61%；基層醫療衛生機構門診人次總增長率為4.73%，復合增長率僅為1.16%。醫院門診人次的增長率與基層醫療衛生機構門診人次的增長率相差達15.10%。說明雖然我國門診服務利用需求在增加，但患者對醫院的門診服務利用增長遠高于基層醫療衛生機構,并且患者對醫院的門診服務呈現高需求、增長快的特點，對基層醫療衛生機構的門診服務呈現低需求、增長較慢的特點。

同比增長率分析。2015年醫院門診人次同比增長率為3.92%，2016年增長為5.65%，2017年緩慢降至5.19%，2018年再次下降至3.94%，2019年又增長至這5年間的最大增長率7.36%；2015年基層醫療衛生機構診療人次的同比增長率-0.24%，2016年增長至0.65%，2017年增長至1.48%，2018下降為-0.28%，2019年又升至2.83%。2015—2019年基層醫療衛生機構門診人次同比增長水平一直低于醫院，并出現了負增長。從同比增長率變化看，也說明了患者對醫院的門診服務利用需求高于基層醫療衛生機構，反映出醫療服務分級利用效果不佳。

門診量占比分析。2015年醫院門診人次占比達73.72%，是5年間的最大門診占比值。2016年占比下降為42.07%，之后連續3年門診量占比一直在增加，2017年、2018年、2019年占比分別增加至42.85%、43.81%和44.81%；2015年基層醫療衛生機構門診人次占比為55.53%，之后連續4年門診量占比雖高于醫院，但占比一直在減少，到2019年減少至51.17%?？梢姀拈T診量的絕對值來看，醫院和基層醫療衛生機構門診量都呈現逐年增加的趨勢，但占比并非均同步增長，而是出現醫院占比在逐年上升，基層醫療機構門診占比在逐年下降的現象，反映出患者門診服務利用需求首選的醫療機構仍是醫院，基層醫療機構的就醫意向低。

2.2 入院服務分級利用整體情況

入院人次變化分析。2015—2019年，全國入院人次從2015年的21 053萬人次增加到2019年的26 596萬人次，總增長率為26.33%。其中，醫院入院人次總增長率為31.68%，總增長率高于全國增長水平，復合增長率為7.12%；基層醫療衛生機構住院人次總增長率為6.42%，遠低于全國增長水平，復合增長率僅為1.57%。從入院人次的絕對值看，醫院和基層醫療機構的入院人次均有所增加，但基層醫療機構的門診人次絕對值遠遠低于醫院，并且增長水平不但低于醫院，甚至有3年還出現了負增長?？梢姺旨壴\療制度實施以來，醫院與基層醫療機構的入院服務利用需求之間的差距還未得到有效縮小，醫院入院服務利用需求依然高于基層醫療機構，并且兩者之間的差距在拉大。

同比增長率分析。2015年醫院入院人次同比增長率為4.63%，2016年快速上升至8.96%，2017年下降至7.91%，之后一直在緩慢下降，2018、2019年同比增長率均為5.83%；2015年基層醫療機構入院人次的同比增長率為-1.42%，之后連續2年在上升，2016年增長率升至3.12%，2017升至6.84%，之后連續2年增長率便下降為負值，并且增長率下降的絕對值在增大，2018年降至-1.66%，2019年降至-1.85%?？傮w上看，基層醫療機構和醫院入院人次同比增長率在同年呈現增減相同的變化趨勢，但醫院入院人次同比增長率一直高于基層醫療機構。

入院量占比分析。2015年醫院入院人次占比76.4%，之后一直在上升，2019年占比達79.6%；2015年基層醫療衛生機構入院人次占比為19.2%，之后持續下降，2019年降至16.1%。入院人次遠遠低于醫院，2019年入院量占比與醫院同年入院量相差高達63.5%?？梢娽t院與基層醫療衛生機構入院人次占比存在非常大的差距，并且差距逐年在拉大。說明患者入院服務利用仍向醫院流動，醫院是住院服務的主要提供者，反映出分級診療在住院服務分級利用并未達到預期目標。

2.3 不同機構類別醫療服務分級利用情況

門診服務分級利用構成比分析。從不同機構別門診服務利用構成占比角度分析，2015年公立醫院診療量占全國醫療機構總診療量構成的36.81%，2016年減少至37.47%，之后一直在上升，2019年占比升至39.07%。2015年鄉鎮衛生院門診構成比為13.94%，之后一直在緩慢減少，2019年減少至13.36%。2015年社區衛生服務中心（站）門診服務結構占比為9.18%，2016年下降至9.05%，之后一直在緩慢上升，2019年升至9.76%?？梢?015—2019年，公立醫院在全國門診服務一直占最大比重，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）占的比重均遠低于公立醫院，其中，鄉鎮衛生院門診占比大于社區衛生服務中心（站），占比僅次于公立醫院，成為門診服務提供的第二機構。但鄉鎮衛生院門診服務利用結構占比在下降的同時，社區衛生服務中心（站）的構成比在逐年上升，并與鄉鎮衛生院的構成比差距在縮小。說明醫院中公立醫院是門診服務的第一提供者，社區衛生服務利用需求在增加，鄉鎮衛生院門診服務利用需求在減少。

住院服務分級利用構成比分析。2015年，我國入院服務構成中公立醫院入院人次構成比占65.18%，2016年減少至64.90%，2017年下降至63.82%，之后又回升，2018年升至64.24%，2019年升至65.75%。2015年鄉鎮衛生院入院構成比占17.46%，之后一直在緩慢減少，2019年減少至14.70%。2015年社區衛生服務中心（站）門診服務構成比占9.18%，之后也出現一直在緩慢下降的特點，2019年降至1.32%?？梢?015—2019年，雖然公立醫院入院量構成所占比重出現增減波動，但整體上呈逐年上升的趨勢，是全國入院人次總量構成中占有最大比重，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）占的比重均遠低于公立醫院，鄉鎮衛生院入院構成比大于社區衛生服務中心（站），構成比僅次于公立醫院，成為入院服務提供的第二機構。說明公立醫院是入院服務的第一提供者，社區衛生服務機構入院服務利用需求在逐年減少。2.4不同等級醫療機構醫療服務分級利用情況

醫療服務分級利用結構比分析。2015年，我國三級醫院醫療服務人次構成比為19.47%，之后逐年上升，2019年構成比升至23.59%；2015年二級醫院醫療服務人次構成比占15.24%，2017年增至15.49%，2018年往后又開始減少，2019年減至15.41%；2015年一級醫院醫療服務構成比占2.67%，2016年增至2.75%，之后逐年在減少，2019年所占比重減至2.63%，所占比重與二級醫院同年相差12.78%，與一級醫院同年相差甚至高達20.96%。2015—2019年，全國醫療服務人次構成中三級醫院占有最大比重，二級醫院位居其次，以及醫院占比一直最低。并且在三級醫院所占比重在逐年上升的同時，二級和一級醫院所占比重整體在下降，說明三級醫院仍是患者就醫的首選機構，不同級別的醫院醫療服務利用需求之間的差距在擴大，基層首診就醫秩序未形成。

住院服務分級利用結構比分析。2015年，我國三級醫院入服務人次構成比為32.44%，與同年二級醫院入院人次所占比重相近。之后逐年上升，2019年構成比升至39.41%；2015年二級醫院入院人次構成比占33.83%，占有同年的最大比重，占比高于三級醫院。之后便開始減少，2019年減至31.51%，與同年三級醫院入院人次所占比重相差7.90%；2015年一級醫院入院構成比占4.58%，之后呈現增減波動，2016年增至4.57%，2017年增至4.78%，往后的2年一直在下降，2018年減至4.75%，2019年減至4.33%。從住院服務構成比變化趨勢來看，2015—2019年，三級醫院所占比重在逐年上升的同時，二級和一級醫院所占比重整體在下降，3個級別的醫院入院人次之間的差距在擴大，說明患者就醫行為固化，醫療服務利用分流仍是分級診療制度改革的一個難題。

3 分級診療制度下醫療服務利用流向分析

總診療人次對比分析。2015—2019年全國醫療衛生機構總診療人次數從2015年的769 342.5萬人次增加到2019的871 987.3萬人次，總增長率為13.34%。其中，醫院的診療人次總增長率為23.63%；基層醫療衛生機構的診療人次總增長率為4.35%，總增長率醫院和基層醫療機構之間存在較大差距，差值達15.58%。2019年醫院診療量占全國診療總量的44.10%，較2015年，比重增加4.00%；基層醫療衛生機構診療量占醫療總量的52.00%，比重減少4.40%。從診療人次占比的變化趨勢分析，2015—2019年，我國醫院和基層醫療機構診療人次的絕對數均在逐年增加，且基層醫療機構年診療人次的絕對數大于醫院年診療人次。但醫院診療量占醫療診療總量的比重在逐漸上升的同時，相反基層醫療機構總診療量占比卻在逐年下降?？梢娀颊邔︶t院的診療服務利用增長遠高于基層醫療機構說明，診療服務利用繼續流向大醫院聚集，基層醫療機構的診療服務利用率仍很低，并且出現了服務利用在減少的趨勢，分級診療制度實施效果不佳。

床位使用率對比分析。病床使用率是指在某一階段時間內開放的病床與使用的病床時間的比例，主要用于對病床利用現狀的考察。該指標通常以85.0%～93.0%為最佳狀態，若該指標較低，表明該時間內醫院的病床較為空閑，利用不充分[10]。醫院病床使用率由2015年的85.4%下降至2019年的83.6%，整體呈現下降趨勢；基層醫療衛生機構的病床使用率在2015年為59.1%，之后呈現增減波動，2017年增長至最大值60.3%，之后下降至最小值56.3%，總體變化趨勢較為平緩。2016—2019年間，醫院病床使用率保持在85.0%左右，而基層醫療衛生機構病床使用率僅維持在60.0%左右，病床使用率遠遠低于醫院。由此可見，2015—2019年間，醫院病床的使用率在逐年緩慢下降，但與基層醫療衛生機構病床使用率仍存在較大差距。2019年兩者間差值為27.3%，差距仍較大，基層醫療衛生機構的床位閑置率高、利用不充分。說明，我國住院服務利用仍向大醫院聚集，基層醫療機構病床資源浪費。這也顯現出分級診療制度提出的合理的就醫秩序并未形成，人們的就醫觀念和行為還未得到根本的轉變?；鶎俞t療機構發揮基層首診的功能沒有效顯現，大醫院人滿為患，基層醫療機構門可羅雀等問題依然突出。

醫療服務利用流向分析。2019年，醫院總數占全國醫療機構總數的3.40%，提供44.06%的診療服務；基層醫療衛生機構數占全國醫療機構總數的94.70%，卻僅僅提供了52.00%的診療服務。2015—2019年醫院服務利用需求在不斷增加，所占比重不斷增加，而基層醫療機構服務人次占比整體呈現減少的趨勢。無論是門診服務還是住院服務，醫院仍是醫療服務的主要提供者，并且與基層醫療機構的差距在擴大。反映患者存在不合理的就醫選擇行為，我國醫療服務利用繼續流向更高級別的醫院，患者并未有效下沉至基層，基層醫療機構的“健康守門人”作用弱化，在保障居民健康發揮基層首診的作用還未充分發揮。

4 總結與建議

構建科學合理的就醫秩序，將醫院按等級設置管理，患者自主選擇與其疾病相適合的相應級別的醫療機構進行診療,從而將“倒金字塔型”的醫療分布扭轉成“金字塔型”的醫療機構和患者分布狀態，有利于實現醫療資源的合理利用、沖破“看病難”的就診困境。

然而，現行的分級診療政策糾正醫療服務需求者就醫秩序的效果有限[11]，并沒有真正完全實現從上級醫院向基層分流患者的目標，患者就醫依然嚴重趨向于“頂端聚集”[12-13]。有研究發現，患者不合理的就醫選擇行為是導致“看病難”的直接原因[14]?；颊呖床∈走x大醫院，主要原因在于基層醫療衛生機構發展的先天不足和弱勢，基層醫療衛生機構能力不足，強化了醫療服務不合理需求的形成[15]。因此，如何解決上下級醫療機構之間規模的不平衡、提升基層醫療機構服務能力是分級診療制度建設的重點和難點，也是實現分級診療制度的關鍵。

健康中國戰略下，分級診療應定位于國民健康，通過整合各層次的醫療衛生資源，為國民提供衛生信息、疾病預防、治療、康復、養生保健、健康管理等一體化健康服務[16]。進一步推進分級診療需在強化基層醫療衛生機構建設的基礎上，實施“強制性”基層首診，并對醫保政策進行配套改革，促進醫保、醫藥、醫療“三醫”聯動改革與整體推進[17]。同時要強化公共衛生服務，實施“兩條腿走路”，加強基本醫療服務的考核，逐步提高基本醫療服務的水平，更好滿足居民日益增長的基本醫療服務需求，間接增加居民對基層醫療機構的信任感和認可度[18]。引導常見病、多發病在基層社區診療，疑難重癥在大醫院問診，完善雙向協作和轉診的機制[19]，努力實現小病在社區、大病去醫院、康復回社區的合理就醫格局[20]。不斷推動分級診制度建設與健康理念的深度融合[5]，為實現全民健康覆蓋和健康中國戰略奠定基礎。