家庭藥師開展社區藥學服務的模式探討

黃芳，干飛，薛承斌

華中科技大學醫院藥劑科，湖北武漢 430074

從2009—2017 年國務院陸續頒布了多項《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，各省市醫院逐步實現藥品零加成，帶量采購配套政策也相繼出臺。在“藥品零加成”“帶量采購”這一系列醫改背景下，醫院藥學學科定位面臨巨大的挑戰，醫院藥學的工作內容發生了本質變化，醫院藥師面臨著轉型。而醫院傳統的藥學工作定位是保障全院藥品的供應，藥師轉型后的定位是以患者為中心，開展藥學服務[1]。工作重心從過去的“藥品保障階段”發展到今天的“開展全方位藥學服務階段”[2]。 藥學工作模式如何順應時代步伐做出改變，醫院藥師如何在醫療改革的浪潮中，與臨床醫療相結合，發揮藥師的專業特長，開展創新型藥學服務，是藥師面臨的新課題、新機遇。

該院作為高校社區醫院，建立了7 個家庭醫生團隊，服務社區居民10 萬余人。 既往團隊人員模式，1 名醫生+1 名護士，面臨的主要問題：家庭醫生工作繁重，無暇顧及患者安全、合理用藥，而護士缺乏用藥相關知識。2018 年，國家衛健委發布《關于做好2018 年家庭醫生簽約服務工作的通知》[3]，明確鼓勵藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等，參與家庭醫生團隊。為該院藥師參與家庭醫生團隊，開展創新性、以患者為中心的社區藥學服務模式提供了強有力的政策支撐。家庭藥師開展社區藥學服務是我國醫院藥學發展中醫療改革的新事物，也是必然選擇。

1 家庭藥師在社區開展藥學服務的必要性和重要性

一方面，和大多數社區一樣，高校社區也面臨著人口的老齡化，且具有一定的特殊性。 高校社區居民由于生活質量提高，子女空巢，伴隨衰老而來的多種基礎疾病，用藥品種多，保健品濫用，且多數老年人對藥品不良反應認知少，對說明書的理解依從性不高，慢性病達標控制率低。

另一方面，既往藥學培養模式，藥師主要承擔的工作是保障醫院藥品供應，社區居民對家庭藥師的認知度低，認為藥師僅僅在窗口發藥。 藥師并沒有發揮自己的特長，以患者為中心開展藥學服務。

因此，藥師參與家庭醫生團隊，提高藥學服務能力，提升藥師的專業影響力，對促進社區居民安全、合理使用藥物具有重要的意義[4]。

2 家庭藥師在社區開展藥學服務的模式建立

2.1 人員的配備及培訓

該院有7 個家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊醫:藥:護比1:1:1，家庭藥師是家庭醫生團隊的標配。為了提高藥學服務質量，家庭藥師在上崗前需經過嚴格的培訓，熟悉相關合理用藥軟件及數據的處理。 掌握用藥咨詢宣傳技巧，并模擬通過社區藥學服務場景實戰測試[5]。

2.2 制定規范的制度和流程

規范的制度和流程是實現高質量社區藥學服務的唯一保證。經過反復實踐，該院制定了《家庭藥師服務規范》《家庭藥師服務路徑》《家庭藥師崗位職責和工作制度》《家庭藥師下社區工作量化考核表》，明確了家庭藥師的職責，并梳理出家庭藥師在社區開展藥學服務的流程[6]。

3 家庭藥師在社區開展藥學服務的主要內容

3.1 藥物治療管理

藥物治療管理是指具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我的用藥管理，以提高療效[7]。家庭藥師在社區開展藥學服務，首先收集患者與用藥相關的信息，并評估患者當前用藥方案的適應性、有效性、安全性、依從性，查看患者用藥相關檢查及生活方式是否健康，并給予患者基于該院臨床用藥品種的合理用藥數據庫MCDEX篩選制作的用藥指導單。 如發現潛在不適宜或不良反應，需與團隊中的家庭醫生溝通協調，從而對患者的用藥方案重整，家庭藥師負責隨訪評估。

3.2 藥學咨詢

家庭藥師每周二、周五下午隨家庭醫生下社區門診。針對社區門診患者，根據患者具體問題給予回復，或給予針對性的個體化用藥建議。此外可以采用HUST 用藥服務APP[8-9]、電話、微信、QQ 等“互聯網+”開展線上藥學咨詢。

3.3 合理用藥科普宣教

通過與高校社區老年學會，各個院系附屬中小學合作，舉辦形式多樣的合理用藥宣教。并制作科普視頻，在門診大廳循環宣教。為簽約患者提供科學的、負責任的合理用藥宣教活動，指導患者用藥安全、經濟、有效、適宜。自2019 年以來共開展面對面科普宣教5 800 余人次。

3.4 家庭小藥箱管理

該院家庭藥師在社區開展藥學服務。在社區居民家庭，設立150 個示范性家庭小藥箱[10]。 為患者定期提供藥品效期管理、兒童安全用藥指導，提高患者用藥依從性及藥物治療效果，并減少藥品不良事件[11]。

3.5 過期藥品回收

該院高校社區居民，90%以上患者享受門診公費醫療。居民家庭存有大量過期閑置藥品，一方面部分居民對過期藥品認知不足，認為藥品過期了，外觀沒有改變，可以繼續服用。 另一方面，部分居民不敢隨意丟棄過期藥品，擔心污染環境或被人誤食，將過期藥品存放家中[12]。針對這類現象，該院在社區各點共投放17 個回收藥品箱，定期派人下社區回收過期藥品，與轄區藥監局聯合集中銷毀。

3.6 不良反應監測

家庭藥師下社區與患者面對面的交流溝通中，發現患者自我陳述的大量由藥物引起的不良反應[13-14]。2019 年以來，家庭藥師下社區共收集了58 例藥品不良反應。分析原因，家庭醫生人手不夠或重視程度不足，無暇上報不良反應。家庭藥師填補了這一必須監測的臨床空白。

3.7 建立用藥管理檔案

家庭藥師每周二、周五下午隨家庭醫生下社區門診，為居家患者提供各種藥學服務時所產生的各種醫療檔案，給簽約患者定期隨訪評估提供參考依據[15]。 2019 年共建立高知教師及院士500 人的完整用藥檔案，為后期進一步開展隨訪藥學服務提供依據。

4 社區藥學服務實施效果

自2019 年以來，藥師參與家庭醫生團隊，下藥學社區咨詢門診共計180 次，建立完整居民用藥檔案671份，包括高知教師及院士500 人次的完整用藥檔案，提供藥學服務6 000 次，開展線上、線下用藥交代5 800 次，設立示范性家庭藥箱150 個。面對面科普1 200 余次，投放過期藥品回收箱17 個，共收集過期藥品品種261 種。家庭醫生團隊服務滿意度由2018 年的83.5%上升至2019年的93.6%。 高血壓和糖尿病的規范化管理率由2017年的70.4%和61.5%上升至2019 年的95.6%和96.3%[16]。

5 總結

2004 年美國國內11 個國家級別協會正式提出藥物治療管理（MTM），居家MTM 隨之開展。 目前開展得比較好的有澳大利亞、荷蘭、英國、中國等。 居家藥學服務在我國起步較晚。2018 年，中國健康促進基金會，中國藥師協會發起制定《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》，該共識的出版，建立了一整套適合我國國情的標準化、流程化、可操作性的家庭藥師工作指南，推動了我國家庭藥師制度全面實施。 2017 年廣東省佛山市南海區在全國率先實施了家庭藥師制度，充分證明了家庭藥師在慢病管理中的重要作用，藥師參與家庭醫生團隊，增強了患者服藥依從性，合理用藥和安全用藥。

該院為高校社區醫院，服務對象主要是高校離退休、在職教師及校區內大、中、小學生等。 藥師參與家庭醫生團隊，開展社區藥學服務，對社區居民開展各種不同形式的藥學服務，增強了社區居民用藥的依從性，減少藥物不良反應的發生[17]，促進了合理用藥，提高了藥師的專業水平、能力和地位，節約公費醫療資源。并通過與家庭醫生團隊中的全科醫生（家庭醫生）、專科醫生合作，對社區居民進行用藥合理性宣教，最大程度保證患者患者安全、合理使用藥物。