創新醫院醫保管理的途徑分析

姬莉

徐州市第一人民醫院醫保管理辦公室，江蘇徐州 221001

在我國醫療改革事業中，醫院內醫保政策的實施直接關系著人民醫療服務水平的提升，然而在醫院進行醫保管理工作的過程中，仍存在醫保管理難度大、制度不完善、醫院醫保資金壓力較大，醫保管理效率低等問題。這類問題的產生，嚴重影響著醫院執行醫保政策的實際效果，甚至會造成患者滿意度下降的風險[1]。在此背景下，醫院需要加強醫保管理力度，通過醫保管理工作的持續創新，從制度改革、人員考核、醫保政策解讀等方面，系統地總結人民群眾在參保過程中的服務需求，為人民群眾提供個性化醫保服務，借此推進醫療改革中醫保管理組織建設，提升醫院醫保服務水平。因此，文章旨在對創新醫院醫保管理的途徑進行分析，對推進我國醫療改革，有效執行醫保政策，促進社會和諧發展提供借鑒。

1 新醫改背景下醫保管理創新趨勢

2020年第一季度的醫保參與人數有32 925 萬人，相較于2019年增長3.9%，我國基本醫保基金支出增長3.04%。并且根據我國醫療保險發展模式可知，醫院對于醫療保險的管理已經從原有的“粗放式管理”轉變為“精細化管理”中。新醫改背景下，醫保管理作為執行國家醫保政策、改善人民生活的民生工程，醫院在創新醫保管理的過程中，需要基于人民群眾基本需求、醫保制度編制，針對性解決當前時期醫保管理中的咨詢、結算、報銷、宣傳等問題，提高人民參與醫保、報銷醫療費用的便捷性[2]。再者，社會發展中，醫院科室結構復雜、醫保政策愈發多樣，導致醫保管理工作結構產生較大改變，需要通過創新醫保管理的方式，有效處理醫院醫保工作，滿足參保人員的切身需求。

2 醫院創新醫保管理的核心價值

新醫改形式下，社會對醫保工作提出更多要求，需要相關部門在社會經濟發展、醫療服務中，根據醫療服務需求、醫保籌資新常態，平衡醫保要求、社會發展的關系，避免醫保管理決策在改革中與醫保服務需求存在較多差異化問題。不僅如此，醫院在實施醫保管理工作過程中，第三方購買機制被削弱、醫保工作任務、服務能力不匹配等矛盾尤為突出，要求醫院在醫保管理創新中強調管理主體的多元化、民主化、現代化[3]。因此，隨著醫療改革事業的有序推進，國家政府部門、人民群眾對醫院醫保管理工作提出更多要求，使醫院在醫保管理中，需要根據醫保政策變化、人民醫保服務需求，創新醫保管理，保障醫保管理工作質量。具體來說，醫院創新醫保管理的核心價值，主要體現在兩方面。一方面，有利于醫保管理制度的完善。醫院現行的醫保管理制度中，通常會采用“醫保控費”的控制方法，即通過總額預付制度的實施，控制醫保付費金額。但這種控費方法與醫保改革實施目標逐漸脫離，醫院只有借助醫保管理工作內容的創新，持續改進、完善醫保管理制度，確保醫保政策實施目標、醫保管理制度建設目標的一致性，強化醫保管理為人民服務的基本功能[4]。另一方面，有利于提升醫保服務水平。創新醫院醫保管理工作，是按照患者實際需求對醫院醫保工作、醫保咨詢服務、醫保休息查詢等工作流程進行優化，具有改變人民群眾對醫保政策的感受、增強其對我國醫療改革事業自信心的作用。因此，醫院需要通過醫保管理工作的創新，給予人民群眾更為優質的醫保服務，確保各類醫院中醫保政策的實施效果。

3 當前醫院醫保管理中存在的問題

首先，目前醫院醫保管理中依然存在醫保政策執行不到位的情況，原因在于多數醫務人員未能及時了解國家醫保政策的變化，導致醫院醫保工作無法通過政策信息提供優質醫保服務[5]。比如在醫院醫保管理中，受醫務人員工作壓力、崗位需求等因素影響，醫務人員學習新醫保政策的時間較少，最終出現醫務人員未能了解最近的醫保政策的情況，醫保管理工作無法有效落實。其次，人民生活改善后，部分群眾對醫保政策的關注度明顯減弱，使醫院內醫保收入、支出不平衡，整體管理難度增加，難以滿足新時期醫保管理需求。再者，醫院內醫保管理人才、設備缺乏，無法在應用優質的設備、人才高效地完成醫保管理工作，僅采用傳統粗放式、人工全程參與等管理模式，使醫保管理整體效率不高。最后，醫保付費制度中控制定額、預付總額的實施，會導致醫保結算彈性參數變少，醫院在與患者分攤醫療成本時，可能會伴有超支風險，加大醫療成本。所以醫院在創新醫保管理工作時，應該加強醫保報銷制度建設，提前預防過度醫療風險，緩解醫院醫療費用壓力[6]。

另外，醫院醫保管理中面臨的問題，同樣體現在住院費用難以控制等方面。醫院在應用預付總額等付費模式過程中，部分藥品、高新醫療技術尚未納入醫保范圍內，使醫院在“彈性決算”時，通常需要分攤超額部分，而超支風險的產生，會使醫院醫療費用控制風險加大。且多數患者并未了解醫保政策內報銷比例的相關規定，會選用最佳藥品、醫療技術進行治療，醫院為給予患者優質的治療服務，但卻導致醫院醫療成本過大，造成嚴重的經濟損失。為此，醫院在創新醫保管理時，仍需在保障患者醫療服務需求基礎上，制訂更為恰當的醫療管理方案，全面防控過度醫療、醫療費用超支等情況[7]。

4 創新醫院醫保管理的途徑

4.1 加強醫保政策宣傳與推廣

醫院在創新醫保管理工作時，需要加強醫保政策宣傳與推廣，并將醫保政策、醫保制度、醫保管理規定等內容滲透在醫保查房機制中，使醫務人員在查房過程中，閉環管理醫保工作。在此期間，醫院醫保辦、藥劑科、護理部、設備處、醫務處等部門應在崗位實踐中，不定期走訪各個病區，實施“醫保查房”工作，向患者、一線醫務人員宣傳醫保政策，改進醫保服務中存在的不足，完善醫院內醫保管理流程[8]。通過醫保查房機制的運行，醫院可按照國家醫保政策的實施，不定期推廣、宣傳醫保政策，督促醫務人員將醫保政策落實到臨床治療工作中。再者，醫院可直接成立醫保查房小組，利用各科室護理骨干、診療組長建立動態化的醫保查房隊伍，隨后借助醫保政策定時解讀，引導其將醫保政策落實到臨床診療活動中，及時獲取醫保政策信息變化，將醫保政策宣傳全面滲透在日常護理、診療工作中。每日查房結束后，持續統計醫院內藥材占比，優化醫保費用結構，規避不必要的醫保扣款。

4.2 健全醫院醫保管理制度

健全醫院醫保管理制度的目的，是在創新醫保管理工作過程中，豐富醫保管理內容，優化醫保服務中的基本流程，確保醫保政策執行的及時性、便捷性。首先，醫院需要按照醫保政策實施要求，在醫院各項管理規定中，補充醫保服務細則，使醫院內部醫保管理工作能夠在制度安排下有序完成，將各項醫保政策落到實處[9]。其次，醫院需要針對醫保管理難度大、過度醫療等關鍵問題，加強醫保工作的制度管理，改建現有醫保服務項目，為患者提供更為優質、可靠的醫保服務。最后，醫院在推進醫保管理制度建設時，可采用“目標管理”“精細化管理”理念，協調各醫保管理的組織資源，明確醫院內部崗位在醫保管理中的責任，規范醫院醫保管理中的人員行為，使醫務人員嚴格按照醫保管理制度實施醫保制度。比如醫院可應用獎懲制度、內部醫保管理工作審核、監督醫保政策執行情況等方式，防范醫保管理中多收、漏收等風險[10]。

4.3 創新醫院醫保管理模式

醫保管理模式是開展醫保服務工作的關鍵，所以醫院在創新醫保管理工作時，仍需創新醫院醫保管理模式，確立“精細化”醫保管理機制，從而在保障參保患者核心利益的基礎上，確保醫院內醫保基金的安全，將我國醫療改革中醫保專項資金的預期效益最大化。具體來說，醫院在創新醫保管理模式時，可通過以下方法，更為細致地完成醫保管理工作。

首先，醫院需要正確把握新醫改基本趨勢，深入解讀醫保政策，夯實醫保管理基礎，轉變醫療服務人員在醫保管理中的基本優勢[11]。使其具有主動提供醫保制度、醫保政策咨詢服務的意識，發揮內部人員主人翁意識。

其次，醫院應通過醫保管理中各項組織體系的建設，協調各科室醫保管理職能，督促各科室定期記錄患者醫保信息、診療數據，并在年度、月度總結中共同分析醫保服務信息，優化醫保管理流程，為患者提供優質醫保服務，確保患者的滿意度。在此期間，醫院需重視科室診療、參保人身份核查、住院費用審核、手術診療費用報告單分析等工作中的醫保服務管理，監控醫院內各科室的參保病例。同時通過引導、制度約束的方式，讓醫務人員將醫保管理工作落到實處，精細管理醫保服務工作[12]。

最后，醫院實施“精細化”醫保管理模式時，應根據醫保總額預付制度特點，在維護醫保患者核心利益、醫保基金安全的前提下，打造醫保管理智能監管系統，加強醫保政策執行中的控制與管理。一方面，醫院在細化醫保辦監管制度后，需合理安排該科室內人員管理內容，利用精細化管理機制監控院內病例，用心傳遞、宣教醫保信息，保障醫保管理工作的有效性，另一方面，醫院在醫保管理中，仍應加強醫保信息監控工作，即在醫保管理中預防就診患者“冒名頂替”，或在患者入院后，結合患者臨床指征、各項檢查結果，評估為參保患者可提供的醫保服務。實時監控其住院費用、醫院內醫保基金利用率，關注重癥患者、醫療費用較高的患者比例，合理控制醫院費用支出[13]。再者，醫保管理過程中，對于符合日間手術的參保患者，應科學調整其手術時間，監控手術費用，排比分析日間、夜間診療組的費用組成結構，重點監督排名居前的診療組，以免出現不合理用藥的情況。針對部分已經轉變為醫保身份的的患者，應重點監管部分限制性問題較多的醫保藥品、高新醫療技術。

4.4 堅持以患者為中心的醫保管理原則

創新醫院醫保服務工作時，還需堅持“以患者為中心”的醫保管理原則，明確醫保服務工作準則，在醫改背景下，持續完善醫保服務機制。一方面，醫院在門診處可為醫保患者設置專用收費窗口，維護其消費權益。同時將新醫改中醫保政策、醫保報銷流程等信息設置在醫院墻面、窗口前方，便于患者及時掌握醫保政策變化，享受醫療保險提供的專項服務[14]。另一方面，患者住院、診治過程中，可每天定期開發醫療清單，列出醫保報銷項目、醫保需預付額度、醫保支付的總額度，使患者在清楚的醫療清單上了解可報銷的醫療費用。對于患有特殊疾病的患者，可專門成立醫保管理小組，制定個性化的醫保服務方案，并通過與患者的溝通，優化其醫保報銷流程，確保醫保政策實施的靈活性，提升醫院內醫保服務水平，保障醫保管理工作質量。另外，為確保醫院醫保管理中參保患者報銷的及時性，醫院可基于患者醫保服務需求，規范醫保報銷窗口建設，為老年人、特殊疾病患者提供預約、上門服務、延時服務、應急服務，改善該類患者的報銷體驗。

4.5 建立信息化醫保管理溝通平臺

信息時代中，醫院內醫保支付系統不斷更新，大數據、信息化技術被滲透在醫院管理體系中[15]。因此，在創新醫院醫保管理工作時，還應積極建立信息化醫保管理溝通平臺，搭建患者、醫院、醫保政策為一體的溝通平臺，強化醫保政策的社會效能。

①醫院可通過醫保病例的在線審核、預扣費用記錄分析等方式，提升醫院、患者在醫保服務中溝通效率，及時解答患者疑惑，避免在醫保報銷中出現不合理的預扣現象。

②醫院可在信息化溝通平臺運行中，使患者及時按照自身醫保服務需求，與醫院進行溝通，匹配適用于自己的醫保政策條例。甚至可在該平臺中整理醫保服務數據，為醫院醫保管理提供更為完整、詳細的資料[16]。某醫院在搭建信息化醫保管理溝通平臺后，在2018—2019年工挽回醫保扣款518.76 萬元，且醫保服務中心、醫院、患者在協調與溝通中，醫院內醫保服務贏得多數患者的肯定。該醫院在平臺運行中，應用大數據模型，針對性分析醫保服務中高耗材、醫保藥品的使用條件，使醫院管理中精細化的管理模式得到落實。隨后該醫院通過平臺功能設計，在線分析省內醫保數據，為患者提供“零跑腿”“掌上辦”等醫保服務，使患者能夠在線上完成醫保報銷工作。進一步縮減醫院醫保管理中待辦事項的數量，減少醫保服務中承諾時間，醫保服務即辦率高達65.78%。

因此，醫院在創新醫保管理工作時，應積極建立信息化醫保管理溝通平臺，使推醫保服務與線上溝通平臺深度融合，同時平臺的數據共享功能，統一結算醫療保險、大病保險，為參保人員提供更為便捷的醫保服務[17]。

4.6 建立數據化醫保智能監控系統

醫院在創新醫保管理工作時，還應建立數據化醫保智能監控系統，提升醫保管理中的信息利用率。首先，醫保智能監控系統可從管理前引導、管理中預警、管理后追責等方面，規范醫院醫保管理流程，合理約束醫保服務行為，發揮醫院醫保基金的使用價值。該系統在具體運行可用“電子監控裝置”監管醫保基金，協助醫院通過醫保基礎信息、醫保患者信息數據管理醫保基金、醫院醫保費用。

其次，該系統的本質為“醫保管理+大數據”的智能化平臺，可精細化、動態化監管各大醫療服務機構醫保服務行為、參保患者就診情況，增強醫保管理精準度，建立現代化醫保管理體系[18]。某醫院在醫保管理中，針對性打造醫保智能監控中心，設置監控大屏，聘用從事計算機、藥學、臨床醫學等專業化醫療管理人才進行醫保監控工作，整合醫院醫保業務處理中各科室的業務職能。最后，費用是醫保管理核心內容，該系統可聚焦于醫保監管、醫院醫保服務能力的提升，啟發醫院在醫保費用審核中打造線上、線下的閉環審核模式，不定期審查報銷藥物、特殊疾病支付、抗生素用藥安排中的費用，借此通過“自糾自查”的方式，優化醫療服務行為，加強醫保管理，使我國醫保政策更為全面地滲透在醫療服務體系中。

5 結語

綜上所述，醫院醫保管理工作的創新，是推進醫療改革事業的重要方式，對規范醫保管理流程，提升醫院內部醫療服務水平意義重大。因此，醫院應按照人民群眾對醫保服務的基本要求，健全醫保管理制度，轉變醫保工作理念，推進醫保制度建設工作。隨后通過醫院醫保管理體系的完善，加強醫保管理中的組織建設，整合醫院內外部環境中的醫保管理資源，從而有效執行我國醫保政策，為我國醫療服務水平的提升創造有利條件。