國外兒童健康服務對建立醫院-社區-家長三位一體的兒童呼吸系統疫病防治的啟示

王鑫洋

香港理工大學，中國香港 999077

呼吸道感染是困擾全世界兒童及其家庭的兒科疾病，15%的兒童患有該疾病。呼吸道感染主要累及上呼吸道，并伴有發熱、咳嗽、喉嚨痛和鼻炎等癥狀[1]，具有反復發作且治療療程長的特點。反復呼吸道感染（reiterative respiratory trat infections,RRTI）的具體診斷標準為：0～2歲幼兒每年上呼吸道感染7 次，下呼吸道感染3 次；或3～6歲兒童每年上呼吸道感染6 次，下呼吸道感染2 次[2]。

免疫功能低下是呼吸道感染的病因之一，故6 歲以下兒童因免疫系統尚未發育完善成為該疾病的易感人群[3]。臨床研究表明RRTI 患兒存在T 淋巴細胞和免疫功能障礙[4]，中性粒細胞對病原體反應不當，NK 細胞數值降低與呼吸道感染以及病程延續相關，而CD4+CD25+T 細胞的減少則對于改善癥狀和提升免疫力有積極的影響[5]。鑒于以上原因，對患兒進行免疫學檢查并通過適當手段增強其免疫力對反復呼吸道感染的防治具有積極意義[6]。中國學齡前兒童反復呼吸道感染的潛在危險因素包括哮喘、過敏、初次使用抗生素時間小于6個月和母乳喂養時間小于6 個月[7]。此外，也有文章指出，母親的文化程度、參與戶外活動次數等涉及家庭護理質量的因素，也可對避免兒童RRTI 起到作用[8]。目前兒科RRTIs 管理的新策略側重于使用非特異性免疫調節劑進行預防，以增強身體對感染的自然防御[9]。因此，該文旨在介紹國外針對兒童呼吸道感染防治的實踐經驗和理論基礎，為將來推出適合國情的醫院、社區和家長聯動的未來三位一體疾病防治策略提供參考。

1 早期干預理念融合免疫調節治療的理論基礎

社會經濟水平、母親知識素養和環境因素與5 歲以下幼兒的上呼吸道感染密切相關[10]，同時兒童的肥胖也會導致免疫系統功能低下從而感染上呼吸道疾病[11]。所以，利用免疫調節來預防和治療RRTI 是目前的一類診療思路，若能在病程早期介入，可減少抗生素使用所帶來的藥物副作用和經濟影響。因而加強現有的疾病預防政策以及改善機構衛生服務行為至關重要[10]。

早期干預是通過更精確地將早期干預目標對準最需要和最受益于這些干預的人來控制成本。在呼吸系統模塊，早期干預應針對具有危險因子和已經有上呼吸道感染史的兒童，為了能夠更好地防治，需要醫院、社區和家長都能從不同角度做好兒童的上呼吸道疾病的預防。

2 醫院—準確的誘因診斷，個性化的呼吸道感染治療方案

醫院主要是針對處在早期干預第三階段即對已經患病的兒童，施行干預措施，旨在減少并發癥[12]。兒科醫生有必要確定兒童的RRTI 是由宿主源性（host-derived factors）因素造成，還是環境暴露的結果。宿主源性因素可能是非免疫性的，也可能是免疫性(與宿主免疫缺陷相關)的[13]。而監測兒童血清中維生素A 和D 水平也被發現能幫助判斷疾病嚴重程度[14]。

已經有研究表明，平菇中的分離的β-葡聚糖（βglucans）可以用來治療和預防兒童的RRTI，降低各種形式呼吸道感染的頻率，提升保護性免疫功能[15]。Jesenak等[16]的研究也證明服用含平菇胸膜-β-葡聚糖的藥可以有效預防已經發生過上呼吸道感染的兒童再次被感染。

非典型細菌似乎可以在RRTIs 兒童中發揮作用：益生菌通過全身免疫（增強非特異性和特異性反應）、局部免疫調節（維持腸壁完整性）以及與病原菌的競爭抑制來產生作用[17]，可以提升RRTI 患兒的免疫功能，減少炎癥水平[18]；延長阿奇霉素治療（azithromycin therapy）可顯著改善疾病急性發作和降低復發風險[19]；多價機械細菌裂解物（polyvalent mechanical bacterial lysate）通過非特異性地增加免疫反應或增強先天防御機制使得其能夠預防兒童的反復呼吸道感染[20]。

3 社區—環境改造與知識普及，預防復發性呼吸道感染

針對已經確診為呼吸道感染的兒童家庭，則要加強環境改造，消除環境中的風險因素。可以由社工向家庭普及相關知識：構建通風良好且不潮濕的居住環境以及減少家庭成員的吸煙頻率；指導家長選擇招收人數較少且遠離空氣污染區域的幼兒園，在必要時推遲兒童的入園時間[21-22]。

對于社區而言，定期科普兒童營養知識，指導監護人幫助兒童科學攝取各類營養元素，將降低兒童感染水平和相關經濟負擔。例如，普及增強鋅營養對于防治兒童冬季呼吸系統疾病的有效作用，可促使有呼吸道感染史的兒童家庭加強鋅的攝入[23]。同時也要重視各個社區托幼機構的健康教育力度,監督托幼機構關于膳食營養方面的知識，為兒童合理搭配飲食提供堅實的基礎。

4 家長—營養攝入及戶外運動，營造科學養育氛圍

均衡的營養攝入能夠有效降低RRTIs 發病率，2～6歲的兒童因挑食而造成的營養不良是導致呼吸道感染的主要危險因素[24]，所以對呼吸道感染病史的兒童進行營養干預是必要手段。研究表明，口服營養補充劑結合膳食習慣改造能夠有效減少URTI 的復發[25]。適量的維生素A 和維生素D 的攝入有利于治療RRTIs，補充維生素D 還可預防急性呼吸道感染[14，26]，每日補充0.5～2 g 的維生素C 可縮短URTI 治療時程[14，27]。

對于學齡前兒童而言，超重或缺乏運動等生活方式是URTI 發作的危險因素，同時睡眠時間的缺少與URTI的發作有關[28]。而運動對于降低呼吸道疾病的感染有這重要作用，所以家長需要督促兒童養成良好的生活習慣為兒童健康提供堅實的保障。

5 結語

綜上所述，國內外都有許多先進的研究為我國三位一體疾病防治策略提供堅實的理論基礎，該文從醫院的診斷與治療、社區的知識科普及家長的科學養育著手防治學齡前兒童呼吸道感染，希望未來這些理論可以為構建具有中國特色的兒童呼吸系統疫病防治模式提供一定的參考。