國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施及績效評價中存在的問題

黃忠明

歷城區(qū)東風街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，山東濟南 250199

《國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范》已由2009 版到2011 版至現(xiàn)在使用的2017 版，部分省根據(jù)國家規(guī)范做出了適當調(diào)整，形成了省規(guī)范。項目實施以后，其意義和效果也逐步體現(xiàn)：居民健康意識不斷提高，不良生活方式逐漸改變，自我健康管理理念逐漸建立;主要健康危險因素得到有效控制，對提高全民健康素質(zhì)及積極應對新冠疫情方面都起到了重要的促進作用[1]。作為醫(yī)改重要內(nèi)容，國家基本公共衛(wèi)生服務項目的重要意義不言而喻，近些年來我國在國家基本公共衛(wèi)生服務項目的實施上也取得了良好成績，其績效考核指標主要涉及健康檔案的建檔率、使用率、合格率以及電子健康檔案建檔率，但不可否認其在具體實施過程中還存在一些問題，該文就實際工作中遇到的問題進行闡述，以期在以后的實施過程中逐一解決完善，共同推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目健康深入發(fā)展，更好惠及民生。

1 基層公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)

基層公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)駁雜，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間無法實現(xiàn)信息共享，各自為戰(zhàn)[2]。以濟南市為例，市平臺為浪潮系統(tǒng)，下屬各區(qū)縣存在浪潮、眾陽、冠新等幾類信息系統(tǒng)，區(qū)縣系統(tǒng)間無法互聯(lián)互通，也無法通過市平臺及時查詢，導致居民健康檔案重復建檔，也無法對遷入遷出的居民及時轉檔。

建議推廣使用電子健康卡，一人一卡（碼），憑卡（碼）建檔，并在建檔時通過市平臺進行有效過濾，并建議對遷入新居住地6 個月以上居民通過掃碼即可通過市級平臺實現(xiàn)自動轉檔。

2 健康教育在實際工作中的效果

開展健康教育的方案眾多，包括健康咨詢、健康教育講座、影音資料等，也可采取傳統(tǒng)宣傳欄、宣傳資料方式，或采取現(xiàn)代化網(wǎng)站、微信公眾號、抖音等方式宣傳。但在健康教育績效評價方面，該作者認為目前績效評價方式意義不大，僅停留在查看資料方面，無法體現(xiàn)實際效果，特別是今年開始的信息化考核，由機構上傳電子版材料供考核專家查看，僅憑材料是否全面、是否符合要求評定考核成績，無法將最重要的健康教育效果展現(xiàn)出來。

建議應探索并建立適應當?shù)毓ぷ鲗嵡椤⒛茌^好反映社區(qū)健康教育的績效評價指標體系，如納入以下指標：①健康公共政策，旨在通過明晰的指標方向，鼓勵社區(qū)于建立組織網(wǎng)絡的提下，對健康教育工作加以規(guī)范，同時推動配套政策落地；②新媒體健康教育，借助新媒體健康教育的影響力落實社區(qū)健康教育；③健康教育能力提升、健康教育受眾方滿意度與健康教育效果，均列入評價體系當中，體現(xiàn)出強調(diào)服務能力、滿意度和服務效果的評價原則[3]。

3 資金使用方面存在問題

3.1 資金供給模式

關于基本公共衛(wèi)生服務項目中補助資金管理方案：當?shù)厥〖壭l(wèi)生部門，需協(xié)同財政部門，一同規(guī)劃當?shù)鼗痉枕椖績?nèi)容與服務標準，并明確基礎衛(wèi)生服務數(shù)量，測算基礎衛(wèi)生服務項目成本，完善成本補償標準，以為后續(xù)制訂績效考核方案及經(jīng)費補助標準提供參考[4]。結合上述資金管理方案，可明確我國基本衛(wèi)生服務供給模式，具體如下：當?shù)卣块T結合轄區(qū)內(nèi)常住人數(shù)、當?shù)匦l(wèi)生服務項目內(nèi)容與人均經(jīng)費補償?shù)荣Y料全面開展績效考核，為提供基礎衛(wèi)生服務的基層醫(yī)療機構進行資金補助，并督促基層醫(yī)療機構為當?shù)爻青l(xiāng)居民開展免費的基本衛(wèi)生服務。雖然從某種程度上來看，該模式是按績效進行補助的一種方法，但是不可否認，依然有很強的行政主導色彩[5]。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：①不同于政府購買后的付制模式，此模式需先預撥款項再結算，此種經(jīng)費保障機制，可明確政府作為當?shù)剞k醫(yī)主體責任，有利于保障基礎醫(yī)療事業(yè)的公益性質(zhì)，進而落實“供方”衛(wèi)生投入政策；②分析補助資金使用價值，多體現(xiàn)在承擔醫(yī)療機構為當?shù)爻青l(xiāng)居民提供基礎衛(wèi)生服務支出需求中，本質(zhì)為補償供方服務成本，進而保障基層醫(yī)療機構獲取相應服務收益；③明確服務提供主體為政府督辦下的基層醫(yī)療結構，與衛(wèi)生行政部門間關系為行政隸屬，當?shù)卣块T兼具考核者、投入者兩種不同角色，因此績效考核極易流于表面，難以徹底落實[6]。除此之外，對于該模式的實際應用缺陷，還體現(xiàn)在資金的使用效率低下、服務對象參與度不高、信息的透明性差等方面。雖然寧波市也嘗試著實施過購買基本公共衛(wèi)生服務的做法，通過落實政府購買服務，將江北區(qū)與北侖區(qū)居民健康評估、健康指導服務等委托公司執(zhí)行。但由于公立性質(zhì)基層醫(yī)療機構處于醫(yī)療資源主導位置，加上其他衛(wèi)生行政部門聯(lián)系尚未完全獨立分離[7]，該模式較難落實。

所以，該文認為政府的購買服務依然是基于內(nèi)部協(xié)議的定向購買，難以對基層醫(yī)療機構進行強硬約束，需多方主體全面、共同參與，形成良性競爭關系，進而形成完善供給模式，但此模式仍有待于進一步提升程序規(guī)范，需完善外部監(jiān)督機制，保障基礎醫(yī)療服務信息透明。

3.2 資金績效評價

財社[2019]113 號基礎衛(wèi)生服務補償資金管理方案中規(guī)定，項目單位獲取原本公共衛(wèi)生服務項目，需轉移支付資金，在制定補助標準、核定服務項目、評價績效、科學補助的基礎上，統(tǒng)籌經(jīng)常性追出，如公用經(jīng)費與人員經(jīng)費等，不可用于購買大型設備或建設工程中[8]。其中“人員經(jīng)費”和“基本建設工程”比較容易理解，“公用經(jīng)費”“大型設備”方面應當從各省層面進行細化，如項目培訓、人員培訓經(jīng)費等是否可以納入公用經(jīng)費；哪些設備不算大型設備，可以使用項目經(jīng)費購買，以山東省為例，績效評價時認可1 500 元及以下每臺或套的設備，這個價格可以買電子血壓計等，但慢病隨訪使用的Pad等設備無法購買，超出在績效評價時即被認定資金使用違規(guī)。

建議從省級層面予以細化、調(diào)整、統(tǒng)一，更便于促進工作、便于績效評價。

4 基礎數(shù)據(jù)方面存在的問題

隨著城鎮(zhèn)化進程加快，大量大學畢業(yè)生因工作就業(yè)在城市落戶安家，部分農(nóng)村居民也因務工或跟隨孩子居住于城市，但戶籍未變更，導致各區(qū)縣（市）的服務對象數(shù)量上與全國統(tǒng)計各人群比例系數(shù)有較大偏差[9]。以濟南市歷城區(qū)為例，2018 年前，全區(qū)人口644 419 名，老年人口比例13.99%，共計90 155 名；2020 年濟南市核定歷城區(qū)公共衛(wèi)生服務人口為809 300 名，增長164 881名，按全國65 歲以上老年人人口比例15.77%，全區(qū)應為127 627 名，而在2020 年的準確統(tǒng)計數(shù)據(jù)僅為87 598名，差距高達40 029 名。在績效評價時若按照全國標準核定，全區(qū)僅在65 歲以上老年人管理項目上面就會對評價結果產(chǎn)生巨大影響。在這一方面濟南市在考核時已經(jīng)根據(jù)實際數(shù)據(jù)作出了相應調(diào)整。

5 服務對象層面存在的問題

城區(qū)基層工作人員入戶難是普遍問題，封閉式小區(qū)情況更為明顯，首先因小區(qū)物業(yè)的規(guī)定，非本小區(qū)居民禁止入內(nèi)；其次因?qū)一竟残l(wèi)生服務項目不了解，大多工作人員被誤認為是發(fā)小廣告騙人的或不希望被騷擾、不希望陌生人進家門。

對此可借鑒“三三三”工作法，發(fā)揮三個作用：①街道的指導作用；②相關部門的協(xié)作作用；③小區(qū)物管公司的配合作用，城區(qū)基層工作人員入戶之前，與各相關部門及小區(qū)物管公司取得聯(lián)系，獲得配合與協(xié)助，發(fā)揮各方作用，確保任務落實[10]。另外，在入戶前進行廣泛的宣傳，使居民對即將開展的調(diào)查工作有一定了解，也可以在一定程度上避免基層人員入戶難的問題；對基層調(diào)查工作者展開培訓，主要是對其語言交流項目的培訓，提高對不配合或理解能力較差對象的工作能力，如在面對不配合情況時應耐心規(guī)范語言：請您配合我們的工作，對不起打擾您的休息了等，先給對方留下良好的形象，使其放下戒備思想，從而更好地配合調(diào)查工作。

6 基層醫(yī)療機構及村衛(wèi)生室在實施項目過程中存在的問題

以歷城區(qū)為例，近年來，歷城區(qū)逐步放開基層醫(yī)療機構空編崗位向社會公開招聘工作，空編問題逐步得到解決，但大部分基層醫(yī)療機構存在著技術水平低、結構不合理的現(xiàn)象。為完成工作，機構不得不自己出資招聘人員以滿足崗位需求，人員素質(zhì)參差不齊，在編制人員很少有機會進修學習的情況下，他們更不可能獲得到上級機構進修學習的機會，人才培養(yǎng)滯后，梯隊建設近乎停滯。

對此，北京大學李玲教授提出，只有正確的激勵機制，才能使基層醫(yī)務人員發(fā)揮出無窮的創(chuàng)造力，因此認為，完善財政支付與績效工資制度，可以作為促進基層醫(yī)務工作者積極性發(fā)揮的重要舉措[11]：①增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中績效工資，基于當前我國事業(yè)單位中績效總量，適當提高人員經(jīng)費支出占總支出的比例、增加基層醫(yī)療機構績效工資，如規(guī)定基層醫(yī)療服務機構內(nèi)績效工資為該地區(qū)總量控高線基準線的150%；②對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入分配政策進行改革，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將醫(yī)療凈收入中超過20%的部分作為績效工資總額，以獎勵性績效工資的形式進行二次分配，將收入差距適當拉開、體現(xiàn)多勞多得；③增多基層正高職稱及中、高級職稱職數(shù)，結合實際工作量與工作需求，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的編制標準，若編制零增長，則建議空編內(nèi)專技臨聘人員享受和在編、在崗人員的同等待遇，無論是工資還是福利皆按與在職同職稱人員的標準發(fā)放；④加強對人才的培養(yǎng)，針對現(xiàn)階段醫(yī)學本科生難以沉淀基層的問題，考慮采取定向培養(yǎng)大專“3+2”，補充到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當中；或通過醫(yī)療聯(lián)合體的途徑，即縣市級醫(yī)院招聘本科醫(yī)學生在就職1 年后、分配到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，但其關系仍屬于縣市級醫(yī)院，使其能安心在基層服務。

7 在健康檔案數(shù)據(jù)務實使用方面的問題

建立居民健康檔案的目的不是只是讓它變成檔案，也不只是讓建立并管理檔案的工作人員查詢、使用，而是讓檔案中的本人能及時了解自己的身體狀況，能查詢自己的各項健康數(shù)據(jù)，從目前使用的基層衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)來看，都做不到這一點，信息化的作用大部分是體現(xiàn)在了方便工作人員干活，減少重復勞動等，還未真正實現(xiàn)其應有作用、應有價值，惠及于民[12]。

因此，在基于目前的大數(shù)據(jù)環(huán)境，應以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)建設的前提，遵循三級平臺級聯(lián)規(guī)則，創(chuàng)新區(qū)域人口健康信息平臺建設思路，建立以技術為導向、以服務為本質(zhì)、以信息為平臺的區(qū)域人口健康信息平臺，從而為本轄區(qū)居民健康狀況提供系統(tǒng)、全面、立體的技術支持[13]。

8 績效評價結果應用

早在2011 年，財務部、衛(wèi)生部及委托衛(wèi)生部就已實現(xiàn)三方聯(lián)合監(jiān)管項目資金服務，評價國家公共衛(wèi)生項目每年績效。至今為止，《國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案》（國衛(wèi)辦基層發(fā)[2015]35 號）仍作為績效考核主要參照依據(jù)，其中對考核的原則、對象、內(nèi)容、范圍、方法、頻次及步驟等都有明確，除此之外，還進一步創(chuàng)建了國家公共衛(wèi)生服務績效考核體系，針對資金管理、組織管理及項目執(zhí)行情況、項目效果等內(nèi)容進行了整理和完善[14]。但在項目效果三級指標中，引入了高血壓患者控制血壓率、精神疾病穩(wěn)定率及健康檔案動態(tài)應用率、居民知曉度等，而初始效果指標僅有居民知曉度和滿意度這兩項內(nèi)容。

績效評價結果應用方案，評價效果不僅應用在發(fā)放項目經(jīng)費中，而是結合管理，每年向公眾公示績效評價結果，以提升工作人員、相關機構重視度，還可明確自身與其他服務機構差異，促進項目進展，提升基層醫(yī)療機構對績效評價重視度。

績效評估結果除應用在發(fā)放資金獎勵外，可在政策落實和人員設置方面設立鼓勵措施，例如提高中高級職稱專業(yè)技術人員的配比數(shù)量（可在一定范圍內(nèi)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)）等，而績效評價不合格的機構，增加對其考核督導的力度和頻次并設置退出機制，可對連續(xù)2 年或3 年末位或后幾位的機構不再讓其承擔項目。僅扣減相應經(jīng)費，不會提升機構負責人重視度，長期如此，還會影響項目健康運行[15]。

9 家庭醫(yī)生簽約服務方面存在的問題

家庭醫(yī)生簽約服務是我國醫(yī)療衛(wèi)生在體制改革上的一大重要創(chuàng)新，施行全科醫(yī)師簽約服務制度，可促使醫(yī)療機構轉變服務模式，進而深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，保障當?shù)爻青l(xiāng)人民安全[16]。關于家庭醫(yī)生簽約服務費的支付模式，除上海、北京、海南、福建、青海與陜西外，其余各省市均對簽約服務經(jīng)費明確規(guī)定，如浙江、山西與黑龍江地區(qū)明確規(guī)定：醫(yī)師簽約服務費將不歸入績效工資內(nèi)，即簽約服務收入不會對績效工資產(chǎn)生影響。但家庭醫(yī)生簽約服務工作運行幾年來，并沒有專項經(jīng)費。就目前狀況看，居民選擇收費服務的比例微乎其微，機構所收費用根本不能滿足工作人員的工作經(jīng)費。結合簽約服務經(jīng)費籌措標準分析，各地間存在差異，即1 戶簽約費用10～120 元/（人·年）不等，表明家庭醫(yī)生提供簽約服務中所付出的勞務價值并無統(tǒng)一測算標準，若籌資的標準定的較低，即便是在醫(yī)師簽約服務經(jīng)費對績效工資總額無影響的基礎上，也會阻礙家庭醫(yī)生主動進行簽約。參考多地的公衛(wèi)經(jīng)費測算，基本是把家醫(yī)簽約經(jīng)費列入了公衛(wèi)經(jīng)費之中，這種做法應不應該、合不合規(guī)有待商榷。在2018 年時，人社部通過文件印發(fā)方式支持家庭醫(yī)生簽約，并在國家層面提出“平衡、統(tǒng)籌當?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院工資水平與績效工資間關系，科學核定基層醫(yī)療機構績效工資水平”理念，但本理念中原則化成分較大，并未支持部分省份在該文件頒布前實施的簽約服務經(jīng)費在績效工資外發(fā)放政策，因此可明確，該文件在各地實際落實上可能存在“落地”難的問題[17]。

在此可以借鑒其他地區(qū)的做法，比如以基礎公共衛(wèi)生項目作為服務基礎，利用公共衛(wèi)生經(jīng)費承擔基礎衛(wèi)生項目服務費用；有償服務或可在一部分基于財政經(jīng)費的前提下，施行與醫(yī)保基金的分擔制[18]。例如2016 年廈門市試行的家庭醫(yī)生基層簽約服務實施方案中，建立起120 元簽約服務費籌措標準，并且經(jīng)費中20 元/人·年由個人承擔，經(jīng)醫(yī)保賬戶支付或個人支付；其中70 元由醫(yī)保承擔，即基層醫(yī)療機構門診500 元統(tǒng)籌基金進行支付；其余30 元，經(jīng)基礎公共衛(wèi)生服務中經(jīng)費支付，由財務統(tǒng)一安排；分配績效時，醫(yī)生簽約服務費不納入總績效工資內(nèi)。由此來看，經(jīng)家庭醫(yī)師創(chuàng)建簽約服務籌資標準與籌資渠道后，將其作為簽約服務前體，可提升家庭醫(yī)生簽約熱情及工作積極性。因此由財政、醫(yī)保及居民個體3 方面支付模式實現(xiàn)資金匯集，擴充籌資資金池，方可發(fā)揮出對家庭醫(yī)生的激勵效應[19]。

除此之外，在人事薪酬制度和績效工資制度等方面做進一步的改革，形成政策的合力，更是家庭醫(yī)生簽約服務工作真正落實的重要手段。

10 小結

綜上所述，國家基本公共衛(wèi)生服務項目實行12 年來，取得了良好成效，很多地方也多有創(chuàng)新，出現(xiàn)了許多好的可以推廣的經(jīng)驗、辦法，但仍有很多方面需要改進、需要創(chuàng)新。就公共衛(wèi)生服務項目而言，它不只是承擔此項目的基層醫(yī)療機構自己的事，作為國家項目，需要多部門共同協(xié)調(diào)參與，以保證基層機構人員編制合理、技術水平適應項目需求、各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確、居民積極參與、社區(qū)健康水平得到提升。