中性粒細胞/淋巴細胞比值對微小病變型腎病發生激素性骨壞死的預測價值

申婭，董奕君，陳雅卓，高靜歌，盛曉笑，肖靜，趙占正，程根陽

近年來微小病變型腎病（minimal change disease，MCD）患病率逐年上升，成為成人腎病綜合征的第三大原發性腎臟疾病［1］。中國專家組建議將糖皮質激素（以下簡稱為激素）用于MCD腎病綜合征患者的初始治療［2］；但是，糖皮質激素的使用給患者造成許多不良反應，包括體液及電解質紊亂、影響肌肉骨骼系統、胃腸道反應、皮膚病、代謝紊亂等。目前糖皮質激素誘發的骨壞死發病率不斷增高，篩查患者發生激素性骨壞死風險的主要手段為糖皮質激素基因檢測，但此方法存在檢驗耗時及檢查費用昂貴等缺點，因此尋找一種新的評估MCD患者發生激素性骨壞死風險的指標具有重要臨床意義。

Bhat等［3］研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）作為一種簡易的參數，能夠反映全身炎癥情況，從而成為評估疾病預后的有效指標。有研究發現NLR與骨骼系統疾病相關［4?5］，但目前尚未見NLR與MCD患者發生激素性骨壞死關系的相關報道。本研究旨在探討血NLR水平預測MCD患者發生激素性骨壞死的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2014年1月—2019年8月鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科經皮腎臟穿刺活檢術診斷為MCD的患者作為研究對象。納入標準：（1）經我院腎穿刺活檢證實的MCD患者。（2）年齡≥16歲。排除標準：（1）合并急性感染性疾病、系統性自身免疫性疾病、心血管系統疾病、血液系統疾病、腫瘤等。（2）近3個月內有輸血史或服用影響骨代謝藥物如巴比妥類、抗驚厥藥、膦酸鹽、雌激素、降鈣素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿藥等。（3）外傷骨折、長期酗酒、腎移植術后等其他因素所致的骨壞死。（4）腎臟活檢的腎小球數＜10個。（5）臨床資料不完整或隨訪時間＜3個月。激素性骨壞死診斷標準：（1）患者有激素應用史，以腹股溝、臀部、大腿或膝關節等部位為主的關節痛，關節屈曲、內旋、外旋活動受限。（2）MRI檢查證實骨壞死改變，T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征［6］。最終納入329例患者，其中45例發生激素性骨壞死。根據受檢者工作特征（ROC）曲線確定NLR診斷MCD發生激素性骨壞死的最佳截斷值，以截斷值為界將研究對象分為低NLR組（NLR≤3.321）262例和高NLR組（NLR＞3.321）67例。

1.2 研究方法所有患者從經皮腎臟穿刺活檢術診斷為MCD開始隨訪至發生激素性骨壞死或2019年11月30日。收集患者腎穿刺當次住院的一般資料及實驗室檢查作為基線資料，包括性別、年齡、血常規、血生化、骨代謝指標、24 h尿蛋白量，以CKD?EPI公式估算腎小球濾過率（eGFR），髖關節及膝關節MRI結果，患者激素累積劑量、累計使用時間，以及合用鈣劑、活性維生素D3情況等資料。所有人口學、基線臨床資料均由鄭州大學第一附屬醫院數據庫獲得，相關實驗室檢查均由本院檢驗科檢測，MRI結果由本院磁共振科至少2位醫生核查。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。正態分布的定量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗；定性資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Spearman相關分析NLR與MCD患者發生激素性骨壞死之間的相關性。繪制Kaplan?Meier生存曲線，用Log?rank法比較低NLR組和高NLR組間關節生存率的差異。利用多因素Cox回歸模型分析MCD患者發生激素性骨壞死的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NLR用于診斷MCD發生激素性骨壞死的ROC曲線ROC曲線結果顯示NLR診斷MCD患者發生激素性骨壞死的最佳截斷值為3.321，敏感度為42.22%，特異度為79.93%，曲線下面積（AUC）為0.615，95%CI為0.524～0.705，見圖1。高NLR組發生激素性骨壞死17例（25.37%），較低NLR組的28例（10.69%）明顯升高（χ2=9.747，P＜0.01）。

2.2 2組間基線資料比較高NLR組的年齡、白細胞計數（WBC）、單核細胞計數（M）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、纖維蛋白原、骨鈣素（OST）、β膠原特殊序列（β?CTX）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）均較低NLR組高（P＜0.05），高NLR組比低NLR組的eGFR降低（P＜0.05），見表1。2組激素累積劑量、累計使用時間，以及合用鈣劑、活性維生素D3情況比較差異無統計學意義，見表2。

Fig.1 The ROC curve of NLR for diagnosing glucocorticoid induced osteonecrosis圖1 NLR用于診斷MCD發生激素性骨壞死的ROC曲線

2.3 NLR與MCD患者激素性骨壞死相關性血NLR水平與發生激素性骨壞死呈正相關（rs=0.137，P＜0.01）。

2.4 血NLR水平對MCD患者髖關節生存的影響總中位隨訪時間為38個月。Kaplan?Meier生存曲線分析結果顯示，高NLR組的關節累積生存率明顯低于低NLR水平組（χ2=10.130，P＜0.01），見圖2。高NLR組與低NLR的1年、3年、5年關節生存率分別 為82.9%和93.5%、76.3%和88.9%、65.2%和85.6%。以血NLR水平（連續性變量）、單核細胞、纖維蛋白原、血肌酐及eGFR為自變量，以MCD患者應用激素后的轉歸為因變量（未發生激素性骨壞死=0，發生激素性骨壞死=1），納入Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析結果顯示，高NLR及低eGFR是患者發生激素性骨壞死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。以血NLR水平［分類變量：低NLR組（NLR≤3.321）=0，高NLR組（NLR＞3.321）=1］、單核細胞、纖維蛋白原、血肌酐及eGFR作為自變量，因變量同上，納入Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析結果顯示，高NLR及低eGFR仍是MCD患者發生激素性骨壞死的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

Tab.1 Comparison of the baseline data between the two groups表1 低NLR組與高NLR組的基線資料比較

Tab.2 Comparison of the drug use between the two groups of patients表2 低NLR組與高NLR組用藥情況比較

Fig.2 Comparison of the joint survival rate between the two groups圖2 2組患者關節生存率比較

Tab.3 Multivariate COX regression analysis of influencing factors of poor joint outcome in MCD patients(NLR is a continuous variable)表3 MCD患者關節轉歸不良影響因素的多因素Cox回歸分析（NLR為連續性變量）

Tab.4 Multivariate COX regression analysis of influencing factors of poor joint outcome in MCD patients(NLR is a classification variable)表4 MCD患者關節轉歸不良影響因素的多因素Cox回歸分析（NLR為分類變量）

3 討論

MCD是腎病綜合征常見的病理類型，臨床上主要表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥，發病機制目前尚未完全闡明。其主要的組織學特征是電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合，因此許多研究都集中于發現破壞腎小球濾過屏障完整性的介質，大多認為是一種或多種循環因子增加其通透性，從而導致蛋白尿［7?8］。MCD的初始治療以糖皮質激素為主，其完全緩解率高，但復發率也高，長期反復使用激素可引起許多不良反應，其中骨壞死是嚴重影響患者生存質量的主要因素之一，因此早期預測發現骨壞死有助于優化MCD患者的治療方案，從而防止骨塌陷和保留關節，提高患者生活質量。

骨壞死是指骨骼特定區域的血供中斷或受損，引起骨細胞、骨髓成分死亡及修復，導致骨骼結構改變，引起關節疼痛、關節功能障礙［6］。髖關節最常受累，其次為其他負重關節，如膝關節等。骨壞死按照病因可分為創傷性和非創傷性兩大類，其中非創性骨壞死的病因包括大劑量糖皮質激素應用、乙醇中毒、減壓病、吸煙、超重或肥胖等，其中糖皮質激素引起的非創傷性骨壞死即為激素性骨壞死［9?10］。近年來，NLR被認為是比WBC、中性粒細胞及CRP更能反映體內炎癥狀態的一個指標，已有許多研究證實NLR與各種炎性疾病、心血管疾病以及實體腫瘤等疾病的預后相關［11?12］。盡管目前有關NLR與MCD患者發生激素性骨壞死的研究較少，但已有較多報道證明NLR水平與骨質疏松相關［13?14］。

既往研究認為激素性骨壞死主要與激素的應用劑量及時間有關［9,15］，通常在治療開始后0.5～3年發生，其風險劑量為潑尼松或其等效物2～3個月內累積＞2 g。但本研究發現2組患者激素累積劑量及累計使用時間未見有明顯差異，可能與MCD患者使用的具體激素種類、每日劑量、給藥途徑以及是否加用免疫抑制劑等因素有關［16］。激素性骨壞死的發病機制尚未完全闡明，既往有研究提出脂肪栓塞、血管血栓或出血等機制［10,17］。近來低纖維蛋白溶解造成的高纖維蛋白原血癥也被認為是其危險因素［18?19］。本研究結果顯示高NLR組患者的纖維蛋白原明顯高于低NLR組，這可能與MCD患者血中促聚集、促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機制受損有關［20］，且MCD患者本身存在高脂血癥及低蛋白血癥，這些因素共同導致患者處于高凝狀態，增加了MCD患者血栓形成的風險，使骨骼血供中斷，骨壞死的風險增加。研究表明單核細胞可作為前體成骨細胞促進血管生成和成骨過程［21］，也可作為前體破骨細胞參與關節炎和骨關節損害等疾病過程［22］。本研究結果顯示，高NLR組患者的單核細胞水平明顯高于低NLR組，提示當MCD患者微環境處于炎癥狀態時，單核細胞易于向破骨細胞分化，進而參與骨壞死過程。有報道稱激素性骨壞死患者OST及Ⅰ型膠原C端肽均較對照明顯升高，β?CTX作為Ⅰ型膠原C端肽的分解片段可間接反映其水平的升高［23?24］。本研究結果顯示，2組鈣磷水平及堿性磷酸酶無明顯差異，而高NLR組的OST及β?CTX均較低NLR組升高，提示MCD高NLR組患者的骨代謝活躍、加快。本研究高NLR組的WBC、ESR、CRP以及發生激素性骨壞死的比例較低NLR組明顯升高，且高NLR水平是MCD患者發生激素性骨壞死的獨立危險因素。原因可能如下：（1）在炎性環境下，中性粒細胞接受脂多糖刺激后會大量表達核因子κB受體活化因子配體（RANKL），進而激活破骨細胞導致骨吸收，而淋巴細胞則抑制RANKL誘導破骨細胞的成熟和分化［25?26］。因此，當MCD患者的NLR水平升高時，即當中性粒細胞升高、淋巴細胞降低時，會造成RANKL表達增加，破骨細胞更為活躍，骨量丟失，增加MCD患者發生激素性骨壞死的風險。（2）炎癥反應初期引發骨愈合和血管生成過程，炎癥反應中期炎性因子水平下調，并表達抗炎因子如白細胞介素（IL）?10、轉化生長因子?β（TGF?β），同時促進血管生成的相關因子如血管內皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導因子?1α（HIF?1α）開始表達，啟動血管生成反應，但是若延長炎癥過程，血管生成將明顯滯后［27?28］，可見當MCD高NLR組患者長期處于炎癥狀態時血管生成修復滯后，造成骨骼血供不良，從而引起骨壞死的發生。（3）激素性骨壞死發生發展過程中還可激活炎癥反應，促進炎癥介質的釋放［29］。本研究顯示NLR每增加1，MCD患者發生激素性骨壞死的風險增加8.6%，且NLR水平高于3.321的MCD患者發生激素性骨壞死的風險明顯增加，是低NLR組的2.155倍，關節生存率明顯下降。由此可見激素性骨壞死進程與炎癥反應相互促進，呈惡性循環，提示可以通過監測NLR水平，早期篩查應用激素的MCD患者，及時調整激素用藥方案，降低骨壞死發生風險，保留骨關節，提高患者生活質量。多因素Cox回歸分析顯示eGFR水平降低是激素性骨壞死發生的危險因素，提示除NLR以外，MCD本身也對激素性骨壞死的發生起一定作用［30］。eGFR水平降低提示存在腎臟損傷、腎小球濾過功能受損，可使白蛋白排出增多，造成低蛋白血癥。筆者認為MCD患者本身存在因低蛋白血癥導致有效循環血容量減少的高危因素，提示高NLR組患者可能存在有效血容量減少，進而導致骨骼灌注不足，促進骨壞死的發生。

綜上，MCD患者的NLR基線水平可以粗略評估其發生激素性骨壞死的風險。目前常用于評估激素性骨壞死風險的基因檢測步驟復雜、耗時長且價格昂貴；與之相比，NLR檢測更加簡便易行、經濟，且其與單一的WBC參數相比，受脫水、稀釋以及血液標本處理等因素的影響小，因而穩定性更強。本研究存在一定局限性，首先，所有樣本均來自同一個中心；其次，本研究屬于回顧性研究，缺乏長期的臨床觀察。NLR對于MCD患者發生激素性骨壞死的臨床應用價值還需前瞻性、大樣本及多中心的研究進一步評估。