R2CHA2DS2?VASc評(píng)分對(duì)急性心肌梗死后發(fā)生急性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

李馨航，李沅洋，孫旭森，齊新，魏麗萍△

急性心肌梗死（AMI）是由于血氧供需不平衡，持續(xù)缺血缺氧而導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡［1］。急性心力衰竭（AHF）是AMI后常見(jiàn)的并發(fā)癥，AHF的發(fā)生可將患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍［2］。因此，尋找對(duì)AMI后AHF的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值的方法具有重要臨床意義。CHA2DS2?VASc評(píng)分是用于評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)分層評(píng)分量表［3］。近年來(lái)，有大量研究提示該評(píng)分可用于預(yù)測(cè)AMI主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。R2CHA2DS2?VASc評(píng)分在CHA2DS2?VASc評(píng)分基礎(chǔ)上增加了腎功能指標(biāo)，其作為AMI后缺血性卒中及全因死亡率方面的預(yù)測(cè)模型已得到驗(yàn)證［5］。本研究通過(guò)分析AMI后發(fā)生AHF的危險(xiǎn)因素，初步探討R2CHA2DS2?VASc評(píng)分預(yù)測(cè)AMI后發(fā)生AHF風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值，為臨床早期識(shí)別AHF高危患者提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析天津市人民醫(yī)院2019年1月—12月因AMI收治入院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者139例。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4版心肌梗死全球定義［6］。排除伴有活動(dòng)性感染、慢性炎癥性疾病、肝功能衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、行溶栓或無(wú)法耐受PCI患者以及研究資料不完整者。計(jì)劃行PCI診治的患者術(shù)前均常規(guī)給予抗血小板聚集藥物負(fù)荷劑量。所有患者術(shù)前均由心臟內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行談話，并征得患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 病例分組AMI后發(fā)生AHF診斷參照2016年歐洲心臟學(xué)會(huì)急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，Ⅰ級(jí)為無(wú)心衰，Ⅱ級(jí)為輕中度心衰，Ⅲ級(jí)為重度心衰，Ⅳ級(jí)為心源性休克。Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)診斷為AHF。Killip分級(jí)結(jié)果均由1名以上主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估復(fù)核。根據(jù)研究對(duì)象入院后是否發(fā)生AHF，分為無(wú)AHF組94例，AHF組45例。

1.2.2 資料收集（1）患者一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、外周血管病史、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、高脂血癥病史、陳舊心梗病史、心力衰竭病史、現(xiàn)癥吸煙、造影病變支數(shù)、N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，上述資料均通過(guò)查閱本院電子病歷收集。（2）Gensini評(píng)分：根據(jù)冠脈造影術(shù)結(jié)果按照Gensini評(píng)分內(nèi)容［8］對(duì)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，判斷每例患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度。（3）病變支數(shù)：根據(jù)冠脈造影術(shù)結(jié)果評(píng)估病變支數(shù)，單支病變?yōu)?支主要冠狀動(dòng)脈及其分支狹窄≥50%，其中主要冠狀動(dòng)脈包括左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈，多支病變則為≥2支主要冠狀動(dòng)脈及其分支狹窄≥50%。（4）腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.2.3 R2CHA2DS2?VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭病史（1分），高血壓病史（1分），年齡≥75歲（2分），糖尿病史（1分），缺血性腦卒中/TIA病史（2分），外周血管病史（1分），年齡65～74歲（1分），女性（1分），腎功能不全（2分）。患者按上述項(xiàng)目計(jì)算總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正法；數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；采用多因素Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素；繪制受檢者工作特征（ROC）曲線，比較曲線下面積評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較AHF組入院時(shí)糖尿病史、缺血性腦卒中/TIA病史、心力衰竭病史比例，NT?proBNP，Gensini評(píng)分及R2CHA2DS2?VASc評(píng)分均高于無(wú)AHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2.2 R2CHA2DS2?VASc評(píng)分與AMI后發(fā)生AHF的相關(guān)性相關(guān)性分析顯示，R2CHA2DS2?VASc評(píng)分與Killip分級(jí)和NT?proBNP呈正相關(guān)（rs分別為0.539和0.506，P＜0.05）。

2.3 AMI后發(fā)生AHF的危險(xiǎn)因素分析以AMI后是否發(fā)生AHF（是=1，否=0）為因變量，納入Gensini評(píng)分（≥60分=1，＜60分=0），R2CHA2DS2?VASc評(píng)分（≥4分=1，＜4分=0）為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，R2CHA2DS2?VASc評(píng)分≥4分和Gensini評(píng)分≥60分是AMI后發(fā)生AHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparison of clinical feature between two groups of patients表1 2組患者的臨床資料比較

Tab.2 Multivariate Logistic analysis of risk factors associated with AHF after AMI表2 AMI后發(fā)生AHF影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 R2CHA2DS2?VASc評(píng)分對(duì)AMI后發(fā)生AHF的預(yù)測(cè)價(jià)值R2CHA2DS2?VASc評(píng)分預(yù)測(cè)AMI后發(fā)生AHF的ROC曲 線下面 積 為0.826（95%CI：0.751～0.900），最佳截?cái)嘀?.50分，敏感度和特異度分別為57.8%和92.6%，見(jiàn)圖1。

Fig.1 Receiver operating characteristic curve of R2CHA2DS2?VASc score for predicting AHF after AMI圖1 R2CHA2DS2?VASc評(píng)分預(yù)測(cè)AMI后發(fā)生AHF的ROC曲線

3 討論

AHF至今仍然是AMI的常見(jiàn)高危并發(fā)癥。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30年的觀察性研究顯示，約32.4%的AMI患者在住院期間出現(xiàn)新發(fā)AHF［9］。目前，臨床上還缺乏有效預(yù)測(cè)AMI后發(fā)生AHF的指標(biāo)。

近年來(lái)相關(guān)研究表明，R2CHA2DS2?VASc評(píng)分包含的各因素是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，且R2CHA2DS2?VASc評(píng)分具有簡(jiǎn)單方便易操作的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的中長(zhǎng)期死亡率［10］及AMI的卒中發(fā)生率［11］等有預(yù)測(cè)價(jià)值，并且廣泛應(yīng)用于心腦血 管 疾 病 的 預(yù) 測(cè)［12?15］。本 研 究 提 示R2CHA2DS2?VASc評(píng)分同樣對(duì)于AMI后發(fā)生AHF事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。且有研究表明CHA2DS2?VASc評(píng)分≥4分對(duì)急性冠脈綜合征患者缺血性卒中的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值［4］，而本研究結(jié)果證明R2CHA2DS2?VASc評(píng)分≥4分是AMI后發(fā)生AHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果類(lèi)似，一項(xiàng)挪威的回顧性研究表明AMI且患有糖尿病及腎功能不全的患者更易發(fā)生院內(nèi)AHF［16］。糖尿病是不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生AHF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［17］。Sulo等［16］的研究也證實(shí)了缺血性卒中是AMI患者發(fā)生AHF的危險(xiǎn)因素。此外，Gensini評(píng)分是現(xiàn)在臨床上最常用的冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)分，主要用來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，Gensini評(píng)分≥60分即為重度狹窄。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Gensini評(píng)分≥60分是AMI后發(fā)生AHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Gerber等［18］亦證明冠脈病變的嚴(yán)重程度可以預(yù)測(cè)AMI后AHF的 發(fā) 生。因 此，R2CHA2DS2?VASc評(píng) 分 和Gensini評(píng)分均對(duì)AMI后AHF的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Killip分級(jí)是AMI所致AHF的臨床分級(jí)，用于評(píng)估AMI患者的心功能；Killip分級(jí)越高，AMI患者心功能越差。NT?proBNP是B型利鈉鈦（BNP）前體裂解為BNP時(shí)所產(chǎn)生的，NT?proBNP相較于BNP，其半衰期更長(zhǎng)、穩(wěn)定性更好，臨床上更常用，NT?proBNP也是歐洲心臟學(xué)會(huì)AHF指南推薦的首選血清標(biāo)志物［7］。本研究發(fā)現(xiàn)R2CHA2DS2?VASc評(píng)分分別與Killip分級(jí)、NT?proBNP呈正相關(guān)，這表明患者入院后R2CHA2DS2?VASc評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，AMI后發(fā)生AHF的院內(nèi)Killip分級(jí)越高，血清中NT?proBNP水平越高。此外，本研究通過(guò)繪制ROC曲線得出R2CHA2DS2?VASc評(píng)分的ROC曲線下面積為0.826，大于0.7，提示其有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)R2CHA2DS2?VASc評(píng)分為3.50分，具有最佳診斷價(jià)值，此時(shí)的敏感度和特異度分別為57.8%和92.6%。此外，本文存在一些不足之處，本研究是單中心回顧性研究，并且樣本量較小，需要更多的大樣本前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，R2CHA2DS2?VASc評(píng)分對(duì)AMI患者院內(nèi)發(fā)生AHF有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，R2CHA2DS2?VASc評(píng)分可作為臨床上評(píng)估AMI患者發(fā)生AHF的簡(jiǎn)便易行的實(shí)用工具，有助于及早發(fā)現(xiàn)高危AMI后的AHF患者并降低病死率。