毒蕈中毒導(dǎo)致的肝腎損傷

張紫玲 李 燦

延邊大學(xué),吉林 延吉 133000

患者張XX，男，57歲，以“進(jìn)食毒蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛伴腹瀉1天”為主訴于2020年10月05日入院。該病例特點(diǎn)如下：1.中年男性，有糖尿病病史4年，高血壓病史3年，血壓最高達(dá)160/120mmHg，未系統(tǒng)診治。否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。2.該患者入院前一天進(jìn)食野生蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)、腹痛伴腹瀉(黃色水樣便)等癥狀，與其同食的家人也有相同癥狀，到XX醫(yī)院給予對癥支持治療(具體不詳)，癥狀未見改善，故到我院急診科就診，急診科考慮毒蕈堿中毒，給予抑酸等對癥治療。因化驗(yàn)示有肝腎等臟器功能損傷，為進(jìn)一步診治收入我科。3.查體：體溫36.5℃，呼吸13次/分，脈搏112次/分，血壓123/87mmHg。意識清，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心率112次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。4.輔助檢查：血?dú)夥治鍪疚鯘舛?1%時(shí)，PH7.21，氧分壓165mmHg，二氧化碳分壓19mmHg，碳酸氫根7.6mmol/L，鉀5.9mmol/L，鈉124mmol/L，Glu27.8mmol/L，Lac5.5mmol/L，Hct61%。血常規(guī)：WBC17.4*109/L，RBC6.37*1012/L，HGB191g/L，PLT161*109/L，NEUT%85.0%。糖化血紅蛋白8.9%。凝血酶原時(shí)間(PT)21.30Sec、凝血酶原時(shí)間活動度(PT%)42.0%、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)115.7Sec。便常規(guī)：外觀淡粉色粘液便、便白細(xì)胞8-10/HP、膿細(xì)胞：++/HP、便潛血陽性。血鉀5.8mmol/L，血鈉127mmol/L，血氯91mmol/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶1527U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶985U/L、膽堿酯酶8399U/L、總蛋白65g/L、白蛋白40g/L、總膽紅素32.4ummol/L、直接膽紅素30.0umol/L。，尿素氮11.8mmol/L，肌酐288ummol/L，Glu29.3mmol/L。綜上，初步診斷為毒蕈堿中毒 腎衰綜合征 高血壓3級 很高危 糖尿病 酸堿平衡紊亂 電解質(zhì)紊亂。目前肝腎系統(tǒng)損傷，隨時(shí)可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，病情可發(fā)展至肝腎衰竭，甚至出現(xiàn)肝腎昏迷可能。毒蕈堿中毒還可能出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀，甚至昏迷及呼吸抑制等危及生命可能。目前患者病情危重，且有口服毒蕈史，故急性毒蕈中毒診斷明確，根據(jù)臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，考慮胃腸型可能性大，目前患者轉(zhuǎn)氨酶高但膽紅素略升高，不排除肝損傷型毒蕈中毒，患者未出現(xiàn)神志改變及溶血表現(xiàn)，暫不考慮神經(jīng)型及溶血型，密切觀察神志及有無出血傾向。因患者口服毒蕈后1天后就診于我院，考慮毒蕈已基本吸收，洗胃及導(dǎo)泄意義不大，需給予血液灌流，清除已吸收毒物并給予解毒藥，保護(hù)臟器功能。該患便常規(guī)可見膿細(xì)胞，定期復(fù)查后，給予抗感染治療。治療上給予保持呼吸道通暢、補(bǔ)液排毒、解毒、血液灌流、CRRT、降鉀、保護(hù)臟器功能、糾正酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、對癥、支持治療。因患者先后出現(xiàn)肝損傷及腎損傷，給予多次DPMAS及CRRT。因患者出凝血時(shí)間嚴(yán)重異常給予多次輸血治療?；颊咭蜓囵B(yǎng)可見G-桿菌，于10月22日補(bǔ)充診斷菌血癥，目前給予舒普森+莫西沙星。目前患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入共復(fù)查血?dú)夥治?8次，生化等20次。出院前復(fù)查化驗(yàn)，血常規(guī)：WBC16.56*109/L、RBC2.67*1012/L、HB79g/L、PLT352*109/L。肝功：AST21U/L、ALT14U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：177U/L。TB18.4ummol/L腎功：BUN16.2mmol/L、CREA324umlo/L.CysC3.30mg/L.化驗(yàn)提示貧血較前加重，肝功、腎功較前好轉(zhuǎn)，患者病情較前好轉(zhuǎn)，給予出院。

討論：毒蕈中毒所引起的急性肝腎損傷多由進(jìn)食含有毒蕈的食物引起，由于食用菌和毒蘑菇外觀不易鑒別，通常野生毒蘑菇典型的特點(diǎn)：菌蓋呈扁平，菌柄近端有白色菌環(huán)，根部有球形菌托，通俗判別為頭上帶帽，腰間系群，腳上穿鞋。因此為了減輕和防治毒蘑菇中毒，首先應(yīng)該對患者及普通群眾進(jìn)行宣教，普及科學(xué)知識，盡量不食用野生蘑菇。毒蘑菇中毒可分為以下類型：急性肝損型、急性腎衰竭型、溶血型、橫紋肌溶解型、胃腸炎型、神經(jīng)精神型、光過敏皮炎型、其他特殊類型。治療急性腎損傷的主要方式:1.在疾病早期，清除及減少毒物的吸收是最基本的措施：包括洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉等，該患者出現(xiàn)癥狀1天后才到醫(yī)院就診，毒物已經(jīng)基本吸收此辦法對該患者治療作用不大。2.給予患者軟食或者易消化吸收的食物，積極給予營養(yǎng)支持、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及體力。3.患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等升高考慮急性毒蕈中毒導(dǎo)致的急性肝損傷，需血液凈化治療，對于水溶性毒物可以選擇血液透析，主要針對肝腎功能衰竭者，該患毒蕈中毒導(dǎo)致肝腎衰竭給予連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)。對于脂溶性毒物可行血液灌流。4.有效的解毒藥物可有減輕肝腎功能的損傷，但是目前來說還沒有針對毒蕈中毒的特效解藥，只是一些藥物可以與毒物或者毒物的相應(yīng)受體結(jié)合從而降低毒性作用的發(fā)揮，也有一些藥物可以對中毒起到對癥、支持治療作用。對于毒蕈中毒患者應(yīng)早期應(yīng)用解毒藥物如青霉素G、水飛薊素、N-乙酰半胱氨(NAC)、靈之煎劑、巰基化合物等解毒藥物。5.補(bǔ)充血容量，改善腎灌注，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，保護(hù)臟器功能，同時(shí)避免使用肝腎損害的藥物。毒蕈中毒所引起的急性腎損傷(AKI)是臨床嚴(yán)重的急癥，其導(dǎo)致腎損傷的病理生理機(jī)制目前尚不明確，但多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)治療后預(yù)后良好，腎功能可以完全恢復(fù)，少數(shù)患者可發(fā)展為慢性腎臟病(CKD)。