出院病歷用藥醫囑點評與持續干預對合理用藥的效果分析

王 芬

重慶市涪陵中心醫院，重慶 涪陵 408000

合理用藥關乎民眾的切身利益，是所有醫務工作者的責任[1]。本文通過對隨機抽取2018年1月—2018年12月及2019年1-2019年12月出院患者病歷用藥醫囑點評對比分析，了解臨床藥師對出院病歷用藥醫囑點評與持續干預對住院病人合理用藥的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 按《醫院處方點評管理規范(試行)》的相關規定，隨機抽取2018年1月—2018年12月及2019年1月-2019年12月出院患者病歷每月300份，共計3600份。病歷覆蓋全院各科室，具有較好代表性。

1.2方法 以藥品說明書《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2010版)、《新編藥物學》(17版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等資料為評價標準，對抽查病歷醫囑的用藥合理性進行評價分析。

2 結 果

在抽查的2018年3600份病歷中，合理用藥病歷3341份(占93%)，不合理用藥病歷259份(占7%)，在抽查的2019年3600份病歷中，合理用藥病歷3522份(占98%)，不合理用藥病歷78份(占2%)，不合理用藥醫囑明顯減少。不合理用藥主要包括藥物的選擇不當、聯合用藥不適宜、用法用量不當等，見表1。

3 典型不合理用藥

3.1藥物選擇不合理

3.1.1無適應癥用藥診斷與用藥不符,軟組織挫傷使用炎琥寧注射液，炎琥寧注射液適用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。

3.1.2超說明書給藥 主要表現為將注射液用于霧化，如喘可治注射液等，喘可治為中藥注射劑，中成藥用于霧化缺乏相關資料及臨床應用經驗。另外，同種藥品的注射劑與霧化劑存在賦形劑的差異，有的注射劑中的賦形劑可能引起患者氣道痙攣，加重癥狀。

討論表 住院患者病歷不合理用藥分析

3.1.3用藥有禁忌 患者診斷為冠狀動脈性心臟病.心絞痛型，口服多塞平片。多塞平片的說明書標明禁忌癥嚴重心臟病。

3.2用法用量不當

3.2.1藥物使用劑量隨意 住院醫囑中藥注射劑的劑量隨意，如銀杏內酯注射劑，說明書一次10ml，靜滴，qd,但臨床使用從2ml到10ml都有。這類藥本身沒有什么特殊的用法，用多了可能增加不良反應，用少了，不能達到療效。

3.2.2超劑量用藥 一些治療窗比較窄的藥物，應特別注意藥物的使用劑量，如多索茶堿說明書推薦劑量0.3g/d，有病例使用到0.6g/d，該類藥物治療窗窄，容易引起中毒反應。

3.2.3藥物的使用頻次不合理 注意一天劑量應分次，等間隔給予的藥物。如美洛西林鈉等時間依賴性?內酰胺類(頭孢菌類、青霉素類)抗菌藥物一天劑量應分次等間隔給予，才能維持較長時間的有效抗菌濃度。因此，建議此類藥物應按q12h或q8h開具醫囑，而不能qd。

3.2.4適應癥與用法用量不匹配 如泮托拉唑鈉腸溶片治療幽門螺旋桿菌陽、反流性食管炎、上消化道出血等正確用法bid,醫囑為qd，胃炎、消化性潰瘍等正確用法qd,醫囑為bid。

3.3藥物聯用不合理

3.3.1藥物配伍禁忌 醒腦靜注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(靜滴)。《中成藥臨床應用指導原則》強調：臨床中西注射劑聯用時應謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用。給藥時盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，如必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用。

3.3.2藥物聯用過多

如肺癌病人同時使用核糖核酸.甘露聚糖肽.胸腺五肽3種免疫調節劑。

3.3.3重復用藥 同一作用機制的不同劑型藥物聯用，如塞來昔布膠囊和帕瑞昔布注射液；相同或相似適應癥的不同藥物聯用，如曲克蘆丁腦蛋白水解物和腦苷肌肽注射液同時使用。

3.4溶媒選擇不當 通常臨床醫師比較注重藥物療效，很少了解稀釋藥物的溶媒特性[2]。臨床醫囑常有用錯溶媒，尤其中藥注射劑的溶媒易錯。舒血寧注射液不能用葡萄糖氯化鈉注射液沖配，應用5%葡萄糖注射液沖配。

3.5抗菌藥物的不合理選擇 抗菌藥物的選擇需要根據患者的感染部位，可能感染的細菌種類，以及患者年齡，生理病理以及治療經過選擇恰當的抗菌藥物。如皮膚挫傷，指骨骨折等外傷，用磺芐西林鈉預防感染。預防性使用抗菌藥物主要覆蓋革蘭氏陽性菌，建議上述預防性使用抗菌藥物選擇一二代頭孢菌素，而磺芐西林鈉抗菌譜主要沒針對革蘭氏陰性菌。

4 分 析

通過臨床藥師對出院病歷用藥醫囑點評與持續干預，病區合理用藥率明顯提高。無適應癥用藥，用量錯誤醫囑還是較多，主要原因是西醫醫生開具中成藥，西醫醫生對中成藥的功能主治，用法用量不熟悉，建議西醫醫生不開中成藥。合理用藥是一個涉及面廣，掌控難度高的工作[3]。對不合理病區用藥醫囑進行分析和干預，有利于充分發揮藥學人員在合理用藥方面的作用，有利于提高臨床醫師的合理用藥水平，提高藥物治療的安全性，有效性和經濟性[4]。