公立醫院醫生在互聯網平臺執業若干行為分析

■ 胡金艷

公立醫院醫生紛紛在第三方互聯網平臺提供健康咨詢、診療活動，提供高效、便捷醫療服務的同時，也給公立醫院的規范管理和執業質量帶來一定的沖擊和困難。正確認識、引導并規范公立醫院醫生在互聯網醫療中的執業行為是醫院亟待解決的問題。

1 關于公立醫院醫生在互聯網平臺多點執業行為的認定

在線健康咨詢與診療是醫生在互聯網平臺提供的最常見的兩種服務模式。與健康咨詢相比，互聯網診療的標準和要求更高，要求服務提供者和互聯網平臺與實體醫院一樣，具備相應的執業資格和條件。一般來說，互聯網健康咨詢提供健康、科普等信息，未經批準不得提供疾病診療咨詢。但實踐中，由于醫師在醫療機構和在健康保健公司互聯網平臺上說出的話都帶有醫囑性質，故兩種服務形式在實際操作過程中極易發生混淆[1]。醫生在僅具有健康咨詢資質的互聯網平臺提供咨詢服務時常常不經意間提供了疾病診療信息，醫生出現違規行為，也給患者身體健康安全留下了隱患。公立醫院的醫生在互聯網平臺提供健康咨詢服務不涉及多點執業問題，但提供疾病診療服務則與實體醫院一樣，涉及到多點執業問題。

要判斷公立醫院醫生是否在互聯網平臺多點執業，首先要準確區分咨詢和診療行為的區別。結合互聯網保健信息服務、醫師執業相關規定，互聯網健康咨詢是預防保健和科普信息咨詢，不涉及疾病的診斷、檢查和治療。而診療行為則是醫生對疾病進行診斷、指導患者進行相應的檢查、治療或告知服用藥物的具體名稱等，涉及到對疾病的明確診斷，檢查、治療的方案等。公立醫院醫生在互聯網平臺提供診療服務又分為兩種情況：一是該平臺具有互聯網醫院資質，則提供診療服務的醫生應按照衛生行政部門規定和公立醫院要求辦理多點執業手續；二是如果該平臺不具有互聯網醫院的資質，則該平臺變相成為了對患者生命健康造成嚴重威脅的非法“醫療機構”，衛生行政部門應對其進行行政處罰，對患者生命健康財產安全造成嚴重后果的，醫生也應承擔相應的過錯責任。

2 關于公立醫院醫生“三超”執業行為性質認定

本文“三超”執業是指醫生違反在衛生行政部門注冊的執業地點、執業類別和執業范圍進行醫療相關的執業行為。醫療活動關系到人民群眾的生命健康安全，根據不同的執業類別，有嚴格的國家醫師資格考試要求。為嚴格管理，衛生行政部門對醫生的執業地點和執業類別、執業范圍實行注冊管理制度，醫生應在注冊的執業地點和執業類別、執業范圍內提供診療服務。但隨著互聯網醫療的發展，醫生在互聯網平臺提供診療服務的模式增加了對醫生執業地點的認定和執業類別、范圍監管的難度，對公立醫院醫生在互聯網平臺“三超”執業行為的性質認定也存在不少爭議。有的認為醫生具有執業醫師資格，違反的僅僅是衛生行政部門的注冊管理規定，應按照違規行為處理；還有的持折中觀點，認為醫生僅僅超范圍執業的應屬于違規行為，如果存在超執業類別和執業范圍執業行為，則應認定為犯罪。

筆者贊同折中觀點。如前文所述，醫生執業要經過嚴格的國家醫師資格考試，并且根據不同的執業類別考試內容不同。隨著我國經濟和醫療技術的發展，對執業醫師的條件和要求越來越嚴格，通過國家執業醫師資格考試，僅僅是成為醫生的第一步，要真正成為一名合格的執業醫師，還要在具備資格條件的醫院經過多年嚴格規范的醫生臨床規范培養，具備相應執業類別和執業范圍的醫學知識和醫學技術水平，才能成長為一名合格的執業醫生。可見，無論是國家醫師資格考試，還是臨床實踐，都與醫生的執業類別和執業范圍密切相關。醫生超職業類別和執業范圍從事醫療活動，意味著醫生可能不具備從事該執業類別或執業范圍的醫療知識和醫療技術，其行為可能對患者的生命健康造成損害。因此，該行為如果沒有經過衛生行政主管部門批準，也不是緊急情況下的救助行為，應認定為非法行醫罪。而超執業地點從事診療活動的醫生具備了診療的相應資格和水平，違反了僅僅是衛生行政部門的注冊管理規定，對該行為應認定為違反衛生行政管理規定，不應認定為非法行醫犯罪。關于互聯網平臺醫生執業地點的認定，因醫生進行互聯網診療活動地點的不確定性，通常按照互聯網平臺的住所地判斷醫生的執業地點。

3 關于公立醫院醫生在互聯網平臺收取本人公立醫院加號費行為性質認定

我國醫改取得了不小的成效和進展，但各地大醫院掛號難問題仍然有待進一步解決。公立醫院“一號難求”的現狀催生了一種新的行為：公立醫院的醫生在第三方互聯網平臺或醫生個人工作站提供健康咨詢或診療服務的同時，為患者提供本人在公立醫院的加號服務，患者通過該互聯網平臺或醫生工作站支付該醫生在公立醫院同等或更多的掛號費用后，按掛號預約日期到公立醫院該醫生門診直接就診即可，無需再向醫院繳納掛號費。

對上述行為的性質理論和實踐中都存在很大爭議，有的認為該掛號費是醫生本應取得的勞務報酬，私自收取掛號費的行為未經醫院同意，違反了醫院相關規定，宜認定為違規行為；有的認為醫生利用加號便利私自將本該由公立醫院收取的掛號費用據為己有，應構成貪污犯罪。按照傳統刑法，該行為存在入罪主體不適格問題。目前，針對事業單位技術人員違法犯罪主體認定難問題，實踐操作中越來越傾向于按照“公務擴大說”，將事業單位的技術人員的勞務行為認定行使公務，一些入罪難問題往往可以打破犯罪主體不適合障礙按照犯罪定性處理。筆者認為，上述違規收取掛號費的行為，醫生利用了本人在公立醫院的身份和醫療資源，私自通過其他方式違規收取了本應由公立醫院收取的掛號費用，損害了公立醫院的利益，造成了國有資產的損失，客觀上符合貪污罪的行為表現。

4 規范公立醫院醫生在互聯網平臺執業行為的建議

面對互聯網醫療帶來的種種問題，公立醫院疏堵結合、多措并舉，規范醫生執業行為，才能在互聯網醫療的沖擊下平穩高效發展。

4.1 完善公立醫院醫生在互聯網平臺執業制度

互聯網醫療是時代發展大趨勢，也是醫改的重要抓手之一。面對醫生入駐第三方互聯網平臺帶來的種種問題，公立醫院醫務部門應主動作為，深入科室，了解醫生的困惑與需求，完善醫生在第三方互聯網平臺執業相關制度。一是完善多點執業報備制度。明確醫生在互聯網平臺執業應向所在科室、醫務和門診部門報備，不得違規私自多點執業，便于醫院加強監督管理；二是規范提供互聯網咨詢或診療服務的時間。明確要求醫生不得在公立醫院上班時間提供互聯網診療或咨詢等服務，保障公立醫院診療質量；三是明確醫生行為底線、紅線。規范醫生執業行為，劃清違紀違規違法行為界線，保障醫院和患者利益不受損害。如明確醫生不得違規在第三方平臺收取患者公立醫院加號費、不得私自將患者轉至多點執業的第三方平臺等。

4.2 壓實屬地責任，形成監督合力

規范公立醫院醫生在第三方互聯網平臺的執業行為，不僅要完善制度，還要層層傳導壓力，壓實屬地責任，增強監督執行力度。建立互聯網平臺執業信息公開制度，醫生在互聯網平臺執業信息在醫院和科室全面公開，督促醫生規范自身行為，互相監督。同時，靠前監督，明確科室、黨總支、支部的屬地監管責任。一是增強激勵、懲罰機制。明確醫生的執業行為與科室績效、評優評先掛鉤，以及科室主任管理、處罰本科室醫生的職責權限，督促科室主任守土有責、守土盡責；二是發揮科室主任模范帶頭作用。科室主任不僅要帶頭遵守醫院相關執業要求，還應全面掌握所在科室醫生在互聯網平臺的執業人數和院內外的執業情況，規范管理醫生執業行為，提出明確執業要求；三是黨總支書記、支部書記要監督督促科室主任履職盡責情況，了解科室黨員醫生的執業情況。發現傾向性、苗頭性問題及時與科室主任溝通了解，談話提醒。

4.3 增強宣教實效，筑牢思想防線

醫生作為專業技術人員，往往專注于專業技術水平的提高，對法律法規、院規院紀有時認識不夠，學習不深。因此，公立醫院相關部門應加強醫生執業行為規范宣傳教育，增強醫生紀法意識。一要開展多種形式廣泛深入的紀法宣傳教育，深入剖析國家和醫院對醫生執業的相關要求明確違紀違規違法行為紅線及違紀違規違法行為后果；二要結合科室特點有針對性地開展執業宣傳教育，深入分析科室廉潔執業風險點，尤其是科室已經發生的違紀違規違法案例，使廉潔執業宣傳教育入腦入心，避免泛泛而談；三要樹立正面典范和反面警示案例教育，尤其是利用身邊人身邊事開展案例宣傳教育，查處一個、警示一片、規范一方，增加宣傳教育實效。

4.4 加大懲處力度，提高違紀違規成本

獎罰分明才能更好地引導、規范醫生的執業行為。對醫生在第三方互聯網平臺的違規執業行為，加大處罰力度，提高違紀違規新行為成本，才能更好地營造不敢違紀違規的執業氛圍，防范警示醫生走上違法犯罪的道路。一是要明確醫生違規執業行為處理方式，根據行為性質和情節，給予降低工資、崗位等級，暫停門診、手術時間，在一定范圍內通報等處罰措施；二是對中共黨員身份的醫生，行政處分外還應按照紀律處分條例給予相應的紀律處分；三是對科室主任或兼任行政領導干部的醫生，根據情節從重或加重處罰，形成威懾態勢。

綜上所述，面對醫生在第三方互聯網平臺執業帶來的管理難題，公立醫院順勢而為，多策并用，才能在互聯網醫療的大潮中提質增效，提升應對風險挑戰的能力。