有限成本下公立醫院鞏固健康扶貧成果的現實挑戰與破解思路

■ 顏維華 劉婉瀅 彭 琳 劉世利 鄭萬會

健康扶貧作為脫貧攻堅的重要內容，不論從國家政策、各部門協同上，還是各地實踐中，都心往一處想、勁往一處使，在有限時間內取得了令人矚目的成效。但“因病致貧”“因病返貧”在現階段難以徹底消除，相反還可能隨著人口老齡化加劇、慢性病增加、重大公共衛生事件突發等而再度出現甚至嚴峻，故需重視鞏固健康扶貧成果。公立醫院作為鞏固脫貧攻堅成果的中堅力量發揮著不可替代的作用，在醫改背景下和后疫情時期，亟需從成本支撐視角探討健康扶貧的長效機制。

1 鞏固健康扶貧成果的成本因素

有效防止“因病致貧”“因病返貧”的發生，需財政部門、醫院、學校、保險、慈善以及家庭等綜合發力。目前在健康扶貧上，重點是“看得起病、看得好病、看得上病”3項舉措，尤其在增加基本醫療保障方面，實行“先診療、后付費”[1-2]。可見，目前鞏固健康扶貧成果的成本重點在經濟成本上。但鞏固健康扶貧成果除經濟成本外，還有人力成本、心理成本、時間成本、信息成本等。

2 公立醫院面臨的成本管理挑戰

2.1 人力成本

2.1.1 貧困地區公立醫院能力提升中的人力成本。據某市有關“中央脫貧攻堅專項巡視‘回頭看’反饋意見整改任務進度通報”可知，提升該市區縣醫院薄弱專科能力建設，需要持續加大腫瘤、心血管、精神、麻醉等相關專業人才招錄引進；持續解決基層醫院的執業（助理）醫師比例低問題；持續開展貧困區縣基層衛生人員業務培訓；繼續支持貧困區縣選派衛生專業技術人才到上級醫療衛生機構進修學習……這要求從院校教育、繼續教育、規范化培訓，以及實習培養等方面加大投入。除院校教育外，公立醫院面臨諸多成本挑戰。例如，在人才招錄上，由于醫院間競爭加劇，對人才的爭奪愈發激烈，致人才招錄成本“水漲船高”；人才培訓上，雖然對于日常的繼續教育、規范化培訓、實習教學等有一定專項經費，但長期不足，仍要占用公立醫院運行經費。

2.1.2 人才下沉需要的人力成本。由某市衛生健康委牽頭對國家級或省市級貧困縣（區）采取“組團式”方式，對醫院管理制度、醫療技術、遠程會診、人員培訓等予以幫扶，組織市級公立醫院管理骨干、業務骨干到縣級醫院開展蹲點幫扶。這種人才下沉、技術幫扶，使下沉人員原來承擔的工作任務大多由科室自行消化，極大增加了科室人力成本。2.1.3 健康扶貧信息報送的人力成本。醫院每月上報慢病救治統計表、醫院救治資金表、大病專項救治進度表、重特大疾病和慢病門診救治資金表等信息，需花費人力、精力；由于精準識別的信息化體系還不完善，需從入院開始進行人工精準識別……這些工作增加了人力成本消耗，給公立醫院的正常醫療活動帶來一定壓力。

2.2 經濟成本

2.2.1 墊支費用影響醫院運營。健康扶貧政策對貧困人員是巨大福音。“先診療后付費”政策雖有政府兜底保障，但這部分經費將先期由公立醫院墊付，且數額巨大，影響醫院資金周轉，進而影響醫院運行。

2.2.2 “雙薪制”增加了經濟成本。為鼓勵醫務人員參與扶貧工作，許多公立醫院實行了“雙薪制”方式[3]，即在公立醫院工資和績效不變，在扶貧地另有相應補貼。這使得公立醫院在健康扶貧期間以及之后的成果鞏固期間不得不持續加大人力投入，一定程度上帶來經濟成本持續增長的壓力。

2.2.3 醫保基金對公立醫院的影響。據國家衛生健康委對河南省某兩縣的醫保資金調研可知，截至2019年7月底，由于健康扶貧的花費，兩縣全年醫保基金額度幾乎用盡[4]。這意味著資金鏈一旦出現問題，扶貧政策的可持續性將直接受到影響。本研究以某市為例，通過醫療總費用、自付比例，推演醫保和民政等已支付的經濟成本，結果顯示對醫保基金造成不可忽視的壓力，將影響正常的醫保基金支付公立醫院時間和額度，增加非正常管控和罰沒風險，對公立醫院的正常醫療行為和運行秩序帶來影響。

2.3 時間成本

2.3.1 目前醫保信息系統有待完善增加公立醫院的負擔。例如，某市醫保信息系統尚屬于社會保險或經濟保險信息系統的模塊，未獨立成單獨系統，缺乏基礎性構架，缺少數據模塊和分析功能，無法提取相關數據。公立醫院在信息系統不完善的情況下開展健康扶貧工作，需要投入大量人力和時間成本。

2.3.2 全國數量較大的統籌區劃分制約醫保異地結算，增加了一線和管理人員的時間成本。目前，國內大部分省份未實現省級醫保統籌，加大了健康扶貧醫保結算的時間成本。例如，西部某省有22個醫保統籌區，各統籌區之間系統基礎架構、項目名稱、項目編碼等存在很多不一致，不利于跨地結算。鞏固健康扶貧成果和管理責任最終需要依靠醫務人員人工作業，增加了大量時間成本。

2.3.3 健康扶貧信息繁雜，增加管理人員時間成本。“因病致貧”“因病返貧”的精準識別與動態管控涉及相關基本信息，包括家庭基本信息、家庭經濟信息、家庭醫療信息等，內容繁多、信息量巨大。在現有信息系統不完善的情況下，需要管理人員花費大量時間來處理這些基礎性工作，帶來的時間成本不可忽視。

3 破解策略

3.1 從政策制定上關注成本

一是建立省級醫保的政策統籌、基金統籌，確保因病情需要且通過下級醫療機構轉診的健康扶貧患者享有“先診療后付費”及其他健康扶貧優惠政策的持續性。二是建立省級統一健康扶貧醫療基金管理部門。整合醫療保險、醫療救助等機構的職能，可明確由國家醫療保障局統一管理健康扶貧醫療基金。三是控制存量減少增量。通過多渠道鞏固脫貧成果，增加已“摘帽”貧困戶的“造血”機制和“造血”能力。四是繼續作好“三個一”工程，即由政府、行業和社會組織形成“三個一體化”，進行精準識別、精準施策、疾病防控的“三個一建設”。五是注意經濟與非經濟的健康扶貧政策制定，例如加強全人口的健康教育與健康管理，使之減少患病風險等。各項政策制定時一定要明確經費的合理渠道、數額、經費撥付的時間表和使用制約條件等。

3.2 從措施實施上重視成本

一是建立健全醫保扶貧管理信息系統。使貧困人員的家庭基本信息、經濟信息、醫療信息能夠及時更新，做到常態化管控。二是助推醫療機構信息化建設。醫療機構通過讀醫保卡精準識別健康扶貧對象，保障醫療費用管理、兜底資金墊付、“先診療后付費”的可持續性。三是及時進行系統維護和更新。通過現有省級健康扶貧系統，對各區、縣的健康扶貧人員統一進行維護并更新。四是建立和完善健康扶貧大數據平臺，實現健康扶貧落實到人、精準到病。大數據不僅用于對貧困人員身份的精準識別，還可通過大數據分析，評估“因病致貧”人員的健康狀況及原因，實現其衛生服務需求精準定位。五是推進醫聯體建設，促進優質醫療資源下沉，建立縣聘鄉用、鄉聘村用的長效機制。實施各項措施需要的成本應具體明確到相關單位和責任到個人，并建立審計追溯機制。

3.3 從監督制約上節約成本

一是杜絕權力尋租現象。加大基層組織的監督管理，避免政策落實過程中給基層干部留下尋租機會。二是加大對貧困人員的監督制約，杜絕出現“以貧為榮”的扭曲現象和依賴心理。三是逐步縮小非貧困人員與貧困人員大病支出的“懸崖效應”，以減少非貧困人員的不平心理。四是督促各種運動式、工程式、項目式的健康扶貧工程持續增效。五是相關部門和研究機構要從成本支撐視角對健康扶貧進行考核，建立相應的指標，將看得起病、看得好病、看得上病、少得病具體落實到相應的指標，切實提升醫療保障水平，提高醫療服務能力，完善衛生服務體系。監督制約措施可結合相關部門、相關單位的財務、審計等工作一同開展，以節約相應成本。