整形與美容醫療器械臨床試驗風險管理探討

■ 車宇航 鄭益略 黃長瑾 王永前 裴 曄 蔣海越 閆 言

隨著經濟發展、社會環境和人們思想觀念上的變化，整形與美容行業得到迅速發展，新的醫療器械產品不斷涌現[1]。臨床試驗是整形與美容醫療器械上市前的必經階段，發揮著評價醫療器械安全性和有效性的作用。設計科學、管理規范的臨床試驗是保證獲得科學、真實、可靠臨床數據的必要環節。而基于風險規避的質量保證體系是獲得高質量臨床試驗的前提。由于風險一直存在、不可消除，且不以人的意志為轉移，故在實際工作中需要通過各種有效的風險管理方法，減輕風險發生時的損失或降低風險事件發生的概率[2]。本文通過對整形與美容醫療器械臨床試驗中存在的風險進行分析，提高醫療器械臨床試驗相關人員的風險認識并加強監管。

1 整形與美容醫療器械臨床試驗的特點

1.1 整形與美容醫療器械多樣化

整形外科是多個學科交叉的科學，除傳統燒傷整形外科外還涉及口腔科、骨科、兒科、普通外科、皮膚科等，與心理學、社會學等非醫學專業也有諸多聯系。整形美容外科的手術范圍從頭頸部到四肢軀干，從皮膚毛發到骨骼肌肉，從血管到神經，幾乎包含了除胸腹腔臟器之外的所有人體解剖部位。因此，在整形美容外科領域中，涉及的醫療器械種類眾多，包括Ⅲ類植入器械，如透明質酸、擴張器、硅膠假體、骨再生材料、骨導助聽器等，以及Ⅱ類非植入材料，如鼻托、熱塑板、牙頜牽引器等，覆蓋治療、診斷、檢測等多個研究領域，集材料學、工程力學、生物學等基礎學科于一體，極具多學科復合的特性。而且一種材料可能存在幾種不同類型的醫療器械產品。以微整形中的常用材料透明質酸為例，可分為交聯和非交聯兩種類型，國內外此類產品可達數十種。另外，根據申請注射部位的不同，可能需要實施不同的臨床試驗。眾多的醫療器械種類對臨床試驗機構和研究者在項目篩選和實施過程中如何判斷不同類型試驗設計的科學性、安全性和可操作性提出了更高要求。

1.2 整形與美容醫療器械臨床試驗管理不成熟

我國的醫療器械尤其是整形與美容醫療器械臨床試驗起步較晚，相關管理制度尚不完善。2004年，原國家食品藥品監督管理局發布《醫療器械臨床試驗規定》[3]。經過十幾年的探索，對醫療器械臨床試驗認識不斷深入，臨床試驗監管要求進一步規范。為此，國家藥品監督管理局自2016年以來先后發布了《醫療器械臨床試驗質量管理規范》《醫療器械臨床試驗設計指導原則》《醫療器械拓展性臨床試驗管理規定（試行）》等，發揮了值得肯定的指導意義[4]。但在臨床試驗實質開展過程中，這些指導原則覆蓋范圍仍顯不足。此外，雖然整形與美容外科行業整體發展迅速，對于當下的臨床試驗機構來說，能夠全面開展各類整形與美容醫療器械臨床試驗的專業科室相對較少，可以借鑒的管理經驗相對缺乏。我國整形與美容醫療器械行業發展階段，有些申辦者擁有獨立的研發部，經驗豐富，但一些申辦者沒有臨床試驗團隊，被授權的合同研究組織（CRO）規范性意識不足、對臨床操作流程不熟悉，在利益面前容易產生違規操作、虛假信息等問題。

2 整形與美容醫療器械臨床試驗風險管理

在醫療器械臨床試驗風險管理中，臨床試驗參與各方應當從系統層面和臨床試驗層面考慮[5]，從源頭出發，識別影響臨床試驗關鍵環節，制定相應的臨床試驗質量保證體系。

2.1 系統風險管理

2.1.1 團隊建設。一項新臨床試驗的實施需要研究員、器械管理員、申辦方、臨床試驗協調員、臨床試驗監查員等各方人員參與。建立一支兼具臨床醫學、管理學、法學、循證醫學及科研方法學知識的復合型人才隊伍，可提升臨床試驗的整體水平。然而目前整形與美容醫療器械臨床試驗的團隊建設與不斷加強的臨床試驗審查之間存在較大矛盾，實際操作中不少參與人員為兼職，容易造成試驗記錄不完善、審查不及時[6-7]。另外，由于研究費用吸引力不大、對職稱晉升無明顯幫助等原因，整形醫生的參與積極性低，對臨床試驗的了解程度少。這就要求臨床試驗機構在醫療器械臨床試驗中建立完整、科學、可行的培訓和考核體系。在臨床試驗前，通過加強啟動會培訓，使研究者及參與各方熟悉掌握臨床試驗方案、器械管理、不良事件處理及上報等程序。醫院要將臨床試驗納入醫生臨床工作量和職稱晉升的統計當中，并保障研究者發表相關學術文章的權益，激發研究者積極性。

2.1.2 平臺建設。醫療器械臨床試驗機構除規定的機構設置和硬件條件外，建立實時信息系統和嚴謹的管理制度同樣是必備條件。電子信息化管理系統可與機構日常工作、現行管理制度和臨床試驗標準操作規程相結合，保證數據及時準確錄入[8]。另外，由于整形與美容醫療器械臨床試驗普遍存在受試者為健康人群且入組快的特點，容易導致質量管控不及時。電子信息系統可以將事后質控變成實時質控，使質控人員能實時掌握、控制臨床試驗進度，準確地對重要節點進行監查，真正做到及時發現、及時處理和必要時停止。嚴謹規范的質控管理制度是軟件配備的前提條件。除廣義的管理制度、試驗技術規范和標準操作規程外，建立整形與美容專業組質控、醫療器械臨床試驗機構質控、申辦方監察或第三方稽查等的質量保證管理體系至關重要。其中，研究者是臨床試驗的執行者，因此專業科室質量控制最為關鍵。研究者要加強與申辦方的溝通，增強自身對項目的理解。

2.1.3 倫理審查。建立倫理委員會是保護受試者權益的主要措施之一。倫理審查內容范圍廣、工作繁瑣，倫理委員會應根據自身行業特點著重關注相應細節。很多整形與美容醫療器械需要長期存在于人體當中，如骨生物材料、乳房硅膠假體、提拉線等，因此倫理委員會應根據其特點及前期的動物和臨床試驗，評估其對人體持續產生影響的時間，以確定試驗方案中的安全性隨訪時間及頻率是否滿足要求[9]。整形與美容需求者大多是健康的求美者，對手術效果要求較高，而醫療器械的使用依賴操作者的技術水平，倫理委員會必須嚴格審核操作者的資質和臨床業務水平。整形與美容的醫療費用較高且多不在基本醫療保險報銷范圍內，受試者容易受到價格的影響，故臨床試驗中給予受試者的優惠政策要符合倫理的要求。

2.2 臨床試驗過程風險管理

2.2.1 項目篩選。醫療器械產品研發人員多集中在物理、材料及工程學等領域，對于臨床試驗工作比較陌生，對方案設計、項目管理、監查等缺乏專業認知，而且國內整形與美容醫療器械企業整體發展水平參差不齊，對臨床試驗工作的重視程度較低。因此，臨床試驗申辦方可能將臨床試驗項目全部委托給合同研究組織開展，導致對臨床試驗全部過程的質量把控度較差[10]。主要研究者在選擇項目時要選擇自己熟悉的領域，考慮項目的臨床需求和申辦方資質，審核試驗設計的安全性、科學性和可操作性，減少隨訪對受試者造成生活和工作上的不便，根據專業科室實際情況量力而行，寧缺毋濫。

2.2.2 知情同意。知情同意是保護受試者權益的有力措施，但目前在醫療器械臨床試驗中存在諸多問題，如知情同意書內容不完整、忽視風險等[11]。我國臨床試驗尚無強制保險機制，這要求臨床試驗機構和倫理委員會在審查過程中要關注知情同意書中保險方案是否明確。整形與美容的醫療過程帶有市場消費的特點，受試者對醫療服務的要求近乎挑剔，因此知情同意的交流顯得尤為重要。研究者盡量采用共同決策、共同承擔責任的模式，區分出重點內容，利用圖片、視頻等多媒體系統讓受試者對試驗產品、試驗流程和可能的并發癥有直觀了解，并給予受試者充足的時間和空間考慮[12]。同時，研究者要從受試者的工作時間、來往交通、對醫療失敗的接受程度以及美容醫療的頻率等因素評估其依從性。整形與美容的手術成功與否很大程度上取決于受試者對審美的認同，術前與受試者達成審美一致可有效降低風險。

2.2.3 受試者篩選及管理。受試者篩選和管理貫穿于整個臨床試驗過程中。研究者需要熟練掌握受試者入組排除標準。針對部分整形與美容醫療器械臨床試驗中可能存在受試者入組較快、醫院職工參與過多的問題，研究者與受試者要充分溝通，評估受試者依從性，避免試驗中途退出現象。盡量控制職工比例，這不僅是為了保障受試者權益，也是為了防止違反試驗操作的事情發生，保障臨床試驗的有效性。在試驗過程中，研究者要在管理系統中設置隨訪時間節點，保持與受試者的聯系，加強依從性教育，并按方案規定進行相應篩查以及主要節點的療效評估，以保證受試者的安全以及數據結果的科學性。由于整形與美容醫療器械品類多、涉及知識范圍廣的特點，研究者要加強自身學習，以求充分了解醫療器械的使用方式、原理及常見的不良反應，實時掌握試驗中出現的不良事件情況，以保證受試者的安全。

2.2.4 數據管理。數據質量和真實完整及可溯源性是整個臨床試驗中重要的環節，是對整個臨床試驗有效性和安全性進行正確評價的基礎，是國家食品藥品監督管理部門關注的核心要素[13]。原始數據的記錄包括訪視記錄、檢查報告、醫院信息系統、實驗室信息記錄等，要遵循“有發生就有記錄”原則。任何紙質的記錄都需要有操作者確認以及簽字，尤其對于無法在系統中保存的記錄必須確保紙質資料的完整性，必要時臨床試驗機構可引入臨床試驗項目管理系統（CTMS），在保證信息安全的前提下與醫院現有軟件系統對接，以提高數據管理水平。在整形與美容醫療器械臨床試驗中，由于整形外科的術后評價常采用照相、三維掃描等方式采集信息，操作者要保持數據的采集標準以保證術后評估的有效性，在電子資料的存儲和傳輸中要確保電子信息安全和受試者的隱私保護。研究者要定期對受試者的信息進行查閱，對結束試驗的受試者及時進行數據整理。

3 結語

目前我國整形與美容行業處在高速發展時期，越來越多國內外整形與美容醫療器械在我國進行臨床試驗。然而我國目前醫療器械臨床試驗管理制度尚不完善，整形與美容行業整體服務質量有待提高，企業對臨床試驗流程不熟悉，規范性意識較弱。在這種背景下，開展整形與美容醫療器械臨床試驗的機構要加強自身管理體系的構建，從理論和實踐中不斷探索和總結。本文從整形與美容醫療器械臨床試驗的特點出發，結合其他醫療器械臨床試驗和藥物臨床試驗管理經驗，從系統風險和臨床試驗過程風險兩個層面對整形與美容醫療器械臨床試驗中可能存在的問題進行了分析并提出建議，有助于器械臨床試驗機構在保障項目管理規范的同時，提高項目管理效率，完善質量管理體系。