提升公立醫院科層組織作用實踐探索

■ 李 茵 王曉燕 郭 蕊 于魯明③

科層組織研究發端于韋伯提出的科層制理想類型，科層制理論在20世紀90年代中期傳入我國[1]?？茖咏M織作為執行機構，其架構和作用發揮對公立醫院具有重要作用?，F階段如何提升公立醫院醫療服務成效、促進健康中國戰略實施、滿足人民日益增長的美好生活需要是我國醫療衛生行業面臨的緊迫課題。本文對北京市屬公立醫院科層組織作用成效的現狀進行分析，探討通過提升科層組織作用增強服務能力和水平、促進公立醫院發揮公益性、有效承擔社會責任的舉措和建議。

1 提升公立醫院科層組織作用的必要性

現階段，我國公立醫院主要應用科層制管理，并呈現出典型的科層組織特點，包括明確的勞動分工、嚴格的規章體系、契約式的職業制度等[2]。提升科層組織在公立醫院管理中的作用，促進現有城市公立醫院功能發揮，對促進完善現代醫院管理制度、快速提升醫療服務效率和質量、切實緩解現階段醫療衛生事業發展與人民群眾醫療衛生需求之間的矛盾具有重要意義。

2 北京市屬公立醫院科層組織現狀分析

2.1 醫院科層組織基本構成和功能

醫院不同科層組織發揮的功能和作用各有側重。職能部門主要管理醫院運營、黨團組織建設等相關事務；臨床醫技部門一般按照臨床學科分類進行科室設置，主要負責組織專業技術人員正確開展醫療服務等相關事務。為適應公立醫院改革和發展需要，結合北京市關于醫療機構職能部門設置的有關文件精神，北京市醫院管理中心對所屬公立醫院的職能部門科層組織建立了統一的規范管理體系。公立醫院按規定可根據工作需要自設一級或二級職能部門，所設一級職能部門總數不超過23個。

經現場調研發現，按照科層組織層級管理的組織形式，職能部門管理上呈現出垂直化管理模式傾向，采用分級負責形式，促進了管理的規范化和高效化；而臨床醫技部門管理上更多呈現出扁平化管理傾向，使基層職工和各類人員的參與度更廣泛，更有利于疾病診治相關人員一定程度上自由參與診療過程，促進了臨床學科的科學發展。

2.2 醫院科層組織設置相關影響因素

醫院科層組織的構成在發展過程中受一定因素影響：（1）上級部門的政策方針。比如，北京市屬公立醫院自2014年開始統一實施績效考核工作，近年來各醫院從無績效辦公室發展到由人事處等職能部門代行績效辦公室職能，最終發展到單獨設立績效考核辦公室，醫院結合落實上級部門政策的需要不斷完善科層組織的設置。（2）適應醫院改革發展需要。比如，隨著醫院對信息化工作的需求程度變大，醫院負責信息工作的部門在科層組織中的設置也發生變化，逐步從宣傳中心、醫保辦公室、院長辦公室等職能部門中分離出來，最終單獨設立信息中心。（3）醫院規模?？茖咏M織構成應根據醫院規模進行合理調整，保障成本效益合理性。以職能部門為例，現階段北京市屬醫院職能部門的設置，以及職能部門配備的人員與臨床和醫技部門保持了一定的配比關系，職能部門編制人數合計均不超過本院編制總數的10%，避免了不必要的管理成本提升。

2.3 醫院科層組織管理制約因素

醫院科層組織管理受一些因素制約：（1）科層組織的非人格化特征。對所有事務按固有方式進行處理是科層組織的特征，但科層組織成員都是社會人，生活在紛繁復雜的社會關系中，很難做到非人格化地處理所有事務。（2）容易形成本位主義?？茖咏M織管理的高度專業化會形成一種“技術化治理”傾向，會基于專業化分工的職能來拆分工作任務，形成彼此隔絕的管理模式。崗位化的本位主義逐漸會使實施者局限于既定的職責范疇，而對本身職責外的工作事務失去主動性、積極性[3]，對醫院整體發展、統一協調形成制約。（3）分科過細導致協作性差，影響工作效率，缺乏人文氛圍。在由諸多臨床和醫技科室構成科層組織的公立醫院，疾病診斷往往需要多個臨床、醫技科室共同參與，分科過細導致科室間橫向協作不暢，不僅影響醫院運行效率，還會影響患者就醫體驗[4]。

3 提升公立醫院科層組織作用的舉措和建議

3.1 彰顯政治領導力，形成醫療衛生行業治理體系

現階段，衛生治理體系和政治領導力顯示出前所未有的重要作用。在健康中國戰略的實施過程中，面對全民醫保的覆蓋需求，必須以整體架構的模式結合健康需求的導向，將不同層級的衛生行業科層組織以相對獨立又暢通整合的方式，通過整體服務質量和效果標準導向厘清職能，以資源共享和能力整合的方式充分發揮優質醫療資源作用。公立醫院既是政策頂層設計下整體衛生治理體系中的一個具體環節，又是局部區域統籌（分級診療、醫聯體等）中的一個重要組成部分，還是行業發展的實踐者、政策落實者、區域聯結者。必須發揮政治領導力在公立醫院管理過程中的作用，才能形成整體統一、協調有力的治理體系。

面對優質醫療資源有限性和實施健康中國戰略的需求，必須實施引導公立醫院回歸公益性和功能定位的政策體系和具體標準，以職能定位和作用發揮影響其科層組織的架構和功能效果，推動國家治理層面對于醫療衛生工作的頂層設計和指導。在本研究現狀調研過程中發現，在落實政策的過程中，公立醫院科層組織會針對性地有所變化，其變化會增強公立醫院服務成效。比如，北京市屬公立醫院的統一績效考核，建立了“標準同質化”突出公益性的具體體系，各醫院相應成立的績效辦公室也推動了精細化管理的有效落實，醫院的服務能力和水平在統一績效考核的“指揮棒”導向下也取得了明顯成效，不僅患者滿意度明顯改善，而且服務效率大幅提升。

加強科層組織制度化建設，進一步促進現代醫院管理制度豐富和完善?！秶鴦赵恨k公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》和《北京市建立現代醫院管理制度實施方案》都體現了建立現代醫院管理制度對于建設具有中國特色基本醫療衛生制度的重要性。公立醫院科層組織的管理覆蓋了醫療質量安全管理、財務資產管理、人事薪酬績效管理、科研管理、信息管理等多方面內容，科層組織推動實效的管理建設，是在衛生治理體系下的基礎建設，在調研基礎上產生的符合實際的政策指導會促進公立醫院科層組織的規范化、精細化、科學化。

3.2 形成醫療衛生行業科層組織的有效延伸

為適應社會發展需求，整合醫療成為趨勢。維護公益性原則，著眼全民共享目標，在衛生治理體系框架下形成政府、公立醫院層面醫療資源的協調整合，有利于公立醫院科層組織的功能發揮。

職能科室管理方面，應更有效更充分打破行政機構和資源壁壘，提高醫療資源利用效率，建立合理的利益分配機制。比如，通過科層組織的有效延伸，加強醫聯體和醫療創新中心內部的組織建設，實現區域內醫療體系的良性互動，帶動各級醫療機構共同發展；同時，借助人工智能及遠程技術等的應用，減少優質醫療資源的地域限制。

臨床醫技科室管理方面，宜廣泛應用扁平化管理模式，更好更全面地打破臨床專業和層級限制，提高技術利用效率，建立合理的人才發展和交流機制。比如，通過建立?？茀f作中心等，使科層組織有效延伸，讓人才流動起來，讓新技術得到更廣泛的應用。

全民醫保和衛生服務籌資在一定程度上促進了衛生行業科層組織在社會層面的延伸，使社會資本、社會組織和社會人員能夠積極參與到公立醫院衛生體系中。比如，為保障醫?；鸷侠硎褂茫本┦惺着?0名醫?；鸨O管社會監督員于2019年6月正式上崗，促進社會監督作用有效發揮?？茖咏M織的有效延伸有利于逐步創新模式方法，實現衛生治理的公共治理，聚合資源使人民獲得更優質的服務，達到更好的健康水平。

3.3 形成醫療衛生行業科層組織的人文環境

醫院雖然有復雜的分科并且呈現了科層組織特點，但是醫學根本上是人的科學，人文不僅存在于醫學的起源、發展，更存在于醫學實施的所有環節。公立醫院科層組織的作用發揮必須具備人文的因素。

充分關注人文，采取有效舉措促進人文環境的培育，有利于調動職工的積極性、增強歸屬感；有利于使患者的診療過程回歸對于人的整體治療，而非單一疾病或簡單作為干預對象的醫療行為；有利于醫患關系的和諧建設和醫院文化的傳承；有利于將隨機片段化的診療逐步導向人的生命全周期健康維護。

公立醫院的科層組織和人文環境必須相互促進。以科層組織建設促進人文環境的營造和醫德文化的繼承發揚，以人文環境的營造增強患者參與健康管理的力量，從而引導公立醫院科層組織的延伸發展。對于慢性病的治療，把患者視作可合作的伙伴，可以促進患者積極參與疾病治療的過程和質量提升，不僅可以降低醫療成本，而且良好的依從性更促進了治療的成效提升，促進醫患信任。

提升科層組織的人文性可以促進整合醫療的發展。面對老齡化社會的快速到來，以人為中心的醫療越發重要?？茖咏M織的延伸會形成公立醫院、社區醫院、患者家庭、養老院體系和公益組織等的有機系統，使醫療服務連續性更好。在健康概念的延伸范疇上，整合醫療會形成生命全周期的健康概念，提出個人整體生命周期的疾病預防和自我管理的需求，人文理念也將貫穿其中。關注科層組織管理的人文建設，將會促進整合醫療組織體系的發展。