公立醫(yī)院全面實施內(nèi)部控制管理研究

■ 王愛青 賈尚楠

1 內(nèi)部控制建設的政策背景和新要求

1.1 2020年是行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的關(guān)鍵年

財政部2015年12月發(fā)布的《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》指出，到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應，權(quán)責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力、管理科學的內(nèi)部控制體系，更好發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運行、促進依法行政、推進廉政建設中的重要作用[1]。

《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》是公立醫(yī)院運行管理的指導性文件。該文件明確，到2020年，基本形成維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，基本建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[2]。

1.2 2019年內(nèi)部控制編報新要求

2019年12月，財政部印發(fā)《關(guān)于開展2019年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報工作的通知》，較2018年11月24日財政部印發(fā)的《關(guān)于開展2018年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報工作的通知》增加了很多重要內(nèi)容，比如在單位層面內(nèi)部控制情況中要求明確單位風險清單建立情況、本年單位巡視結(jié)果應用效果、本年單位紀檢監(jiān)察結(jié)果運用效果、本年單位審計結(jié)果運用效果；在權(quán)力運行制衡機制建立方面，要求專項審計、職責明晰、決策程序明確；在建立健全內(nèi)部控制制度方面，要求明確業(yè)務環(huán)節(jié)適用情況、內(nèi)部控制制度和流程圖建立情況、內(nèi)部控制制度和流程圖本年更新必要性、更新理由、本年更新情況，以及制度和流程圖本年是否正式發(fā)文等[3]。編報內(nèi)容的擴展是實現(xiàn)內(nèi)控管理逐步將控制對象從經(jīng)濟活動層面拓展到全部業(yè)務活動和內(nèi)部權(quán)力運行的堅實舉措，內(nèi)部控制建設已經(jīng)成為行政事業(yè)單位管理工作的重要抓手，其建設水平也反映出單位管理水平的高低。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設現(xiàn)狀

大多數(shù)公立醫(yī)院建立了內(nèi)部控制體系，各部門內(nèi)控意識不斷增強，但大多公立醫(yī)院建立的內(nèi)控體系依然停留在內(nèi)控政策文件框架內(nèi)并著重于經(jīng)濟業(yè)務層面，在內(nèi)部控制建設中未有效與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相契合。同時，部分公立醫(yī)院的內(nèi)控建設沒有與醫(yī)院文化相契合，使內(nèi)控工作難以深度開展，在具體落實中仍然存在諸多問題，有待不斷完善和提高。特別是公共衛(wèi)生突發(fā)事件的發(fā)生給公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理帶來諸多新挑戰(zhàn)，如何在應急狀態(tài)下做好內(nèi)部控制建設是考驗公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的新問題。

3 公立醫(yī)院做好內(nèi)部控制建設的建議和措施

3.1 醫(yī)院主要負責人應為醫(yī)院內(nèi)部控制建設的堅實指揮官

行政事業(yè)單位（以下簡稱“單位”）應當按照黨的十八屆四中全會關(guān)于強化內(nèi)部控制的精神和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的具體要求，全面建立、有效實施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟和業(yè)務活動的全范圍，貫穿內(nèi)部權(quán)力運行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，規(guī)范單位內(nèi)部各層級的全體人員[4]。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設涉及到醫(yī)院的方方面面，有效的內(nèi)部控制是醫(yī)院安全運行的保障，必須要求醫(yī)院主要負責人擔任醫(yī)院內(nèi)部控制建設的堅實指揮官，做好內(nèi)部控制建設的全局規(guī)劃和實施戰(zhàn)略，扎實做好內(nèi)部控制的規(guī)范和執(zhí)行，當內(nèi)部控制在實施中遇到阻力時進行決策和協(xié)調(diào)。醫(yī)院主要負責人必須帶頭執(zhí)行內(nèi)部控制要求并將內(nèi)部控制建設作為抓手進行醫(yī)院管理。

3.2 內(nèi)部控制建設要與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相契合

《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》作為公立醫(yī)院運行管理的綱領(lǐng)性指導文件，涉及到醫(yī)院管理的方方面面，包括總體要求、完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強醫(yī)院黨的建設、組織實施細則等[2]。現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設大多停留在經(jīng)濟管理層面，然而要做好公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設，必須使之與《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》相契合，不應該僅僅停留在經(jīng)濟層面，而是應該全面開展，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制適應政策要求，為醫(yī)院健康發(fā)展保駕護航。

3.3 加強系統(tǒng)和流程在內(nèi)部控制中的管控作用

公立醫(yī)院的各項業(yè)務離不開系統(tǒng)和流程，安全有效的系統(tǒng)和流程是控制風險的有效手段，系統(tǒng)控制可以大大降低風險。在內(nèi)部控制系統(tǒng)建設中，更重要的是通過規(guī)范和改進流程，從而實現(xiàn)系統(tǒng)的有效控制。以中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“北京協(xié)和醫(yī)院”）為例，在建設HRP系統(tǒng)時梳理醫(yī)院管理業(yè)務流程，各部門對200多項主業(yè)務流程進行了整合與優(yōu)化，并根據(jù)業(yè)務實際情況進行流程再造，實現(xiàn)業(yè)務流程標準化；同時，將流程管控嵌入系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)進行管控，減少人為干預和控制風險，做到業(yè)務流程標準化、標準流程系統(tǒng)化，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設水平大幅提升。

3.4 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設要與醫(yī)院文化相契合

內(nèi)部控制建設涉及醫(yī)院方方面面，如果脫離醫(yī)院實際、與醫(yī)院文化相背離，醫(yī)院內(nèi)部控制建設將寸步難行。醫(yī)院內(nèi)部控制建設要與醫(yī)院的發(fā)展理念和目標相適應，與醫(yī)院所處的發(fā)展階段相適應，與醫(yī)院的年度重點工作相適應。同時，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設時，要將醫(yī)院發(fā)展、科室需求、員工意愿三者有機結(jié)合，與醫(yī)院文化相契合，將內(nèi)部控制建設提升到醫(yī)院文化建設的高度，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設在醫(yī)院運行中充分發(fā)揮管控作用。

3.5 做好制度建設，發(fā)揮制度在內(nèi)部控制中的基礎作用

《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》明確提出健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的主要內(nèi)容：（1）制定醫(yī)院章程；（2）健全醫(yī)院決策機制；（3）健全民主管理制度；（4）健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；（5）健全人力資源管理制度；（6）健全財務資產(chǎn)管理制度；（7）健全績效考核制度；（8）健全人才培養(yǎng)培訓管理制度；（9）健全科研管理制度；（10）健全后勤管理制度；（11）健全信息管理制度；（12）加強醫(yī)院文化建設；（13）全面開展便民惠民服務[2]。醫(yī)院制度是全體職工行為準則的根本依循，制度的質(zhì)量直接影響醫(yī)院內(nèi)部控制建設的質(zhì)量。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設過程中，要扎實做好制度建設，修煉好制度的“內(nèi)功”。2019年，北京協(xié)和醫(yī)院在院辦牽頭下，全面修訂管理制度，做到既參考有關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準政策文件等，又結(jié)合醫(yī)院工作實際。各部門嚴格按照院辦要求投入時間和精力對制度進行修訂。以財務處為例，組織了25次討論，共計198人次參與，共討論67項制度，合并歸類后最終形成61項，其中37項院級制度，修訂意見達490條；所有制度按條目、分章節(jié)列明，并統(tǒng)一格式。同時，將制度修訂作為常態(tài)工作，結(jié)合醫(yī)院實際和外部環(huán)境變化對制度不斷進行修訂、完善和更新，發(fā)揮制度在內(nèi)部控制中的基礎作用。

3.6 建立不良事件報告制度

管理就是不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題的過程。北京協(xié)和醫(yī)院建立醫(yī)院管理不良事件上報系統(tǒng)，堅持非懲罰、學習型的不良事件報告制度，能盡快找到出現(xiàn)問題的原因并加以解決，消除安全隱患[5]。建立不良事件報告制度，通過不良事件的主動上報，不僅能快速解決所上報的不良事件，同時可以找尋其發(fā)生的根源，探究內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，并快速進行完善，在醫(yī)院管理中更好發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。