基于新醫改背景下同濟醫院構建醫聯體的實踐與思考

■ 沈婉婉 高 歡 杜杏利 廖家智 趙忻蕊 項 莉

2017年4月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，指出要逐步形成多種形式的醫聯體組織模式，開展技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系[1]。新醫改后，醫聯體再次成為各方關注的熱點、焦點，是醫療衛生資源整合與醫療衛生協同服務的重要實現形式[2]，也是現階段構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療體系的重要方式[3]。

我國醫療資源呈現“倒金字塔”結構，分級診療難以實現是深化醫改的一個難題。推進醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，是推進醫療資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措[4]。

1 同濟醫院醫聯體建設概況

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“同濟醫院”）作為“國家隊”醫院，多年來一直積極響應國家醫改號召，始終堅持新時代衛生與健康工作方針和公立醫院社會主義公益性，主動發揮自身技術引領和區域輻射作用，在探索“以大帶小”“下沉優質醫療資源”方面進行了許多有益的嘗試，積極探索醫聯體模式，讓同濟醫院的先進醫療技術流動起來，快速提高醫聯體醫院的醫療技術水平和服務能力，惠及更多病人。

同濟醫院2011年開始探索“同濟托管模式”，響應各方需求，下沉優質醫療資源，助力分級診療。醫院在多年開展對口支援及醫院托管的工作基礎之上，建立了跨區域醫聯體、社區醫聯體、專科醫聯體等多種類型的醫聯體，探索了“同品質”精準幫扶模式，全面提升基層醫療機構的綜合實力和服務能力。2011-2019年，同濟醫院已累計建設1個區域醫療中心、20個院級醫聯體和16個?？漆t聯體。

1.1 區域醫療中心共建

在國家發改委公布的第一批區域醫療中心建設項目名單中，同濟醫院被指定為首批區域醫療中心建設輸出醫院。在湖北、山西兩地省委省政府及衛生主管部門的大力推動下，2019年8月16日，山西省政府與同濟醫院簽訂了合作共建區域醫療中心框架協議，由我院托管山西白求恩醫院，全方位提升區域醫療中心管理、學科水平，整體提升山西省區域醫療服務能力和水平。

1.2 醫院托管

自2011年托管咸寧市中心醫院起，我院創建“同濟托管模式”，即輸出醫院品牌，派出院長取得行政管理權、人事調配權、經營決策權，同時長駐專家和短期指導專家相結合，幫助被托管醫院進行全面學科建設，從醫院管理和技術能力兩個維度幫助其快速發展。這種模式在實踐中取得了良好的效果，使得“人民群眾得實惠，醫院發展上水平，廣大職工受鼓舞”。

1.3 醫聯體共建

2017年國家將推進醫聯體建設作為強基層和建立分級診療制度的主要措施。我院積極響應國家政策號召和地方政府的需求，先后與地方政府建成3家社區醫聯體、4家省內跨區域醫聯體，此外還新增了3所對口支援醫院、3所技術協作醫院。對于這類醫院我院重點以促進技術流動來幫助其提高醫療救治能力，包括派出短期指導專家、義診、遠程會診、進修、短期交流學習等方式加強互動聯系。

1.4 ?？漆t聯體

在加強院級醫聯體建設的同時，我院還根據實際情況，發揮我院優勢學科在區域的影響力，先后建立了骨科、心內科、兒科、泌尿外科、耳鼻喉頭頸外科、神經外科等16個?？漆t聯體，讓技術支援下沉到科室層面，醫生之間直接對接，簡單高效。通過舉辦專題學術交流會議、巡診、遠程會診、線上教學等形式加強上下級醫院各學科之間的聯系，尤其是加強醫生間的橫向聯系，提高?？漆t生的服務能力和診療水平。以專科協作為紐帶，“科對科”精準幫扶，強弱項、補短板，促進?？普w能力提升，逐步減少患者就診跨區域流動。

2 同濟醫院醫聯體建設實踐

2.1 主要措施

2.1.1 出臺醫聯體建設方案，推進醫療同質化管理。為了規范和有序推進我院醫聯體建設，于2017年成立了同濟醫院醫聯體工作領導小組及工作小組，制定了《同濟醫院醫聯體建設工作方案》《同濟醫院醫聯體章程》《同濟醫院醫聯體納入標準》，對醫聯體成員醫院納入標準、上下級醫院之間的責權利及建立程序進行規范。制定《同濟醫院醫聯體醫療質量同質化管理暫行規定》，推進醫聯體醫院之間醫療同質化管理。

2.1.2 制定醫聯體績效工資政策，考核同時給予激勵。醫院制定《同濟醫院醫聯體綜合績效考核工作方案》，配套制定《同濟醫聯體醫院年度績效考核信息表》《同濟醫聯體派出專家績效考核信息表》《同濟專科醫聯體績效考核信息表》。每年對醫聯體醫院、?？漆t聯體、派駐專家進行考核，建立重點工作跟蹤和督導制度，重點考核醫療資源下沉情況。對派駐專家給予職稱晉升優先考慮、醫療任務加分等激勵，對派駐科室給予年終績效激勵，有效調動醫務人員參與醫聯體建設的積極性。

2.1.3 暢通雙向轉診，為患者提供連續性服務。為了更好地實施分級診療制度，醫院制定了《同濟醫院醫聯體雙向轉診實施方案》，規定了疾病的上轉和下轉標準，制定了雙向轉診接診和下轉流程，對醫聯體內醫院上轉病人提供轉診綠色通道，提供優先接診、優先檢查、優先住院，確?；鶎俞t院將一些不能診治的重癥、疑難病癥患者轉送同濟醫院救治；而同濟醫院將治療后進入康復期的患者轉回基層醫院繼續完成后期治療，打造“醫院-社區-家庭”一體化照護模式。

2.1.4 下沉優質醫療資源，提升服務能力。積極發揮區域龍頭醫院引領作用，從學科建設、人才培養、技術協作等方面提升基層技術服務能力，讓優質資源下沉。派出若干名專家長期駐扎在醫聯體醫院，幫助其開展學科建設，提高醫療技術、業務水平，規范科室管理和醫療行為，培養人才隊伍。同時還會不定期派出臨時指導專家，開展義診、講座、查房、會診、手術等活動，多方面幫助提升管理與技術水平。除了輸入先進的診療技術和優質醫療專家外，同濟醫院還注重將成熟、先進、科學的醫院管理理念注入基層醫院，努力為醫聯體單位培養一批帶不走的技術骨干，使醫聯體醫院突破管理和技術瓶頸，實現快速發展，緩解了“看病貴、看病難”的問題。2019年共向醫聯體單位派出常駐院長及常駐專家20人，短期指導專家217人次，開展義診8次、學術講座13次。

2.1.5 開展遠程醫療，實現醫療資源互通互享。根據國務院辦公廳發布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，在醫聯體建設中要積極運用互聯網技術。同濟醫院應用遠程信息技術與醫聯體醫院開展心電、影像及疑難病例遠程診斷業務，同時?？漆t聯體利用遠程平臺可實現查房、會診、教學、手術示范指導。2019年7月15日，湖北省首例5G遠程心臟介入手術在同濟醫院專家的指導下在枝江市人民醫院成功實施，同濟醫院專家和基層臨床醫生實現了“面對面會診、手把手指導，群眾不跑路、專家來服務”。實現醫療資源的互通互享，推進分級診療，為居民提供方便、連續、高效的醫療服務。2019年度在醫聯體醫院共完成遠程心電協作3200例，遠程放射業務指導8213人次，遠程疑難放射診斷59例，遠程放射教學27學時，在醫聯體醫院共開展遠程業務指導15432次。

2.1.6 搭建八大共享平臺，為基層培養醫療人才。在醫聯體醫院打造八大共享平臺，根據醫聯體醫院的需求，開展技術指導、人員培訓、學術交流等活動。建立醫聯體醫院醫務人員之間的常態化技術交流與培訓機制，免費接受醫聯體醫院派出的管理干部短期輪訓和專業技術骨干進修學習[5]，為其提供專業的繼續教育支持。在3所社區醫聯體建立家庭醫生“同濟導師負責制”，指定副高職稱及以上的專家作為該社區家庭醫生的上級指導醫生，通過線上線下培訓平臺開展同步學習，幫助培養和提升家庭醫生的診療水平。同時通過教學查房、手術示范、進修學習、學術講座等方式加強學科建設和人才梯隊建設，不斷開展新技術新業務，提高人才隊伍診療服務能力、提升基層醫療機構的技術水平。

2.2 建設效果

同濟醫院自建立醫聯體以來，顯著提高了區域醫療資源一體化水平，促進了醫聯體內各醫院間的資源統籌和分工協作，雙向轉診綠色通道暢通，分級診療日趨有序，基層診療能力得到顯著提升，實現居民在家門口就能享受優質醫療服務，發揮了三級醫院優質醫療資源的輻射作用。以文昌市人民醫院為例，自2014-2019年托管期間，文昌市人民醫院學科建設及各業務指標取得明顯增長，成功創建17個省級臨床重點?？疲_展140多項新技術新業務，科研課題立項18項，發表論文64篇。對比2014年，2019年文昌市人民醫院門診量增長28.92%，住院量增長34.08%，醫療業務收入增長75.49%，職工收入大幅上漲，病人上轉率逐年下降，社會滿意度不斷上升。

3 結論

在公立醫院綜合改革形勢下, 醫聯體不僅是醫療衛生服務體系供給側結構性改革的一個重要組成部分、是提升醫療服務效率和質量的重要舉措，同時也是適應建立分級診療體系的需要[6]。同濟醫院在探索各種醫聯體模式的建設中充分貫徹“強基層”的指導思想[7]，以提升基層醫院診療技術能力為目標，以“培育一批?？啤⑴囵B一批人才、帶動一批科研、產生一批成果”為基本思路，以“讓優質資源下沉，讓病人少跑路”為工作方針，堅持將行之有效的管理方法和先進的醫療技術引入基層醫療機構，切實幫助其提高醫療服務能力和發展水平，同時構建會診、遠程指導和雙向轉診綠色通道，促進分級診療。推動醫聯體建設，不僅契合當前醫療衛生服務體系的現實狀況，也是積極推進分級診療、促進優質醫療資源下沉的現實要求[8]。因此，為滿足人民群眾日益增長醫療服務需求，必須持續深入推動醫聯體的建設。