我國“十四五”期間醫療救治體系現代化與臨床科室建設主要內容與思考

■ 方鵬騫 熊昌娥 韓 輝 姚 瑤 周 瑩 陳 潔 陳向東殷波濤 謝子秋 蔣 帥

疾病預防控制體系、公共衛生應急管理體系、醫療救治體系是重大疾病防控的“三駕馬車”，而醫療救治體系是重大疾病防控的最后一個關口。當前國民健康正面臨著經濟發展、社會環境、自然環境、行為方式等因素帶來的多重挑戰，重大傳染病防控與救治能力面臨嚴峻考驗，新發傳染病頻繁出現且救治難度加大，這對我國醫療救治體系現代化與危機應對能力提出了更高要求。同時，我國醫療救治體系與運行機制、臨床醫學學科建設依然存在一些短板與不足，其危機應對方式、治理能力、治理效率與現代化建設要求還存在一定差距，全面規劃與建立診療能力先進、響應及時、動員能力強和資源儲備充足的現代化醫療救治體系、加強相關臨床醫學學科建設十分重要，也是健康中國戰略實施的重要基石之一[1]。

1 當前醫療救治體系現狀與問題分析

醫療救治體系是我國醫療衛生服務體系與公共衛生應急管理體系的重要方面。建設反應及時、運行順暢的醫療救治體系是增強醫療救治能力的基礎，是減少重大疾病病死率的根本保障。應對重大疾病的我國醫療救治體系建設由醫療救治中心、急救醫療系統、傳染病專科醫院、國家衛生應急救援體系、醫聯（共）體以及公共衛生與醫療服務的協同體系等6大體系組成。

當前，我國醫療衛生服務體系規模大，體系結構比較成熟，層次比較健全，具有一定的可及性與可負擔性。為進一步體現頂層設計，構建了以國家醫學中心為引領，國家區域醫療中心為骨干的國家、省、市、縣四級體系。2019年，我國醫院總數34354所，其中公立醫院11 930所；醫院床位數687萬張，其中公立醫院498萬張[2]。全國傳染病醫院共有167所，傳染病專科床位數14.3萬張，占全國醫療機構床位數的 1.7%；現有急救中心（站）384個，緊急醫學救援隊32支；2018年我國基層醫療衛生機構943 639個，基層衛生技術人員268萬人；醫聯體建設已經全面推開，所有公立醫院均參與醫聯體建設，形成了城市醫療集團型、縣域醫共體、遠程醫療網絡、專科聯盟4種模式，旨在通過核心醫院在人員、技術、管理上給予基層機構支持與指導帶動其發展。

1.1 缺乏針對重大疾病應對與救治的醫療救治中心規劃與設置

國家目前建立的婦產、骨科、老年醫學等專業類別的國家區域醫療中心設置，多集中于慢性非傳染性疾病的綜合診療。現有醫療救治體系未充分考慮重大疾病或應急狀態下的需求，醫療機構相關臨床科室在人員數量、素質和設施設備等方面接診能力不足，多學科聯合診療能力不高，特別是重癥/危重癥救治的隔離病房、手術室、ICU病房等資源不足，醫院建筑設計存在缺陷、人員應急能力不足。

1.2 傳染病專科醫院綜合救治能力不強

由于偏重于傳染病專科建設，忽視重癥醫學、呼吸內科、急診醫學科以及平臺學科的建設，當重大疫情發生時，不能滿足多學科協同救治的需求。同時，由于平時傳染病病源少、財政投入不足，導致其經營困難，專業人才流失嚴重，削弱了其針對重大疫情的救治基礎和能力。

1.3 尚未建立覆蓋城鄉的急救網絡

從全國急救資源分布來看，主要分布在發達地區、大城市，農村急救資源不足，急救網絡不健全。院前急救隊伍不穩定，對院前急救人員培訓缺乏統一規劃，國家對于急救中心人員配備缺乏統一標準。急救資源缺乏統籌管理，急救資源來源復雜，分別隸屬于政府、醫院、社會等，重大疫情來臨時，各個機構缺乏有效銜接。

1.4 基層醫療衛生機構在人員應急能力、醫療防護物資和實驗室檢測能力等方面不足

這導致在面對重大疾病時，基層醫療衛生機構不能勝任守好“第一道防線”。非緊密型醫聯體在轉診病人、物資調配、下級醫療機構臨時改造分流病人方面存在阻力和壓力，發揮作用有限。

1.5 緊急醫學救援隊應對突發公共衛生事件緊急救援能力不足

現有的救援隊類型主要面向自然災害（地震、泥石流等）、突發安全事故 (礦難、塌方等)，對重大傳染病救治與防控能力不強。

1.6 醫防協同體系與運行機制碎片化

醫院公共衛生科室職能作用不能充分發揮，管理層級復雜；基層醫療衛生機構與疾控機構人員績效考核與薪酬體系無法充分調動人員積極性；醫學人才培養體系未深度融合，公共衛生人員缺乏臨床醫學知識，臨床醫務人員缺少預防醫學知識，不利于早期發現、早期救治、早期控制。

2 現代化醫療救治體系建設與規劃建議

2.1 建立國家級與區域醫療救治中心

醫療救治中心主要是以滿足疫情發生時的集中救治需求，依托當地高水平綜合醫院建立若干區域醫療救治中心。平時開展正常的醫療活動，應對重大突發公共衛生事件時能夠對確診患者進行集中救治。建立國家、省、市、縣四級醫療救治中心：依據覆蓋面積和人口分布現狀，原則上在華北、東北、華東、中南、西南、西北 6個區域，每個區域遴選在醫療救治與學科建設水平、醫學科研與管理能力等方面具有國際影響力和國內領先水平的綜合醫院，搭建國家級醫療救治中心平臺；省會城市、副省級城市按照1個/300萬人口的標準建立區域醫療救治中心，地級市、縣（市）至少有1個區域醫療救治中心。各級醫療救治中心主要職責：承擔重大疫情發生時重癥與危重癥的診斷與治療；輻射、引領、提升區域內醫療救治能力；培養具有應急響應能力的骨干人才、學科帶頭人及管理人員；引領本區域內主要疾病的臨床研究及成果應用轉化；整合現有資源，牽頭成立區域內醫療服務和疾病預防的醫防協同網絡；承擔突發公共事件的醫療衛生應急救援。

2.2 按照“強專科、大綜合”原則，建設傳染病專科醫院

在省會城市、副省級城市、地級市（按城區人口）按照每萬人2張床位數建立傳染病專科醫院，縣域內依托綜合醫院建立傳染病大樓。專科醫院在重視傳染病學科建設的同時，也要統籌抓好重癥醫學科、呼吸學科、老年病學科以及醫學平臺學科等其他綜合臨床科室建設，確保在應急狀態下有能力在本院內及時開展傳染病患者的多學科診療救治。同時，考慮將傳染病醫院作為當地疾病預防控制中心的附屬醫院，增掛“公共衛生臨床中心”，在疾病監測、篩查和預防等方面發揮作用。

2.3 按院前院中結合原則，建設急救醫療體系

建立覆蓋城鄉、布局合理的院前急救體系。省會城市、副省級城市按照平均每200萬人建立1個院前急救中心，地級市內建立獨立設置的院前急救中心1個，縣域內在醫院設置急救中心1個，按照5公里半徑服務圈設置服務網絡，建立網絡醫院急救站。救護車執行每3萬人 1輛的配備標準，其中滿足傳染病人運輸和搶救的負壓救護車不少于總量的2/3，實現電子病歷系統全覆蓋；人口密度超過20 000人/平方公里的區域，其急救中心還應設置直升機停機坪。加強院前院中信息溝通與銜接技術，構建院前急救、醫院急診和重癥醫學三者共同組成的急救醫療服務體系。

2.4 按照一專多能，建設國家緊急醫學救援體系

建立國家級、省級、地市三級緊急醫學救援體系。在華北、東北、華東、中南、西南、西北6個區域建立立體機動型國家級緊急醫學救援隊，由委屬綜合性大型公立醫院組建管理；在每個省、地市建立地面機動型緊急醫學救援隊，由省級、地市級綜合性大型公立醫院組建管理。平時開展義診巡診、傳染病防控、疾病篩查診治、緊急救援培訓等工作，重大疫情時能夠保障人員、床位、裝備、車輛等醫療救援資源配置，開展應急處置。同時，建立國家緊急醫學救援信息平臺和調度系統。

2.5 按照強基層與多點觸發原則，充分發揮好醫聯（共）體的作用

基層醫療衛生機構應實現醫療服務與公共衛生服務能力并重，完善基層醫療機構硬件條件，按照國家社區衛生服務機構與鄉鎮衛生院的服務能力考核方案進行標準化建設。加強應急防護物資儲備，發揮基層醫療機構疾病風險哨所、預檢分診、康復管理的作用；強化業務和應急管理知識培訓，提升基層醫療機構醫務人員基本救治能力與應對重大疫情的應急處置能力；基于區域信息化平臺，建立縱向互聯、橫向互通的醫防結合服務模式。

2.6 按照醫防融合原則，建立公共衛生體系與醫療服務體系協同機制

醫院與疾病預防控制機構以醫防業務工作融合建設為主線，就重大疾病和慢性病等重點疾病開展合作，共建科研協作平臺、業務培訓工作平臺和信息化大數據融通平臺。將基層疾病預防控制機構、基層衛生機構和公共衛生機構納入醫共體建設，發揮縣域內醫共體醫防資源融合作用。公共衛生機構可以按照公益一類機構保障，公益二類機構管理，允許開展有償服務項目，明確其功能定位與補償機制。

3 相關臨床醫學學科規劃與建議

3.1 感染性疾病學科

感染性疾病科是醫院公共衛生體系的重要環節，目前以傳染病醫院和結核病醫院等專科化為主的傳染病救治體系，學科單一、綜合救治能力嚴重不足。由于學科性質和特點，投入產出不成比例，綜合醫院感染性疾病科需要投入足夠的空間和硬件設備，很難獲得良好的經濟效益，加之專業本身也有一定的危險性，因此各級綜合醫院感染科普遍存在空間狹小、設備不足、人才薄弱及待遇較差等問題。

感染性疾病科肩負法定傳染病和新發傳染病的篩查、隔離、診療、分流工作，也承擔部分突發公共衛生事件應急處置職能，對于指導全院抗菌藥物合理使用、診治和隔離多重耐藥菌感染具有重要作用。各級醫院均應高度重視感染性疾病科工作，加強硬件投入、人員培訓和信息化建設。

（1）遵循綜合感染科模式設立復合診（病）區。 既有應對傳染病的隔離病房、負壓監護室，也有收治普通細菌真菌感染的感染病房，感染科病房應預留至少10%機動床位，用于應急收治隔離患者。接診區包括發熱門診、腸道門診和非傳染性感染門診。

（2）升級學科層次。從三級學科改為按照二級學科管理，實現人財物統籌調度和醫院直接管理，探索按疾病傳染性、發病機制和診治路徑分類的亞專科發展模式。

（3）實行相對封閉的診療管理模式。設置獨立的診治單元，保證發熱門診病人、腸道門診病人可以在本區域完成基本診療項目，包括相應的醫學檢驗和影像學檢查、獨立的藥房等；且能夠獨立完成病原學檢查，因此建設標準至少應符合生物安全二級（Bio-safety Level-2，BSL-2）標準，影像室要配備專用CT。

（4）搭建平戰結合模式。常設一個負壓病區，至少20張隔離床位，設有一個獨立負壓監護室。應建立應急預案，設有傳染病后備病房樓，可根據疫情需要迅速改造成相對獨立運行的傳染病大樓，配備專用手術室，滿足傳染病患者手術、分娩需要。做好人員儲備與呼吸機等儀器設備的培訓，加強硬件配置，提高接診大量傳染病患者的能力。

感染性疾病科是醫院應對突發公共衛生事件和重大疫情的常備軍和突擊隊，也是提升醫院合理使用抗菌藥物與醫防結合的主要力量，各級醫院在績效考核、職稱晉升等方面應向感染性疾病科傾斜。

3.2 重癥醫學學科

當前，我國重癥醫學科發展不平衡性較明顯。重癥醫學專業人才隊伍培養滯后，人員構成多由外專業培養而來，且專科醫師培訓和學科發展起步晚，導致在重大疫情應急狀態下人員數量與應對能力存在不足，學科發展也面臨著運行機制、軟硬件配置與臨床實際需求等突出矛盾。

（1）盡快厘清ICU臨床運行機制。重癥醫學的臨床科室設置上仍存在較大分歧，綜合ICU的設置更利于資源調配，提升合并癥診治能力。但隨著內科、外科等其他二級學科的不斷專科化，專科ICU在專科病人管理、便于醫務人員掌握專科技能等方面同樣有著較大優勢，明確運行機制是人員培養和資源配置的前提。

同時，根據急慢重癥的區別，調整收治規則，將三級醫院的重癥醫學科定位為急性重癥的治療，慢性重癥轉移至二級醫院收治，降低醫療資源的低能損耗。

（2）強化資源配置力度與人才培養。可以從均衡發展角度統籌考慮床位配備問題，可鼓勵北上廣等醫療需求高、醫療水平較高的省份提高重癥床位比例，可突破8%的比例上限。其他省份在實際醫療需求前提下，擴大重癥床位數量，同時提升層流設備、氣體和床旁設備配置級別。可在住培階段設置單獨的重癥醫學專業方向，重視重癥醫學科與普通病房的聯系，培養適應綜合ICU運轉的住院醫師。三級醫院定位應聚焦于重癥、疑難病人，擴大符合要求的培訓基地數量。夏秋季節，部分醫院重癥醫學學科存在床位使用率顯著下降，而導致醫務人員收入下降，建議在國家政策層面對這部分人員進行差額補償形式，補充人員薪酬支出，保證重癥醫學醫務人員隊伍的穩定。

3.3 呼吸疾病學科

近年來，重大疫情往往以新發呼吸道傳染病為主，各級醫療機構中呼吸科作為首當其沖的科室，承擔了極為重要的疫情防控救治責任與使命。由于呼吸科日常常見病、多發病診療任務較重，超負荷工作現象嚴重；專科標準化、規范化的畢業后培訓和繼續教育起步較晚，專科醫師整體學歷偏低；在績效分配上，呼吸科在內科系統中競爭缺乏優勢。目前我國呼吸系統疾病救治與研究體系建設滯后。《2016年國家醫療服務與質量安全報告》抽樣數據顯示，仍有30%的三級綜合醫院和50%的二級綜合醫院沒有設立呼吸重癥監護室，重癥監護床位和救治設備配置不足。加上普通就診患者與呼吸道傳染病感染患者鑒別診斷存在一定難度，給呼吸科醫護人員和患者增加了感染的風險，亟需建立重大疫情下的呼吸科質量控制標準與應急管理措施。

（1）針對重癥救治最常面對的呼吸支持、人工氣道和肺部感染等關鍵性問題，呼吸系統疾病監測與治療在危急重癥救治中的作用日益凸顯。根據國外呼吸病學發展趨勢以及中華醫學會呼吸病學分會建議，未來呼吸科的發展將以重點加強呼吸與危重癥醫學科（pulmonary and critical care medicine, PCCM）建設為核心，呼吸科與危重癥醫學實施交融式發展戰略是大勢所趨，應圍繞制度、 設施、人員、業務、管理、文化等各個方面，切實推進 PCCM 規范化科室建設。

（2）加大PCCM專科醫生培養力度，加強住培與專培接軌，建立標準化的PCCM專科醫師培養模式，設置嚴格的準入標準與考核制度，不斷提高 PCCM 醫護人員應用最新技術綜合性救治各類危重癥的能力。大力發展呼吸治療師（ respiratory care practitioner, RCP）作為呼吸專業衛生人力不足的有效補充，通過擇優選拔、規范培訓及考核認證，促使優秀的呼吸專科護士向呼吸治療師轉變。

（3）大力建設呼吸專科醫療聯合體，充分發揮大型三級醫療機構呼吸與危重癥疑難病癥診治中心的引領和輻射作用，將優勢醫療資源下沉、上下聯動，帶動基層醫療機構呼吸學科規范化建設與人才培養。

3.4 急診醫學學科

急診科是醫療機構中獨立設置臨床二級學科，是醫療機構提供急診醫療服務的場所，是急診醫療服務體系（EMSS）的重要組成部分。急診科和感染科、發熱門診都是醫院應對突發公共衛生事件最重要的部門。新發傳染病流行早期，基于對疾病認識的有限性，普遍存在難識別、難防控的特點。急診科是醫院內疾病譜最為混雜的區域，是傳染病防控的前沿陣地，在傳染病傳播初期，往往是急診科醫師承擔主要的院內診治工作，承擔著早發現、早隔離、 早治療、切斷傳播途徑和防止擴散的責任。

調查發現，醫院急診科面臨發展不平衡、不規范、不穩定的現狀，存在急診發展模式不清晰、受重視程度不足、醫務人員結構不合理、醫療設備不足或閑置、醫療技術落后等一系列問題。

建議創造條件實行院前急救-院內急診-急診重癥監護室（EICU）-急診綜合病房等連貫性一體化的急危重癥救治管理體制，結合傳染病發病率和感染率進行彈性科學規劃。包括升級必須空間及裝備、預留應急擴展空間與供氧氣道，床位與人員配比、設備配置與技術能力要求應當根據醫院級別、每日就診人次和病種進行確定，以使與其功能和任務相適應。

3.5 老年醫學學科

在重大疫情發生期間，盡管各年齡層段均可能感染病原體，但在老年人群中，感染率與重癥率更高，并且死亡病例中，老年人也占大多數，且具有多系統疾病共患的特點。識別可能發生重癥/危重癥的老年高危患者，盡早予以干預、改善預后，對于疾病預后、減少疾病負擔和維持社會穩定具有重要意義。

我國老年病醫療、教學、科研基礎較薄弱，老年人醫療救治能力不足，亟需加強老年醫學學科建設，提高我國老年醫學學科應對突發重大公共衛生事件的能力和水平。目前全國設立老年醫學科的三級醫院不足 10%。而且老年醫學學科的醫務人員在績效水平、薪酬待遇處于全院中下游，部分還需要醫院政策扶持和補貼。建議在以下方面進行規劃：（1）在組織結構與運行機制上，二級及以上醫院應成立老年醫學科，需進一步明確并強化老年醫學學科定位，按照二級學科進行相應建設與人員培訓，不斷增強學科吸引力。（2）在人才隊伍建設方面：老年醫學由于其具有全科醫學的特點，通常需要多專科會診協作，要加強老年醫學、康復、護理等方面專業人才的培養和培訓，推進老年醫學相關學科的建設與發展。同時，老年醫學是一門“寬而深”的學科，涉及內外科、危重癥、營養及評估、康復、腫瘤等全科或多學科醫學，對醫學人才的要求相當高，應該改革和加快老年醫學學科人才培養，建立完善的老年醫學基礎教育、規范化培訓、專科培訓體系和準入機制。（3）老年醫學科應具備報警系統、供氧裝置、負壓吸引裝置、輸液泵、注射泵等。同時需具有搶救設備：氣管插管設備、呼吸機；心電34監護儀、心臟除顫儀等。

3.6 醫療平臺學科

醫學檢驗學科、醫學影像學科、麻醉學學科是反映醫院綜合救治能力與技術水平的主要醫療平臺學科。目前國內各級醫院檢測技術能力參差不齊，檢驗學科沒有規范的執業醫師培訓基地進行相培訓，學校畢業后只有“師傅帶徒弟”（“師傅”普遍存在知識結構老化）、 自學、上級醫院進修（無規范考核和管理）、職稱晉升考試等方式，這些學習方式不科學、不系統、不規范、效率不高。

另外，檢驗作為醫學中最年輕、發展最快的一個學科，在醫院各種疾病救治過程中，在追求“個性化診斷、個性化治療”中發揮著越來越重要的作用。但是醫院管理層對醫學檢驗科的認知存在許多誤區，這些嚴重阻礙了檢驗學科的發展。建議在以下方面進行規劃：（1）應建立公共衛生機構與各級醫院醫學檢驗學科的合作機制；完善相關檢測技術的培訓和管理；院內感染科不能替代檢驗學科在重大疾病備戰、管理的職能。（2）盡早實施同一職稱內的技術等級，根據培訓和考核結果分級，建立量化、公正公平、易操作的考核制度，并將結果最終與薪酬績效掛鉤。（3）增加引進以碩士為主要的實用性人才，減少學術型博士引進，專業以臨床分子生物專業、臨床免疫專業、臨床微生物、 臨床生物化學為主。

3.7 醫學影像學科

隨著信息化技術的發展，醫學影像診斷已經向數字化、智能化方向發展。醫學影像圖像存儲與通訊系統(PACS)實現了醫學影像診斷設備的網絡化，可以大大提高工作效率及管理水平,提高影像科在臨床醫學中的地位和作用,從而推動醫學影像科醫生工作模式變革。因此，應做好影像科硬件設施布局和專業人才儲備，以提升醫院的影像診斷救治服務能力，加快構建以信息化技術為依托的遠程影像會診系統，為患者提供更加精準的診療服務。建設與規劃建議如下：（1）在運行機制方面，依托醫聯體，實現區域醫療資源共享，打造醫學影像診斷中心。（2）按照影像診斷設備布局要求、人員防護需要科學確定機房使用面積，根據不同級別醫院的服務需求量和功能，確定大型設備的數量。（3）根據醫學影像診斷中心基本標準和管理規范，各級各類醫院應配置一定數量的醫學影像和放射治療專業執業醫師，從學歷與職稱上提高影像人才隊伍素質。

3.8 麻醉學學科

麻醉學科一直都是災難醫學的中堅力量，以醫療急救、生命保障為主要任務。麻醉學科成為臨床醫學的樞紐學科，是體現醫療機構服務綜合能力的核心科室之一。麻醉科已經成為醫院中承擔手術麻醉、急慢性疼痛治療、手術室外舒適化診療、危重癥監護和急救的規模較大的平臺學科。但是其3個亞學科（床麻醉、重癥醫學和疼痛醫學）在行政管理上逐漸處于獨立狀態，限制了學科亞專科間的融合發展，削弱了重癥救治能力。

另外，麻醉學科人才結構、專科技術、研究方向有待形成穩定的分支學科，如麻醉重癥監測治療、疼痛診療中心、麻醉恢復室建設有待建立與完善。麻醉學科在各級醫院發展不平衡、水平參差不齊，基層醫院麻醉學科建設薄弱。因此，為提供高水平的麻醉臨床與國家應急急救醫療服務，有必要從以下幾個方面完善麻醉學科的規劃建設：（1）強化麻醉學學科在醫療急救中的定位，發揮麻醉學科在危機處理方向的優勢，強化麻醉學科醫生危急重癥處理能力，加強麻醉術后重癥監護單元的建設，在突發公共衛生事件時，麻醉醫師團隊可以快速轉換為急救醫師、危重病科醫師，充實國家公共衛生事件應急儲備。（2）切實把麻醉學科作為二級學科一級臨床科室的建設落實，明確麻醉學科工作領域服務范圍。針對麻醉學科工作人員工作量大、強度高的特點，按照按勞取酬原則應當增加績效與薪酬，建立良好的人員發展激勵機制。（3）麻醉學學科醫師數量不能滿足各級醫院需要，應落實三級綜合醫院麻醉科醫師和手術科室比例 1∶3、二級綜合醫院不低于 1∶5的要求。同時，要加強麻醉護理建設，培養一大批麻醉重癥管理的護理團隊。

重大突發公共衛生事件防控是對醫療救治體系的一次“全面體檢”，需要對體系與運行機制進行革新完善，推動相關臨床醫學學科的管理模式與標準化建設，從而為應對重大疾病提供核心診治資源和戰略技術能力儲備，合理配置醫療救治資源。因此，建立一個高醫療服務水平、響應及時、動員能力強和資源儲備充足的醫療救治體系是健康中國戰略的基石之一[3]。具體來說，就是建立以健康為中心、以國際化的高等醫學教育體系和基層適宜衛生人才培養相結合為基礎、醫防深度結合、具有世界一流的醫學科學研究和臨床專科救治能力、具備突發公共衛生事件應急機制、有能力參與全球衛生治理的現代化醫療救治體系。