慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的綜合管理研究和人文關懷的思考＊

文/陳楊

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統最常見的疾病之一，典型的臨床表現為持續性呼吸系統癥狀和氣流受限，主要表現為呼吸困難、咳嗽和/或咳痰，是一種可以預防和治療的疾病，通過肺功能檢查確診。由于COPD反復發作，呼吸困難癥狀逐漸加重，患者體力和社會活動受限，醫療費用增加，患者易出現負性情緒，其中抑郁是最常見的負性情緒。COPD伴抑郁臨床上不易識別，目前治療方式以抗抑郁藥物為主，缺乏規范有效的管理措施，導致患者生活質量下降，總體療效較差[1]。本研究通過了解COPD患者合并抑郁發生率，評價以人文關懷為基本原則的綜合管理干預模式對COPD伴抑郁患者的治療效果，以期為COPD伴抑郁患者治療模式提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經北京市垂楊柳醫院倫理委員會同意，選擇2018年09月至2018年11月在北京市垂楊柳醫院門診和住院治療的100例COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷標準。其中，男患59例，女患41例，平均年齡7（3.84±11.33）歲。所有患者均有小學及小學以上文化，患者或家屬自愿簽署知情同意書并且能夠依從研究方案。排除標準：有嚴重自殺傾向者；煙草、酒精及其他精神活性物質濫用者；言語及聽力障礙者；有活動性結核、惡性腫瘤、血液病和癲癇病史者及器質性精神病。

1.2 研究方法

采用抑郁自評量表（Self-rating depressin scale，SDS）對抑郁狀態和程度進行評定，SDS表包括20個條目，分別按1-4級評分，根據Borah提出的評分標準，每題的得分相加為總分，總分乘以1.25取整數即得出標準分。按照中國常模，SDS標準分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，低于53分屬于正常群體。采用一對一測量方法，在征得患者和家屬同意的基礎上由調查人員發放問卷，調查對象自主填寫后，統一回收。并當場檢查填寫情況，及時糾正漏項、錯項。共發放問卷100份，有效回收100份，回收率100%。

將愿意連續接受為期6個月干預治療和觀察的COPD伴抑郁患者隨機分成兩組：對照組和綜合管理干預組，對照組僅實施COPD常規的治療方案，綜合管理干預組實施以人文關懷為基本原則的綜合管理干預模式，包括醫護人員人文關懷的落實措施和針對患者干預措施。針對醫護人員開展醫療人文關懷的培訓措施：每月開展1次醫學人文關懷的講座；每2月開展1次減壓心理輔導活動；每3月開展1次醫護人員心得交流會議。針對患者干預內容包括健康教育、戒煙指導、合理氧療指導、營養指導、呼吸、咳嗽和排痰訓練、用藥指導、心理治療、病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）的自我評估、定期電話隨訪和復診，并在此基礎上建立患者專門電子檔案。6個月后采用SDS量表評價對照組和綜合管理干預組患者抑郁狀態，及6個月后兩組患者COPD臨床療效。

表1 兩組COPD伴抑郁患者SDS評分改變情況（±s）

表1 兩組COPD伴抑郁患者SDS評分改變情況（±s）

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療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準，臨床療效分為臨床控制、顯效、有效和無效。臨床控制：癥狀及體征基本消失，相關檢查結果基本恢復正常；顯效：癥狀、體征及相關檢查結果明顯改善；有效：癥狀、體征及相關檢查結果有所改善；無效：癥狀、體征及相關檢查結果未能控制，或加重。治療總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數/治療總數×100%。

1.3 資料搜集

收集100例COPD患者的一般病歷資料，包括性別、年齡、婚姻、病程、吸煙史情況及對應的100份SDS量表，記錄SDS評分。收集對照組和綜合管理干預組6個月后SDS量表并記錄評分及COPD臨床治療總有效率。

1.4 統計方法

所有數據輸入SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100例COPD患者一般狀況

100例COPD患者中，年齡38-90（73.84±11.33）歲；男患59例（59%），女患41例（41%）；已婚76例（76%），喪偶22例（22%），離異1例（1%），未婚1例（1%）；既往吸煙史81例（81%），否認吸煙史19例（19%）；病程＜10年有48例（48%），病程≥10年52例（52%）。

2.2 COPD患者伴抑郁發生率

按照SDS的評分標準，100例COPD患者中有抑郁24人，陽性率24%，其中輕度18例，占75%；中度6例，占25%。其中男患15例，女患9例。

2.3 通過綜合干預改善COPD伴抑郁患者抑郁情況和COPD臨床療效

將愿意連續接受為期6個月干預治療和觀察的20例COPD伴抑郁患者隨機分成兩組：對照組和綜合管理干預組，每組10例。對照組中輕度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例；綜合管理干預組中輕度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例。

綜合管理干預組由5名呼吸科醫師、1名呼吸科護士長、10名呼吸科護士、1名精防科醫師組成，并以社區為單元，與社區醫生接對子，對入組的患者建立專門電子檔案，共同管理患者。

干預方法如下：①健康教育：由呼吸科醫師和呼吸科護士告知患者及家人COPD相關知識，包括COPD病因、發病機制、誘發因素、臨床表現、治療方法及如何預防急性加重及住院指征等知識。推薦患者和家屬學習觀看由本研究組自制的COPD知識小視頻，給每位患者發放一份本研究組自制的COPD宣傳手冊。同時讓患者和家屬認識不良的心理情緒對COPD病情和患者生活質量的影響，讓患者和家屬能夠積極配合醫護人員的診治。②戒煙指導：告知患者吸煙是引起COPD的主要危險因素之一，戒煙對COPD是有效的，能減輕COPD的發展，也是最經濟的獨立干預措施，本研究組有專門的戒煙指導醫生1名，鼓勵、幫助和監督患者戒煙。③合理的氧療：氧療可以提高COPD患者生活質量和勞動能力，建議患者每天吸氧10-15小時，氧流量1-2升/分，并指導和監督氧療裝置的定期更換、清洗和消毒。④營養指導：合理的膳食生活習慣，按時進餐、避免暴飲暴食，多食高蛋白、高纖維素、易消化的食物。合并糖尿病患者，按糖尿病飲食進行指導，監測血糖。⑤呼吸、咳嗽和排痰訓練：由呼吸科醫師和護士指導患者進行呼吸訓練、咳嗽和排痰，每次5-10分鐘，每天2次。⑥用藥指導：告知患者COPD常用藥物的正確服用和使用方法，特別是常用吸入藥物的使用方法，告知患者可能產生的副作用及處理方法。與患者家屬一起幫助患者制定服藥時間表，保證患者按時、按量正確服用藥物及合理使用吸入性藥物。⑦心理治療：積極開展COPD的心理教育，由本研究組精防科醫師在病房開展健康講座，組織綜合管理干預組患者進行相互交流，授予心理調節知識，鼓勵患者家屬積極配合，共同幫助患者更好管理自己的情緒。與患者家屬及時溝通患者病情，為患者提供良好的家庭關懷支持。心理治療每月開展一次，每次1小時。⑧PHQ-9自我評估：我們的綜合管理干預方法一亮點就是選用PHQ-9作為患者長期自評量表。PHQ-9是一個簡便、有效的抑郁障礙自評量表，在抑郁癥診斷的輔助和癥狀嚴重程度評估方面，均具有良好的信度和效度。所有入組的患者在入組時統一接受PHQ-9自評方法的培訓，入組時自評一次。入組后患者每周自評一次。PHQ-9計分規則：0-4分沒有抑郁癥；5-9分可能有輕微抑郁癥；10-14分可能有中度抑郁癥；15-19 分可能有中度抑郁癥；20-27分可能有重度抑郁癥。出現以下3種情況立即復診：分數在15分以上；本次分數跟上一次相比增加超過5分；第9條（有自殺自傷意念）出現，不論次數和時間。⑨定期電話隨訪：出院后本研究組護士每周定期電話隨訪，每次10分鐘，及時溝通，提高患者治療的依從性。⑩復診隨訪：無特殊情況，入組患者每月呼吸科門診復診一次，醫生對患者COPD病情進行再評估和指導。并由隨訪醫生每月定期與社區醫生進行1次電話聯系，對患者病情進行溝通，完善患者電子檔案相關資料。

經過6個月干預治療，與對照組相比較，綜合管理干預組SDS評分較干預前降低，且降低程度更加明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。對比兩組COPD的臨床療效，綜合管理干預組治療總有效率90%，對照組為70%，綜合管理干預組療效高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統的最常見的疾病之一，典型的臨床表現為持續性呼吸系統癥狀和氣流受限，主要表現為呼吸困難、咳嗽和/或咳痰，是一種可以預防和治療的疾病。大多數COPD患者還常合并其他慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、焦慮和肺癌，從而增加COPD的住院率和死亡率，加重社會經濟負擔，目前已經成為一個重要的公共衛生問題。COPD由于反復發作，患者肺功能進行性減退，呼吸困難癥狀逐漸加重，患者體力和社會活動受限，嚴重影響患者生活與工作。COPD急性加重期往往需要住院治療，后期常伴有心功能不全等癥狀，增加住院時間和治療費用，這些因素導致COPD患者容易出現情緒波動，甚至反常行為，常表現為緊張、焦慮、沮喪、絕望，其中抑郁是最常見的負性情緒[2]。然而，由于COPD伴抑郁臨床上不易識別，醫護人員對COPD患者抑郁診斷和治療重視不足，抑郁評價工具也無統一，治療上僅僅以抗抑郁藥物為主。因此，COPD伴抑郁在評價和治療上缺乏規范有效的管理措施，總體療效較差，尋找有效簡便的評價工具和治療方案具有重要的臨床意義。

對于抑郁的評價，目前尚未對哪種篩選工具更有效具有一致意見，常見的篩選工具有：抑郁自評量表（Self-rating depressin scale，SDS）、病 人 健 康 問 卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS)、中文版心境障礙問卷（Mood disorder questionnaire，MDQ）、漢密爾頓抑郁量表-17項（Hamilton depression rating scale-17，HAMD17）等。其中，SDS量表是一種簡便、直觀的抑郁評價量表，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，適合對門診及住院患者進行抑郁初步篩查。本研究以一段時間在北京市垂楊柳醫院就診COPD門診或住院患者進行問卷調查，按照SDS的評分標準，100名患者中有抑郁24人，陽性率24%，其中輕度18例，占75%；中度6例，占25%。國內有研究報道，過Meta分析系統評價國內COPD抑郁發生率為42.7%。國外相關的Meta分析COPD伴抑郁發生率為24.6%。國內外研究報道抑郁發病率差別可能與患者來源、年齡、抑郁評價工具、患者所接受的干預、疾病嚴重程度、合并癥和并發癥等相關。我們研究與國內研究報道相比較發生率較低，與國外報道大致相同，可能與我們研究入組患者較少、評價工具有關，以后研究中可以再納入更多的病例。本研究中使用SDS評分簡單易行，適合非精神科醫師在門診和住院期間對患者進行抑郁初篩。

對于COPD的治療，呼吸科專科醫生往往重點關注COPD本身的治療，一般不太重視患者心理問題。COPD合并抑郁的臨床表現往往也不易被關注，加上發病機制目前尚未明確，COPD伴抑郁在治療上缺乏規范有效的管理措施。本研究為評價綜合管理干預模式對COPD伴抑郁患者的治療效果，將COPD伴抑郁患者隨機分成兩組：對照組和綜合管理干預組，對照組僅實施COPD常規的治療方案，綜合管理干預組干預內容是基于人文關懷措施基礎上主要包括健康教育、營養指導、呼吸、咳嗽和排痰訓練、用藥指導、心理治療、PHQ-9自我評估和隨訪。經過統計學分析，與對照組相比較，綜合管理干預組干預后SDS評分降低（P＜0.05），患者抑郁癥狀有所改善。對于COPD疾病本身，通過對臨床療效進行觀察，綜合管理干預組臨床療效高于對照組（P＜0.05）。從我們研究結果來看，綜合有效管理模式對COPD伴抑郁患者不論是針對COPD還是抑郁都有較好的治療效果。以社區為單位，從COPD的預防、健康宣教和積極治療入手，充分利用自身資源，調動患者和家屬對診治配合度，發揮社區醫生、主診醫師、護士及心理醫生各自的優勢，為患者提供具有針對性及連續性的疾病管理模式。本研究為COPD伴抑郁治療提供理論研究基礎，但由于我們入組病例數較少，觀察時間不長，為了更好評價綜合干預模式希望未來可擴大研究例數及增加觀察時間，更好評價綜合治療模式可行性[3]。

基于本研究的結果，在綜合管理模式中重點強調人文關懷，其中醫學人文關懷在其中占據重要位置，因此，我們對COPD伴抑郁的患者如何提高醫療人文關懷質量有以下思考：思考一，如何提高患者生活質量應該是我們醫護人員需要重點思考的問題。既往研究表明，對慢性病患者實施人文關懷能改善患者的不良情緒，增加患者治療的配合度及醫護關系的融洽度，從而提高患者生命治療。醫護工作中人文關懷應該是醫療的核心和本質，如何落實醫療人文關懷是臨床工作中一項重要內容，也是服務好患者的重要保障。思考二，在醫學人文關懷過程中要注意保護患者和家屬的隱私，尊重患者和家屬的意見，多與患者和家屬交流，尊重患者的知情權，維護患者的人格尊嚴，保護患者的權益。如果我們能夠通過人文關懷措施促進醫患之間的信任、增強醫患之間的溝通，對于實現和諧醫患關系具有一定的作用，反之亦是和諧的醫患關系也能幫助醫學人文關懷工作的開展。思考三，目前患者對醫學人文關懷體驗的評價量表大部分都是普適性量表，而且量表中條目數較多，對于大部分老年患者實用性不強，如何選擇專科針對性更強、更適合老年患者的量表相關方面的研究較少，期望以后更多醫護人員能夠關注人文關懷的發展，增加更多相關方面的研究，設計一些更人性化更適合臨床應用的量表，促進科研交流，從而提高醫學人文關懷的質量，更好服務患者，構建和諧醫患關系。