頸靜脈血氣指標與重型顱腦損傷患者預后的關(guān)系探討

文/李能

我院目前是使用頸靜脈球部置管去測定重型顱腦損傷病人的頸靜脈血氣指標并且進行分析，通過對重型顱腦損傷病人的指標進行一段時間的記錄和跟蹤后，將數(shù)據(jù)的變化進行對比，進而去分析頸靜脈血氣指標與腦損傷預后的關(guān)系，以下是具體的研究方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院40例重型顱腦損傷病人進行采樣分析，其中男30例，女10例，年齡基本上在18-65歲，平均年齡在42歲左右。損傷后大概30min-20h入院,平均7.9h。其中損傷分為以下幾類:腦挫裂傷合并血腫21例,腦挫裂傷11例,腦疝18例,GCS計分3-8分。開顱手術(shù)29例,死亡9例,病死率為28.8%。指標監(jiān)測區(qū)間為從病人住院到去世或者從住院到康復出院為止，指標即是40例病人在住院后或者做手術(shù)前所監(jiān)測的。最后按照我們的實驗方法，將病人分別分為存活和死亡兩組，其中死亡組10例、存活組30例[1]。

1.2 指標監(jiān)測

針對于此次的研究和實驗，需要的指標主要是涵蓋以下方面，第一是需要40位病人從住院到以后的ECG、HR以及SpO2，這些數(shù)據(jù)都是通過我院的HPM1166型多功能儀所不間斷監(jiān)測的；第二是需要將40位患者從住院到手術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束5天之后的腦內(nèi)有變化的區(qū)域的采血樣本進行檢驗；第三是需要通過監(jiān)測橈動脈氧飽和度以及根據(jù)頸靜脈球部血液和橈動脈血液，進行得出動-靜脈之間血氧飽和度之差；最后也需要監(jiān)測：動靜脈氧含量差（AVDO2）頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）和腦氧攝取率（CEO2）。其中分析指標頸靜脈血氧飽和度的范圍在55%到70%之間，數(shù)據(jù)公式的算法為CEO2＝SaO2-SjvO2，數(shù)據(jù)的監(jiān)測的時間范圍為40位病人在住院之后即開始監(jiān)測直到病人去世或者康復出院，監(jiān)測1-16d,平均5d[2]。

1.3 反向放置頸內(nèi)靜脈管的方法

由于靠近床的B超具有定位功能，在B超的幫助下，可以將導管頭端準確放置在頸靜態(tài)脈沖球上，大約是8-12cm，與此同時用5μ/ml的肝素液進行封管，隨后將其套上肝素帽，等到采血結(jié)束后，進行送檢，抽血速度＜2ml/min。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS10.00數(shù)據(jù)庫對所得到的數(shù)據(jù)進行分析，所有參數(shù)均用（±s）,t檢驗，當P＜0.05時，表示具有顯著性差異并具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）根據(jù)上面的表格進行計算可以得出，頸靜脈血氧飽和度值（SjvO2）是去世組為（33.22%±7.23%）,其存活病人所得的值為（55.34±8.91）%,根據(jù)統(tǒng)計學分析可以看出差異極其顯著(P＜0.001)，具有統(tǒng)計學意義。根據(jù)數(shù)據(jù)也可以得到，頸靜脈血氧飽和度，其中除第1天外，存活組的測定數(shù)據(jù)基本上都在合理范圍內(nèi)上下變化，但是死亡組卻基本上都超過了合理范圍，最顯著的是在損傷后第4天和第5天兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過比較以后，表現(xiàn)出差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。腦氧攝取，從數(shù)據(jù)中可以看出，其中除第一天外，死亡組在各個時間點都比存活組要低得多（P＜0.01）差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或＜0.01）。

（2）死 亡 組 與 存 活 組SjvO2、CEO2、AVDO2變 化 與 其 他測定數(shù)據(jù)之間聯(lián)系：第一，數(shù)據(jù)與ICP之間的關(guān)系:當ICP為3.0.-4.0kPa,3.5-4.5kPa,5.5-6.5kPa時，頸靜脈血氧飽和度值值分別是(63.28%±7.43%)、(63.34%±7.20%)、(56.32%±5.12%)、(38.24%±4.60%)、(28.36%±6.63%),通過數(shù)據(jù)可以得出，后面三組以及1、2組具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。并且頸靜脈血氧飽和度與ICP是負相關(guān)的關(guān)系(r=-7.983,P＜0.001)。第二，數(shù)據(jù)與CPP之間的關(guān)系:當CPP＞7.0kPa時，頸靜脈血氧飽和度是(66.52%±7.46%),當CPP＜5.63kPa時，其值為(936.27%±9.75%)。這幾組數(shù)據(jù)都具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而頸靜脈血氧飽和度與CPP之間是關(guān)系是正相關(guān)的(r=0.867,P＜0.001)。第三，數(shù)據(jù)和GCS之間的關(guān)系:特重型(GCS＜6分)為(32.86±16.43)%,重型(GCS7-9分)為(56.75%±13.53%)。兩組之間具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

表1 兩組患者傷后5天頸靜脈血氣指標變化比較（±s）

表1 兩組患者傷后5天頸靜脈血氣指標變化比較（±s）

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3 討論

根據(jù)目前研究報道可知，神經(jīng)元損傷后無法實現(xiàn)再生，因此在治療顱腦損傷時，主要還是在于預防繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)。腦組織缺血缺氧是對疾病預后產(chǎn)生影響的主要原因。雖然目前急性重型顱腦損傷的治療取得較多研究成績，但患者的病死率仍達到大約30%，關(guān)于急性重型顱腦損傷患者的治療仍屬于神經(jīng)外科研究的重要課題。此研究可以為重型顱腦損傷的臨床治療研究提供一定的參考。頸靜脈球是位于顱底的頸內(nèi)靜脈擴大的部分。腦血流主要通過雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，由靜脈竇回流至靜脈球。由于顱外靜脈回流的血液是不存在于靜脈球當中的，所以是能夠進行測定SjvO2，可以得出腦中哪里是供氧的最佳平衡部位。其中通過醫(yī)院中的儀器測定SajO2，并且通過公式計算其的數(shù)值，因為這個數(shù)據(jù)幫助我們分析腦中氧的代謝多少。在這40位患者當中通過B超發(fā)現(xiàn)大約12%的病人可能有穿刺困難程度大或者頸內(nèi)靜脈阻塞的可能性，所以在此過程中采用了B超進行定位。為避免顱外靜脈混合，需做到：①導管送入頸靜脈約8-12cm，導管頂端位于頸靜脈球的上部。②頸內(nèi)靜脈抽血速度要求是＜2ml/min，那么這個就達到顱外靜脈血的混合比大約為3%[3]。

大腦如果出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)是可以通過對SjvO2早期測定去發(fā)現(xiàn)的，當CPP的數(shù)據(jù)上升或不變時，是不能代表這時腦氧代謝就是正常的，因為其有腦中血管的阻礙；并且當SjvO2＜60%代表腦氧代謝不好，當SjvO2＞74%表明其氧代謝過度。在腦損傷之后，發(fā)生腦缺氧或者缺血的可能性非常大，高達82%左右，可以說明就算很小的不良都可以給病人帶來很大的傷害，產(chǎn)生嚴重的后果。數(shù)據(jù)分析顯示重型顱腦損傷后SjvO2下降與預后有很大關(guān)系，持續(xù)低值提示預后差。當ICP逐漸增大時，SjvO2逐漸減小，且ICP正常值與不同程度的ICP增大存在顯著差異，呈密切的負相關(guān)關(guān)系。重型顱腦損傷后有效控制ICP,對于預防或改善繼發(fā)性腦缺血缺氧損害十分重要。

腦氧的代謝水平可以用頸靜脈球部的血氣指標來表示，此指標也可以間接表現(xiàn)出腦循環(huán)狀態(tài)。頸靜脈球部血氧水平下降說明腦相對缺血，反之則說明腦相對充血。一般SjvO2的正常值為63%（56%-70%），反映腦缺氧指標的范圍為50%，是動脈血氧飽和度指標的一半。在動脈氧飽和度與血紅蛋白值一直不變的情況下，例如當腦缺血、缺氧，那么SjvO2＜50%，另一種情況是如果腦血流太多的話，那么SjvO2＞75%，與腦氧代謝率/腦血流量是成反比的，SjvO2降低是腦氧代謝率增加的表現(xiàn)，也就是說是腦血流量的降低或腦耗氧的上升，最后表現(xiàn)為腦供氧的降低。在所得到的實驗數(shù)據(jù)可以看出，嚴重的腦損傷患者其腦氧合不足時，很容易發(fā)生在第一天由于失血,流體置換手術(shù)后不足,缺氧和其他因素,產(chǎn)生不良的后果，SjvO2降低時，腦氧攝入量增加，但必須排除因腦血流量下降引起的低氧血癥、繼發(fā)性低血壓、癲癇、熱療、高顱壓等，然后給予針對性治療。

10名病人被發(fā)現(xiàn)死亡后，頸靜脈血氧飽和度都大于等于0.75左右，通過數(shù)據(jù)可以推測可能是由于腦充血腫脹或者腦血管在自動調(diào)節(jié)方面的能力喪失所導致的，而且這時腦組織無法攝取氧，所以，當病人在昏迷的時候表現(xiàn)出SjvO2不正常增加時，應該立刻進行應急處理。并且經(jīng)過研究，死亡組10名病人確實存在SjvO2的增加，也會有其他表現(xiàn)，例如在腦不能自動利用氧，腦中的新陳代謝比較低，又或者腦組織缺血等情況均可能使重型顱腦損傷患者進入腦死亡狀態(tài)。當重型顱腦損傷病人的頸靜脈血氧飽和度值的范圍在53%-73%時，無論其在此范圍中時上升還是下降，都說明腦對氧的要求在增高。最后得到的AVDO2、CEO2的值也是在正常范圍內(nèi)的，這所有的數(shù)據(jù)都說明腦的代謝是正常的。因此，本研究最后通過對比對重型顱腦損傷病人測定的SjvO2以及CEO2、AVDO2的數(shù)據(jù)結(jié)果，得出了腦氧代謝的功能和重型顱腦損傷病人之間存在關(guān)系，為以后的重型顱腦損傷病人的治療提供了預后支撐[4]。

通過本文的研究，利用通過對重型顱腦損傷患者進行測定頸靜脈血氧飽和度值以及CEO2、AVDO2的數(shù)據(jù)對比，以及其與相關(guān)指標之間的關(guān)系的對比和分析，都得出腦氧代謝功能確實與重型顱腦損傷患者腦組織存在一定的關(guān)系，經(jīng)過此研究的發(fā)現(xiàn)也給重型顱腦損傷的臨床治療帶來的一定的參考和借鑒，為損傷預后提供了支撐。