降階梯思維模式在急性顱腦損傷患者救治護(hù)理中的應(yīng)用效果

文/李紅玲

急性顱腦損傷（Acute craniocerebral injury，ABI）是指由于外界暴力導(dǎo)致的顱腦組織損傷，通常多發(fā)于交通事故、摔傷等情況[1]。顱腦損傷通常伴隨其他身體損傷且合并較多的并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各項(xiàng)功能無(wú)法正常發(fā)揮死，亡率高。有效地進(jìn)行急救，可挽救患者生命，改善預(yù)后，提升生活質(zhì)量是急性顱腦損傷的救治重點(diǎn)[2]。降階梯思維的引入對(duì)急性顱腦損傷的急診救治具有積極的意義。其主要是指在急診臨床診斷及治療過(guò)程中，根據(jù)不同患者的疾病嚴(yán)重性不同進(jìn)行分級(jí)鑒別，分為生命危險(xiǎn)患者、潛在致命危險(xiǎn)患者、暫無(wú)生命危險(xiǎn)患者、普通急診患者、非急診患者，是根據(jù)患者不同的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的救治以達(dá)到節(jié)省搶救時(shí)間，達(dá)到最佳搶救效果的一種思維方式。此思維方式的最終目的是在了解患者情況后能夠分清輕重緩急，以確保患者生命安全為中心從而達(dá)到最高效的救治[3]。本研究觀察分析了降階梯思維模式在急性顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于我院進(jìn)行治療的急性顱腦損傷患者286例，按照隨機(jī)數(shù)字表方式分為對(duì)照組（n=143）及研究組（n=143），研究組男88例，女55例，平均年齡（43.56±3.77）歲，其中高處墜落傷45例，交通事故傷37例，硬物砸傷33例，毆打傷28例；對(duì)照組男87例，女56例，平均年齡（48.55±3.62）歲，其中高處墜落傷46例，交通事故傷36例，硬物砸傷35例，毆打傷26例；兩組患者年齡、性別、損傷類型等方面進(jìn)行對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)確診為急性顱腦損傷；（2）患者及其家屬知情同意且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在嚴(yán)重肝、腎、心等重要臟器疾病；（2）本身患有嚴(yán)重腦部疾病；（3）合并精神疾病無(wú)法配合護(hù)理研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者入院后實(shí)施常規(guī)急救干預(yù)，用平車將患者送至搶救室，隨后建立靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、呼吸、皮膚顏色、血壓等，遵醫(yī)囑實(shí)施降顱壓治療。同時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行CT、MRI檢查，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.3.2 研究組

研究組引入了降階梯思維[4]。首先，從接診患者開(kāi)始就應(yīng)用降階梯思維對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí)，從威脅患者生命的因素按高危、中危、低危的順序逐項(xiàng)評(píng)估，以便快速識(shí)別中重度急性顱腦損傷的患者和危及患者的首要問(wèn)題，如大出血，并立即采取急救措施進(jìn)行緊急處理或縮短患者急救時(shí)限。其次，運(yùn)用降階梯思維對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的評(píng)估、救治和護(hù)理。根據(jù)患者的病情分級(jí)將患者安置在不同的區(qū)域進(jìn)行救治，集中人力資源和急救資源在進(jìn)入紅區(qū)的急性顱腦損傷上。同時(shí)進(jìn)一步了解患者傷情，包括受傷原因、部位、著力方式、受傷時(shí)間以及受傷后的意識(shí)變化、肢體活動(dòng)狀況、以及是否伴隨有抽搐、嘔吐等癥狀，為顱腦損傷的判定提供依據(jù)。護(hù)理方面要建立可靠的靜脈通路，測(cè)量患者的生命體征、觀察瞳孔、意識(shí)，進(jìn)行接診后第一次GCS評(píng)分，建立評(píng)估基線，危重者每15分鐘患者評(píng)估一次并如實(shí)記錄、保持呼吸到通暢。協(xié)助的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、氣管插管、止血包扎等處理。救治方面醫(yī)生要在對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估后，從其傷情的危險(xiǎn)性、急救措施、受傷原因等方面制定針對(duì)性的急救措施、救治方案。最重要的進(jìn)行降階梯式急救干預(yù)[5]：第一，對(duì)于有致命危險(xiǎn)因素存在的患者，需遵循“先救命后治病”的原則盡快實(shí)施搶救從而穩(wěn)定患者生命體征，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)于發(fā)生心搏停止或呼吸停止的患者需立即實(shí)施心肺復(fù)蘇；存在顱腦手術(shù)指征的患者立即做好術(shù)前準(zhǔn)備、簽署手術(shù)同意書(shū)、送入手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)，如患者存在顱腦損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥需根據(jù)情況組織相關(guān)專科會(huì)診，確保救治措施合理、恰當(dāng)、有效。第二，對(duì)于暫無(wú)生命危險(xiǎn)的患者，遵醫(yī)囑使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物治療、氧療，采用氣管插管或氣管切開(kāi)的方法保證患者呼吸道通暢；如患者病情較為穩(wěn)定或家屬不同意手術(shù)的患者則遵醫(yī)囑進(jìn)行保守治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察其意識(shí)、呼吸、瞳孔等變化。第三，對(duì)于普通急診患者，頭部傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合；腦脊液耳鼻漏、患者要絕對(duì)臥床休息、不得堵塞耳鼻漏液或漏血，確保引出通暢。如患者存在頭痛、嘔吐需盡快完成CT檢查明確是否存在遲發(fā)性血腫。第四，進(jìn)行再評(píng)估：待患者病情平穩(wěn)后還需進(jìn)一步的全面檢測(cè)，以確定是否有發(fā)生其他并發(fā)癥的可能，同時(shí)保證基礎(chǔ)干預(yù)以及心理干預(yù)相關(guān)措施的落實(shí)，保證干預(yù)治療的及時(shí)有效性。第五，如實(shí)記錄患者救治的各時(shí)間點(diǎn)和GCS評(píng)分。

表1 兩組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間、急診救治時(shí)間及GCS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間、急診救治時(shí)間及GCS評(píng)分比較（±s）

?

表2 兩組患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率比較n(%)

表3 兩組患者滿意度比較n(%)

1.4 觀察指標(biāo)

結(jié)合相關(guān)情況對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行判定：（1）觀察對(duì)比兩組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間（患者在急診接診直至擬診斷為顱腦損傷的時(shí)間）、急診救治時(shí)間（急診接診直到收住專科病房治療的時(shí)間）；（2）存活預(yù)后結(jié)果：采用GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù)，從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估)評(píng)分對(duì)患者到達(dá)急診科至出院期間的存活預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為3-15分，存活預(yù)后效果與分?jǐn)?shù)成正比；（3）急救效果：患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率；（4）滿意度：向患者及家屬發(fā)放本院自制的調(diào)查表，對(duì)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行滿意度評(píng)分，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集數(shù)據(jù)輸入至SPSS19.0軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示單位，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，量表評(píng)分等計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示單位，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間、急診救治時(shí)間及GCS評(píng)分比較

如表1所示，研究組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間、急診救治時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），以上組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率比較

如表2所示，研究組患者生存率為88.11%，顯著高于對(duì)照組的67.83%，死亡率為11.89%，顯著低于對(duì)照組的31.47%（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者滿意度比較

如表3所示，研究組滿意率為93.71%顯著高于對(duì)照組的74.13%，組間比較差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性顱腦損傷一般是頭部外傷引起，如車禍、摔傷、重?fù)簟⒆矒舻纫穑B腦損傷分為頭皮的損傷、顱骨的損傷和腦組織的損傷，三者可以并存[6]。急性顱腦損傷如果是單純的頭皮損傷和顱骨損傷，如頭皮裂傷、頭皮血腫、單純的顱骨骨折，經(jīng)過(guò)積極治療后一般預(yù)后良好不會(huì)留有后遺癥[7]。而如果是腦損傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等較為嚴(yán)重的損傷則可能會(huì)留有不同程度的后遺癥。更嚴(yán)重的如顱內(nèi)血腫，如果血腫較大，可能會(huì)危及生命，必要時(shí)需考慮開(kāi)顱手術(shù)清除血腫[8]。因損傷部位的特殊性，綜合臨床研究表明其具有較高的致殘率及致死率，給患者身心及家庭都會(huì)帶來(lái)極大的傷害。如何在短期內(nèi)有效治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

降階梯思維以“先救命后治病”為基本指導(dǎo)原則，在臨床中對(duì)患者癥狀進(jìn)行鑒別診斷時(shí)按照嚴(yán)重到一般的程度進(jìn)行分類，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次進(jìn)行鑒別。降階梯思維引入到急性腦損傷治療中分三個(gè)階段完成[9-10]。第一階段需要對(duì)患者病情進(jìn)行全方位的評(píng)估，判定患者基本的情況為后續(xù)的治療奠定基礎(chǔ)，如手術(shù)方式的選擇等。此階段發(fā)生在患者接診后，需要及時(shí)快速地完成。第二階段，基于第一階段的評(píng)估對(duì)急救處理做出正確的評(píng)判。如是否需要轉(zhuǎn)運(yùn)、是否需要進(jìn)行手術(shù)等。第三階段也是本思維的核心，進(jìn)行降階梯式急救干預(yù)。按照前兩個(gè)階段的評(píng)估及判斷將患者分為有致命危險(xiǎn)因素存在的患者、暫無(wú)生命危險(xiǎn)的患者、普通急診患者[11]。按照不同的危險(xiǎn)級(jí)別依次進(jìn)行急救治療，這樣在最短時(shí)間內(nèi)可以有效搶救更多的生命，同時(shí)也關(guān)注到了患者的預(yù)后情況。在整體治療完成后還會(huì)進(jìn)行再評(píng)估，結(jié)合患者全面檢測(cè)的結(jié)果來(lái)確定后續(xù)是否有并發(fā)癥等問(wèn)題出現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行基礎(chǔ)干預(yù)以及心理干預(yù)，保證了整體治療的有效性[12]。此思維模式貫穿患者整個(gè)救治過(guò)程中，包括初始接診、分診、治療等。

綜合本研究結(jié)果可知，研究組患者干預(yù)后預(yù)警時(shí)間、急診救治時(shí)間顯著低于對(duì)照組，GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這是因?yàn)樵趯?shí)施降階梯思維后，進(jìn)行有效的分類后可以合理利用現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)資源，最大程度地提升了前期診斷時(shí)間，為后續(xù)的黃金救治搶下時(shí)間。同時(shí)研究組患者存活率顯著高于對(duì)照組，這與相應(yīng)的就診及救治時(shí)間是相對(duì)應(yīng)的，由于急性顱腦損傷的特殊性，時(shí)間便是救治的第一原則。在此基礎(chǔ)上，患者及家屬對(duì)于救治的滿意度就會(huì)大幅度提升。綜上可知，降階梯思維模式應(yīng)用于急性顱腦損傷患者救治中不但可以提升降低患者預(yù)警及急診救治時(shí)間，提升急救效果，同時(shí)可以有效提升其預(yù)后效果及滿意度，具有積極的臨床意義，可大范圍推廣應(yīng)用。但同時(shí)應(yīng)看到其在實(shí)際操作中對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較高，需要醫(yī)護(hù)人員具備良好的理論素養(yǎng)，同時(shí)在進(jìn)行階梯思維第一階段的診斷準(zhǔn)確性要求極高，具有一定的挑戰(zhàn)性。