醫改形勢下學科評價體系的構建與思考

■ 王 莉 周保利 李天佐 黃 俊

自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，醫改走過10余年歷程。以“堅持公益性、維護公益性”為旗幟的新醫改取得了重大進展和明顯成效。2017-2019年，相繼啟動醫藥分開綜合改革和醫耗聯動綜合改革；作為推進公立醫院綜合改革和健全醫院運行機制的重大舉措之一，2019年國家衛生健康委啟動三級公立醫院績效考核工作。在此醫改大背景下，學科建設作為醫院快速持續發展的基石和驅動力，學科評價體系作為學科建設的指導思想和評價依據，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院強化學科內涵能力建設，重新構建學科評價體系。

1 學科評價體系的建立

1.1 學科評價現狀

目前，在頂層設計層面，醫院學科建設模式與現代醫院學科建設模式及未來學科建設發展方向契合度不夠，學科評價體系與醫改及現代醫院管理制度要求契合度不夠。在運行層面，存在對學科分散管理、指標片面陳舊、評價方法單一、評價標準不一、評價內容交叉等弊端，造成資源浪費，學科管理效率低下。建立一套適應新醫改形勢的學科評價體系勢在必行。

1.2 學科評價體系初步建立

醫院學科評價體系的建立經歷學科評價體系形成階段和運用分析階段（包括預評價、全部學科評價分析階段）。

1.2.1 學科評價體系形成階段。醫院按照“規范化、標準化、同質化”原則，兼具“可量化、可操作性”，在中國醫院科技量值（science and technology evaluation metrics，STEM）科技創新力評價體系的基礎上，結合2019版國家三級公立醫院績效考核指標體系、北京市衛生健康委、北京市醫院管理中心績效考核評價體系、國家衛生健康委改善醫療服務行動計劃等最新管理要求，將國家、北京市及醫院個性化評價指標逐項分解，做到與國家、北京市及醫院整體戰略發展目標相匹配。經過頭腦風暴法、專家咨詢法等初步建立學科評價指標體系。通過問卷調查、專家論證會等形式，醫院管理專家、臨床專家先后三輪征求意見，院長辦公會議、黨委會議專題研究，確定學科評價三級指標框架。再次經過醫院管理專家、臨床專家三輪問卷調查，按照每一層次指標的相對重要性次序，確定指標權重并賦分值。最終形成學科評價指標體系包括一級指標8項、二級指標31項和三級指標78項。一級指標涵蓋學科建設、醫療、科研、教學、綜合績效、科室文化建設、指令性和公益性指標；設置減分項和單項否決項，包括承擔一崗雙責及各類違規事件等內容。評價體系總分共計500分，定量指標和定性指標各占76.9%和23.1%。指標體系及分值詳見表1。

表1 學科評價指標體系

指標體系構建中，調整評價內容及權重均突出聚焦學科建設內涵，權重占比增加至26%。且從學科結構、制度建設、學科影響力、學科治理能力4個方面，突出學科建設重點關注內容及發展方向。學科結構指標側重科主任學術地位、人才梯隊建設、業務開展與醫院發展匹配度3方面；人才梯隊建設從院級以上人才流失、院內院外各級人才、醫師學位/職稱/年齡分布方面進行衡量；業務開展與醫院發展匹配度體現與同級別醫院學科比照，各學科開展的重點病種、關鍵業務和技術情況。學科制度體系建設和學科治理能力首次納入指標體系，從制度的建立、不斷完善更新、制度執行評估等方面加以客觀評價。提升了學科影響力占學科建設權重（49.2%），并細化評價標準和內容，涵蓋門診人次數與出院人次數比、出院患者中外埠患者比例、下轉/上轉患者比例。學科決策能力聚焦科室核心小組集體決策“三重一大”事項，體現民主集中制，防止重大決策失誤；建立突發事件應急預案，突發特殊事件響應迅速，體現學科抵御風險能力；建立培訓學習機制并定期組織實施體現了學科學習能力。

1.2.2 學科評價體系運用分析階段。（1）預評價：選擇內系、外系具有代表性的4個學科(涵蓋重點學科、重點發展學科及一般學科，涉及手術、介入、內鏡治療學科)進行預評價。定量資料數據來源于近三年北京市衛生綜合統計信息平臺、醫院HIS及病案首頁信息；定性資料來源于職能部門及臨床科室客觀評價，根據樣本抽樣調查原則進行問卷調查得到均值。預評價結果符合預期，針對評價內涵、計分標準、評價方法一致性等實際問題進行調整和優化，使評價體系更加完整，科學性及可操作性更強。（2）全部學科評價分析：從整體和一級指標兩個層面分別對13個二級學科、25個三級學科進行評價排序，涉及不適用指標，按照統計學方法進行標化。總體結果顯示，醫院的國家級、市級及院級重點學科均在內科學、外科學系列排名前三位，重點發展學科位列之后，與學科發展導向相符。

按照醫院現腫瘤/非腫瘤學科、重點學科/重點發展學科/一般學科分類，應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。組間比較采用t檢驗，多組間樣本均數比較采用單因素方差分析。結果顯示，兩類總分及二級指標得分分析均無統計學差異。重點/重點發展/一般三類學科多組間方差分析存在統計學差異（P＜0.05），二級指標方差分析顯示科研、教學、科室文化建設方面存在統計學差異（P＜0.05）；方差分析兩兩比較顯示重點學科、重點發展學科在學科建設、醫療、科研、指令性和公益性指標等方面明顯超出一般學科，但重點和重點發展學科僅在教學方面存在統計學差異（P＜0.05）。通過學科評價分析，為各級管理部門掌握學科提升重點和難點、調整學科發展總體規劃、整合優勢學科、合理配置資源提供了決策依據。

2 思考與討論

中國醫院科技量值對醫院的科技創新力評價主要體現在聚焦科技綜合實力、突出醫學特征、注重研究質量及影響、強調成果轉化、鼓勵科研合作以及倡導科研誠信等方面。近年來，為推動醫院學科建設，促進科技成果轉化提供了有力的科技支撐，醫院學科排名不斷提升，體現了醫院及學科科技創新和可持續發展能力。

近年來，多名學者對現代醫院學科建設進行深入探討。徐暢等[1]提出學科建設多樣性模式，學科建設內容包括學科方向、學科平臺、學科任務、學科人才、學科管理5個要素。宋林子等[2]闡述了在現代醫院管理制度下學科建設的思路和理念，即構建健全學科管理體系、打造基礎/臨床相結合的研究平臺、注重科研成果轉化、促進創新團隊建設、發展多學科合作診療模式。李永昌等[3]認為“融合”和“分化”是學科發展的創新之路，理念創新是動力，平臺支撐是基礎，人才隊伍是核心。胡靖琛等[4]利用DRGs指標全面評價醫院各學科發展的優勢與不足，促進各學科不斷發展。朱敏等[5]提出強化學科戰略規劃，分層制定學科策略，醫教研并重，完善人才梯隊建設，提升學科內涵建設。李繼勝等[6]建議學科發展分層管理思路，穩固優勢學科地位，加大發展中學科，強力扶持弱勢學科。周健等[7]探索實行學科層級管理，搭建學科平臺，完善科研激勵制度，建立學科長效動態管理機制，有效推動醫院學科建設。丁凡等[8]建立導向性強、量化可比的臨床學科評估方法,實現對醫院學科的科學動態監測，客觀反映臨床學科發展現狀與年度學科建設成效。不同學者從學科建設方向、管理模式等方面梳理學科建設思路，對重新構建學科評價體系起到積極借鑒作用。

經調研發現，醫院在學科建設方面存在諸多問題:（1）評價指標與醫院戰略脫節，核心指標不突出，激勵效應尤其是科研激勵效應不明顯[9]；（2）學科評價體系及機制不完善，未充分發揮積極作用。（3）學科建設中標準化、可共享的數據平臺建設不完善；（4）未形成學科系統性建設規劃，學科發展定位和方向欠清晰；內部溝通推進機制不暢通；學科可持續發展不足；（5）深層次、多渠道、多形式的國際交流與合作開展不夠；（6）未突出體現醫院公益性、推進分級診療等。

基于醫院學科建設存在的問題，新評價體系以問題為導向，充分體現了“八個突出”。（1）突出學科建設的全方位體系、規劃、定位及內涵，使學科建設導向更加明確。（2）突出科技創新及成果轉化導向。明顯加大科研權重。在科研機制和平臺、藥物臨床試驗、科研產出等指標設置上更加全面、細化和合理。（3）突出人才培養。通過健全人才國際交流與合作管理機制等途徑，加速推進各類人才尤其是青年人才培養。（4）突出公益性定位。便民惠民舉措、對口扶貧推進城鄉醫療服務一體化、參與援派及援外、參與公共衛生事件救治等指標充分體現公益性。（5）突出“分級診療”導向。外埠患者比例、下轉/上轉急危重癥和疑難病患者比例等指標納入體系，推進落實分級診療；出院患者手術占比、四級以上手術占比、微創手術占比突出體現三級醫院功能定位。（6）突出科室人力資源價值和效率產出。重視學科人才梯隊建設及人均貢獻率，設置人員支出占醫療服務收入比例等指標評價人力創造價值的能力，與醫改方向吻合。（7）突出優質服務、創新服務。設立門診患者平均預約診療率、患者預約后平均等待時間指標體現服務流程的改進，提升患者滿意度。（8）突出文化建設。黨政工團核心小組內部合作作為學科建設軟實力，成為促進學科建設不可或缺的要素。“八個突出”作為學科能力提升及醫改落地生效的抓手，引導學科提升內涵建設水平，帶動醫院提升學科整體管理水平。

筆者實踐中體會，精準實施學科提升策略是學科建設的重要問題之一，需要醫院建立“三個機制”。一是建設學科建設、人才發展戰略和科研平臺三者有機結合、共同支撐與協調推進的制度體系和運行機制；二是探索學科評價和科室績效考核、評先評優、人才考核、科室負責人評價、職工貢獻評價等多層面靈活、多層面運用評價體系的常態機制；三是深化部門與學科之間的深層次聯動機制，形成以問題為導向、數據為支撐的常態反饋機制。通過正確發揮學科評價在學科建設中的導向作用，助力醫院快速健康可持續發展。

新學科評價體系仍存在不盡完善之處，如指標的穩定性和權重等問題，將在今后運用中不斷持續改進，使指標體系更加合理和科學。