托管模式下北京市某緊密型醫聯體職工滿意度調查研究

■ 吳利納 馬新翠 馬秀華

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入和“大健康、大衛生”衛生服務體系格局的不斷推進，醫聯體發揮的作用越來越大。2019年5月，國家衛生健康委印發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，要求進一步健全維護公益性、調動積極性和保障可持續的運行機制。北京市十五屆人大常委會第十四次會議提出，2019年第3季度北京啟動緊密型醫聯體建設試點，研究制定緊密型醫聯體建設指導意見和考核評價辦法[1]。醫聯體建設的核心在于三級綜合醫院，關鍵在于醫務人員的支持和配合。北京市大興區人民醫院自2014年12月起開始探索托管模式下的緊密型醫聯體建設，取得一定實效。本研究對醫聯體建設過程中參與職工的感受進行調查，為醫聯體的健康可持續發展提供數據支持和政策參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象包括核心院區直接參與醫聯體建設工作的職工（醫療和行政管理人員），以及被托管的2所衛生院的全部職工（分別為180人和110人）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查。根據研究目標，查閱相關政策文獻，自行設計調查問卷。問卷包括基本情況、滿意度及需求3大項，共計30條內容。邀請統計學專家、管理專家共同對問卷進行信效度檢驗；同時，開展20份問卷的預調查，以保證問卷的內容效度。此次調研共發放問卷491份，其中核心醫院201份，被托管醫院分別為180份和110份。收回有效問卷481份，其中核心醫院201份、被托管醫院分別為173份和107份。

1.2.2 統計學方法。通過Epidata軟件進行數據錄入，采用雙核對的方式確保數據準確性。采用SPSS 18.0對數據進行整理和分析。采用描述性指標統計方法對問卷指標進行描述，采用秩和檢驗方法進行滿意度評價分析，α＝0.05。

2 結果與分析

2.1 調查對象基本情況

此次調研481份有效問卷中，以女性為主，為304人，占比63.2%；年齡集中在31～50歲，占比為71.5%；學歷集中在本科及大專，占比為73.8%；職稱集中在中級及初級，占比67.6%，其中被托管醫院職稱中級及以下人員占比為75.1%；專業職系以醫療為主，占45.1%。調查對象對于醫院開展的托管模式下緊密型醫聯體的知曉度為96.9%。

2.2 醫聯體整體滿意度情況

采用李克特5級評分量表調查滿意度情況，將“非常不滿意”賦值1分，“比較不滿意”賦值2分，“一般”賦值3分，“比較滿意”賦值4分，“非常不滿意”賦值5分。結果顯示，調查對象對醫院托管工作總評價均值為4.014分，滿意度較高。

以不同醫院、性別、年齡、學歷、職稱、專業職系、所在崗位為自變量，以對托管工作的總體評價為因變量進行logistics多元回歸分析后得出結論，僅不同醫院及專業職系對托管工作總體評價的差異有統計學意義（表1）。

表1 托管工作總體評價影響因素的多元logistic回歸分析

對“不同醫院”這一因素進行深入分析，核心醫院選擇“非常滿意”和“比較滿意”者占59.4%；被托管醫院A選擇“非常滿意”和“比較滿意”者占比為63.2%；被托管醫院B選擇“非常滿意”和“比較滿意”者占比為81.5%。這與托管過程中所承擔的工作任務及托管時長不同有關。

對“專業職系”這一因素進行深入分析，選擇“非常滿意”和“比較滿意”的醫療人員為58.9%，護理人員為81.1%，醫技人員為70.5%，管理人員為78.9%。可見，護理及管理專業人員滿意度明顯高于醫療與醫技專業。

2.3 醫聯體內各項工作滿意度情況

對被托管醫院開展醫聯體內具體工作的滿意度調查結果顯示，各項工作滿意度均值均在3.87分以上，滿意度較高（表2）。

表2 被托管醫院職工對醫聯體建設各項工作滿意度情況

對核心醫院開展醫聯體內具體工作的滿意度調查結果顯示，各項工作滿意度評分均在3.6分以上，滿意度較高，但各項均值均略低于被托管醫院（表3）。

表3 核心醫院職工對醫聯體建設各項工作滿意度情況

2.4 調查對象對醫聯體建設前后環境滿意度對比分析情況

對被托管醫院職工開展托管前后環境滿意度調查結果顯示，托管前和托管后選擇“非常滿意”或“比較滿意”的分別占63.3%和74.6%，P＜0.05，差異有統計學意義（表4）。

表4 被托管醫院職工對醫聯體建設前后環境滿意度對比分析

對托管后環境滿意度與職工性別、年齡、學歷、專業、崗位等進行對比分析發現，僅專業職系維度差異有統計學意義。不同專業人員對托管后環境滿意度情況見表5。

表5 不同專業人員對托管后環境滿意度對比分析（n／%）

2.5 被托管醫院職工對績效、待遇和進修滿意度情況

對被托管醫院職工開展的待遇及績效滿意度情況調查結果顯示，對目前待遇、績效分配和進修機會滿意度均值分別為3.46、3.52和3.84分(表6)。

表6 被托管醫院對待遇、績效分配和進修機會滿意度（n／%）

3 討論

3.1 托管模式下緊密型醫聯體建設模式取得實效

本次調查數據顯示，相關部門和醫務人員對醫聯體建設總體評價和各項具體工作的評價得分均在3.7分以上，且托管的時間越長，滿意度越高，各項工作推進程度越高。研究顯示，既保留相關醫院的相對獨立性又實現不同機構間的有效合作，是北京地區較為適合的醫聯體建設模式[2]。醫院在緊密型醫聯體建設過程中根據基層醫院所處的社會經濟環境、區域居民特點，有側重點地開展學科建設；結合被托管醫院A地處新機場周邊和醫師技術業務相對成熟的情況，對其強化二級助產機構建設、中醫館建設和綜合病房建設；對被托管醫院B輻射范圍明顯擴大等特點，強化其慢病管理指導及科普宣傳，提高知名度和影響度的同時，推進康復病房及急診建設，工作推進有效，職工滿意度較高。但目前醫聯體工作輻射范圍僅到衛生院，未延伸到衛生院下設的社區衛生服務中心（站），因此社區工作人員滿意度相對偏低。需要進一步延伸醫聯體建設職能，延伸至社區衛生服務中心（站）或村衛生室，從“健康守門人”開始，建立適應全生命周期的健康服務體系。

3.2 管理與文化相融合利于托管模式下醫聯體的深入推進

滿意度調查結果顯示，管理與其他專業的人員對醫聯體工作滿意度總體評價和各項具體工作評價均高于其他專業，這與醫院長期派駐管理專家，系統推進管理融合、干部隊伍建設、黨團共建文化融合等工作有關。醫聯體建設，除業務方面促進技術提升和流程優化之外，更多的是在被托管醫院人員的思維方式、工作模式和行為習慣方面的融合。2018年，核心醫院以現代醫院管理制度體系為引領，建立核心院區與被托管醫院職能后勤部門的一對一密切聯系機制，在基層醫療機構開展全院人員參與的規章制度、工作流程、應急預案等制度體系建設，以及宣傳與培訓、執行與落實等，使被托管醫院全員知曉、全員參與，業務有規范、質控有標準、管理有規矩，使基層醫務人員的規范意識、質量意識和管理能力等綜合素質有不同程度的提高。同時，推進人事招聘、設備招標一體化、安保后勤一站式、醫保績效信息統籌管理前的調研與測算等工作，積極推進專家及學科資源的共享與多贏，帶動被托管醫院提升與發展。

3.3 醫聯體內醫務人員主動性和積極性有待進一步增強

本次調研顯示，分別有18.6%和16.1%的人對目前待遇和績效方案“比較不滿意”和“非常不滿意”，且核心醫院對醫聯體各項工作滿意度評分均低于被托管醫院。主要原因是在推進醫聯體建設進程中核心醫院作為主導單位，以付出為主。特別是醫務人員在完成院內工作外還需承擔相應的醫聯體建設任務，一定程度上影響對工作進展或開展情況的滿意度。無論是核心醫院還是被托管醫院，醫務人員主動性和積極性均有待進一步提高。

4 建議

4.1 發揮政府主導作用，做好頂層設計

國內知名的醫聯體成功案例中，政府部門都發揮了主導作用，在專家資源下沉特殊補貼、區域醫保支付方式等方面予以了宏觀設計[3]。因此，推進醫聯體建設需要發揮政府的主導作用。首先，在區域衛生資源規劃的基礎上，建立適合本區域特點的醫保定價及支付政策、財政特殊補償和績效考核指標體系等配套政策，以更好地體現醫務人員的勞動價值和技術價值，促進醫務人員雙向轉診的積極性。其次，依據醫聯體醫療機構的功能定位和實際診療水平，充分考慮地區疾病譜和健康需求[4]，指導制定醫聯體內部雙向轉診標準，暢通雙向轉診渠道，完善雙向轉診考核指標，為實現分級診療目標提供政策支持，使各項工作更具有可操作性。

4.2 健全內部運行機制，推進醫聯體長效運行

醫聯體的可持續發展關鍵在核心醫院，特別是核心醫院醫務人員到基層開展工作的積極性和作用的發揮，對醫聯體建設效果尤為重要。首先，應建立適應區域特點的醫聯體可持續發展內部運行機制，探索核心醫院專家下沉基層的激勵機制。其次，充分發揮醫聯體平臺優勢，建立人力資源“上下聯動”的工作和培訓機制，促進醫聯體內部人力資源統籌使用，為職工提供更多的晉升晉級、提拔任用、職業培訓等多路徑發展機會，讓職工工作有希望、有盼頭、有動力。再次，要從醫務人員切身利益出發，完善醫聯體內部薪酬激勵與考核制度，建立適合醫聯體特點的雙重績效激勵和考核指標體系，結合醫聯體工作重點和發展方向動態調整指標權重[5]，并與職工的評優評先、晉升晉級相關聯，發揮績效激勵與考核的指揮棒和約束作用。

4.3 強化文化引領，增強職工參與醫聯體建設的內在積極性

文化在醫院建設和發展中發揮著引領作用，對凝聚職工向心力、提升歸屬感均具有積極作用，因此要重視并推動醫聯體文化建設。首先，進一步強化管理融合，從制度體系建設、黨團活動共建、文化元素融合等方面，加強醫聯體內部“大家庭”觀念，激發醫務人員的責任感和榮譽感。其次，加強政策宣傳與引導，統籌推進醫聯體內部管理干部隊伍和專業技術隊伍建設，鼓勵基層醫療機構師資隊伍與科研隊伍建設，多渠道、多平臺為職工提供發展路徑，使醫聯體培養人才、留住人才，并發揮醫務人員政策宣傳、解讀和執行的作用，分流引導患者就醫，促進分級診療。再次，根據實際需要組建一支由核心醫院和基層醫療機構慢病管理專家組成的科普宣講團，指導基層慢病管理的同時，定期到基層醫療機構所轄社區開展科普講座和義診宣傳，引導患者有序就醫，進一步實現預防在家庭、首診在基層、大病不出區的目標。