中醫師崗位勝任力影響因素研究：基于模糊集的定性比較分析

■ 徐 靜 陳 曦 施榮偉 董 霞

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次問卷調查歷時2個月，采用郵寄的方式，委托醫院負責人發放，最大可能保證問卷的質量。調查對象是江蘇省內中醫院的中醫師，選取蘇南、蘇中、蘇北各2個市，一共發放600份問卷，收回572份，回收率95.33%，滿足回收率要求。數據清洗后，刪減去除4份選項重復過多的問卷，最終有效問卷568份，有效率為99.30%?？紤]本文研究的是中醫師崗位勝任力的影響因素，涉及到醫院這個維度，需要盡量控制相關因素一致，所以在控制醫院的等級和類型一致后，最終選擇的是三級綜合性中醫院的數據，樣本量399份。本文的測量題項為35題，測量題項與樣本量小于0.2，符合定性比較分析法的要求。

1.2 研究方法

本研究采用定性比較分析(QCA)法，QCA法按照處理數據的不同可分為清晰集的定性比較分析（csQCA）、模糊集的定性比較分析（fsQCA）和多值定性比較分析（mvQCA）。本文的數據是基于李克特五級量表產生，不可以直接把最后的數據簡單賦值為0或者1。因此本文更加適用于基于模糊集的定性比較分析法，可以將數據經過轉換后變成0～1的連續型數據。

2 中醫師崗位勝任力影響因素的框架構建

關于崗位勝任力的文獻大多是研究個人特質方面，而研究外部環境對于崗位勝任力的影響鮮有報道。根據社會生態系統理論，人生活在社會中，其崗位勝任力的養成必然受到各方面的影響。首先，由于本文研究的是組織內環境，所以不涉及到宏觀政策環境。其次，根據社會生態系統理論，內環境存在3個子系統，包括宏觀、中觀、微觀3個系統。本研究中，微觀系統就是中醫師本人；中觀系統指與微觀系統及中醫師個人有直接影響的小群體，比如同學、同事，本文重點研究宏觀系統影響，因此本文中不考慮中觀系統的影響；宏觀系統指醫學組織環境，具體在本文中包括醫院和學校。在大量文獻基礎上，加上3輪專家咨詢，最后確定相關自變量和因變量如下。

2.1 中醫師崗位勝任力影響因素的自變量選取

本文的自變量是社會生態系統理論中的宏觀系統，即醫學組織環境，包括了中醫師學習的學校和工作場所醫院兩個變量。學校作為中醫師成長的搖籃，在本文中將其劃分為學校基礎教育，主要指中小學教育，基礎性的公共課程，三級指標包括普及中醫知識、培養中醫興趣、培養中醫思維；學校高等教育主要指專業教育和職業教育，三級指標包括理論文化知識、實習經歷、見習培訓、臨床實踐考核。醫院作為中醫師工作的地方，其崗位勝任力在此得以充分體現，本文中將其劃分為醫院硬資源，主要指醫院擁有的硬件配置，是資源層面，三級指標包括充沛的醫療資源、新興互聯網技術、醫療診斷設備；醫院軟文化主要是醫院的人文環境，主要是思想層面，三級指標包括職責制度規范、獎勵激勵措施、醫德醫風考評、團隊知識共享、團隊傳承創新。

2.2 中醫師崗位勝任力影響因素的因變量選取

本文中的因變量是中醫師崗位勝任力，不同的文獻對于勝任力的研究關注點不同。本文主要借助于“洋蔥素質模型”，構建了中醫師崗位勝任力的三方面，越向內越難通過學習和培養獲得。最外圈是知識技能，三級指標包括中西醫基礎知識和臨床知識、終身學習能力和傳承創新能力；中間圈是自我效能，指中醫師對自我能力的判斷，三級指標包括獨立從事臨床工作、崗位職責明確、管理能力強；最核心的內部圈是中醫人文素養，只能通過自身素質提高，無法培養和學習所得，三級指標包括人道主義精神、自律、懸壺濟世、儒醫仁術、自信、中醫整體思維、中醫辯證思維。

3 結果與分析

本文對數據進行了信效度分析，都通過了驗證，由于內容過多也不是本文的重點，因此不做過多贅述，本文主要展示基于模糊集的定性比較分析的實證分析及結果。

3.1 變量賦值校準

本文主要借鑒Fiss和Ragin對于連續變量的處理，初始賦值選擇的是每個題項的平均值，如醫院軟文化的初始賦值就是取軟文化1、軟文化2、軟文化3三者的平均值，其他的因子類似。本文使用fsQCA 3.0軟件對數據進行校準。在確定完全隸屬閾值、交叉點和完全不隸屬閾值3個值的時候，本文在參照了Fiss[1]的上下四分位數和均值為基準的基礎上融合了Coduras和彭娟的方法，最終3個錨的值分別是原始數據的最小值的均值、平均值的均值和最大值的均值。本文用“5”代表“非常贊同”，“1”代表非常不贊同，具體錨的取值明細見表1。確定了模糊集錨點閾值后，需要將1～5的數值校準為0～1的模糊數值，采用的是fsQCA3.0中的compute variablez中ealibriate語句。

表1 中醫師崗位勝任力錨點閾值

3.2 一致性與覆蓋率分析

在定性比較分析中，一致性和覆蓋率是反映結果是否可靠的兩個重要指標。一般認為一致性為1時，原因條件是結果的必要條件，但社會科學總是受很多因素影響，基本不存在完美的子集，因此一般設置0.9為標準，當一致性大于0.9時，就認為該原因是結果存在的必要條件[2]。覆蓋度則用以描述該條件組合對于結果是否唯一，揭示集合的隸屬程度，當其大于0.9時，一般認為該條件是結果的充分條件[3]。中醫師崗位勝任力影響因素的一致性和覆蓋度見表2。

表2 中醫師崗位勝任力影響因素一致性和覆蓋度

3.3 真值表構建與化簡

在QCA中，條件組合的數量是呈對數級增長，即有2k個條件組合，k指的是自變量的數目。本文涉及基礎教育、高等教育、醫院硬資源、醫院軟文化4個自變量，因而有16個原因條件組合。根據上文計算出的一致性和覆蓋率，中醫師的知識技能和中醫人文素養的覆蓋率為0.7左右，所以選擇0.8作為其吻合度閾值，也就是說當結果大于0.8，結果被編碼為1，小于0.8則會被編碼為0。中醫師崗位勝任力的自我效能覆蓋度為0.75左右，同理選擇0.85為吻合度閾值。布朗運算化簡后的真值表見表3。

表3 中醫師崗位勝任力影響因素真值表

根據知識技能影響因素真值表可知，有3個不同條件組合最后的結果為“1”，即意味著這3個條件組合對知識技能的影響為正；結果為“0”表示無影響。根據真值表，在結果為“1”時，高等教育和軟文化在3個組合里均為“1”，表明高等教育和醫院文化對知識技能這一因素的影響較大，其余兩個原因有待進一步研究。

根據自我效能影響因素真值表可知，有3個不同條件組合最后的結果為“1”，意味著這3個條件組合對自我效能的影響為正；結果為“0”表示無影響。根據真值表，在結果為“1”時，基礎教育和硬資源在3個組合里均為“1”，表明基礎教育和醫院資源對自我效能這一因素的影響較大，其余兩個原因有待進一步研究。

根據中醫人文素養影響因素真值表可知，有3個不同條件組合最后的結果為“1”，即意味著這3個條件組合對知識技能的影響為正；結果為“0”表示無影響。根據真值表，在結果為“1”時，高等教育和軟文化在3個組合里均為“1”，表明高等教育和醫院文化對知識技能這一因素的影響較大，其余兩個原因有待進一步研究。

3.4 fsQCA結果分析

本文使用fsQCA 3.0軟件進行分析，將上述轉化后的真值表結果輸入，布朗化簡后會得到3種解。根據文獻，大多數學者會采用中間解，本文也是用的中間解，而且數據結果表明，本文3個解的結果一致（因此本文只放中間解的結果），證明結果可信度較高。

結果中“*”表示的含義是“與”，“～”表示的含義是“非”，“+”表示的含義是“或”?；A教育表示的是：學?；A教育這一條件為真，即從中小學就納入中醫課程，培養孩子對中醫的興趣，培養學生中醫思維；高等教育表示的是：學校高等教育這一條件為真，即在學校接受的高等教育水平較高，有合理完善的課程教育、實習培訓、社會見習；軟文化表示的是：醫院軟文化這一條件為真，即醫院擁有完善嚴格的規章制度、注重醫德醫風、激勵政策豐厚、團隊注重共享創新；硬資源表示的是：醫院硬資源這一條件為真，即醫院的硬件資源充沛、有先進的醫療診斷設備、會積極運用人工智能等互聯網技術。

3.4.1 知識技能影響因素運行結果分析。第一個條件組合“軟文化*硬資源*高等教育”代表的含義是：當醫院軟文化、硬資源和高等教育同時為真的條件組合下，中醫師的自我知識技能水平較高，中醫師崗位勝任力更強。第二個條件組合“軟文化*高等教育*基礎教育”代表的含義是：當醫院軟文化、學校高等教育和基礎教育同時為真的條件組合下，中醫師的自我知識技能水平較高，中醫師崗位勝任力更強。

知識技能結果下的這兩個原因條件組合的原始覆蓋度均大于50%，第二個條件組合的唯一覆蓋率為0.098，稍大于第一個0.070；原始覆蓋率為0.565，稍大于第一個0.536，表明第二個條件組合更有助于中醫師知識技能的提高。兩個條件組合及解的一致性均高達0.8以上，表明結果較好，覆蓋度稍低于0.7，可以接受，同時也要意識到可能還有別的原因沒有納入。

根據前文充分必要性的判斷標準，結合上述運算結果可以得出：學校高等教育和醫院軟文化的組合是中醫師知識技能這一結果的必要條件，即當學校高等教育水平較好，同時醫院有較好的文化氛圍時，中醫師崗位勝任力下的知識技能水平會有所提高。

3.4.2 自我效能影響因素運行結果分析。第一個條件組合“軟文化*硬資源*基礎教育”代表的含義是：當學?；A教育、醫院硬資源和軟文化同時為真的條件組合下，中醫師的自我效能感較高，中醫師崗位勝任力更強。第二個條件組合“硬資源*高等教育*基礎教育”代表的含義是：當學?；A教育、高等教育和醫院硬資源同時為真的條件組合下，中醫師的自我效能感較高，中醫師崗位勝任力更強。

自我效能結果下的這兩個原因條件組合，原始覆蓋度都在50%左右，第一個條件組合的唯一覆蓋率為0.035，稍大于第二個0.030；原始覆蓋率為0.505，稍大于第二個0.500，表明第一個條件組合更有助于中醫師自我效能的提高。兩個條件組合及解的一致性均高達0.8以上，覆蓋度為0.53，稍低，主要是自我效能受太多因素影響，本文中有的方面并未涉及，但也高于0.5，滿足了最低標準。

同理可以得出：學校基礎教育和醫院硬資源的組合是中醫師自我效能這一結果的必要條件，即當學校基礎教育較好，同時醫院硬件資源豐富時，中醫師崗位勝任力下的自我效能感較高。

3.4.3 中醫人文素養影響因素運行結果分析。第一個條件組合“軟文化*高等教育”代表的含義是：當醫院軟文化和學校高等教育同時為真的條件組合下，中醫師的中醫人文素養較好，中醫師崗位勝任力更強。第二個條件組合“軟文化*硬資源*基礎教育”代表的含義是：當醫院軟文化、硬資源和學?；A教育同時為真的條件組合下，中醫師的中醫人文素養普遍較高，中醫師崗位勝任力更強。第3個條件組合“硬資源*高等教育*基礎教育”代表的含義是：當醫院硬資源、學校高等教育和基礎教育同時為真的條件組合下，中醫師的中醫人文素養普遍較高，中醫師崗位勝任力更強。

中醫人文素養結果下的這3個原因條件組合，第一個原因組合的唯一覆蓋度為0.2，顯著性為68.26%；第二個原因組合的唯一覆蓋度為0.029，顯著性為51%；第3個原因組合的唯一覆蓋度為是0.024，顯著性是50%?？梢钥闯龅谝粋€條件組合的數值都遠高于另外兩個條件組合，由此可知軟文化*高等教育是中醫人文素養提高的最佳條件組合。兩個條件組合及解的一致性均高達0.8以上，說明結果相對準確。

同理可以判定：學校的高等教育和醫院軟文化的條件組合是中醫人文素養這一結果的充分條件，即中醫師的中醫人文素養較高時，就代表了中醫師接受的高等教育較好并且所處醫院的軟文化氛圍優秀。學?；A教育和醫院硬資源的組合是中醫人文素養這一結果的必要條件，即當學?；A教育較好并且醫院硬資源充沛時，中醫師崗位勝任力下的中醫人文素養較好。

4 討論與建議

4.1 學?；A教育

本文通過fsQCA結果可知，學校的基礎教育需要組合其他原因條件時，才能對中醫師知識技能產生一定影響；學校的基礎教育是中醫師自我效能和中醫人文素養提升的必要條件。因此，要提高中醫師的崗位勝任力，要做到以下幾方面。

4.1.1 普及中醫基礎知識。中小學時期正是學生知識萌芽的啟蒙時代，在這時候普及中醫概論性基礎知識，幫助學生認識中醫了解中醫。這個階段的中醫知識，不可過于晦澀難懂，而是選擇普適性較強的通俗易懂的中醫概論。

4.1.2 培養中醫興趣。興趣是最好的老師，從小培養中醫興趣，學生會選擇自我鉆研學習中醫，有助于將來選擇中醫行業及其勝任力的提高。

4.1.3 培養中醫思維模式。中醫講究整體性思維方式，注重辨證論治，但是目前的教育模式還是以應試為主流方向，更加理性，更加注重科學數據，容易缺乏整體性的辯證思維，過度追求科學數據，難以勝任中醫師崗位。從小培養中醫整體性辯證思維，有利于更好地理解中醫傳統文化，學習中醫知識。

4.2 學校高等教育

本文通過fsQCA結果可知，學校的高等教育是中醫師知識技能提升的必要條件；高等教育需要組合其他原因條件時，才能對中醫師自我效能產生影響；高等教育和醫院軟文化組合是提高中醫人文素養的充分條件。

4.2.1 優化調整高等教育課程體系?，F階段，中醫院校的課程更多偏向于中醫臨床基礎知識的學習，忽略了其他課程的設置，需要進一步優化調整。確保臨床基礎知識的課程質量；增大行為和社會科學課程所占總課程的比重；新增醫學人文課程，并計入考核系統。

4.2.2 加強技能培訓體系建設。醫學是一門臨床實踐工作，需要極強的動手操作能力，在系統地學完專業知識后，學校應該鼓勵并且給學生提供更多的臨床實習見習的機會，形成“早實習、多實習、反復實習”的學習氛圍[4]，完善學生的技能培訓體系，包括基礎的臨床技能、溝通技能、終身學習的技能。

4.2.3 完善高等教育考評機制?，F階段對中醫學生的考評大多流于形式，需要進一步改進完善。首先，學校的責任意識需要進一步增強，明確科學合理的考評機制對學生的重要性，不僅僅是為了應付上級檢查；另一方面要健全優化考評機制，采用不同的考核形式，不僅局限于紙質試卷，要加大實踐考核力度。

4.2.4 健全“現代院校培養+導師制”培養模式。現代中醫院校教育出來的中醫學生，適用于普適性知識的傳播，但中醫更多的是隱性知識，且其對中醫師勝任力的培養才是關鍵。因此，在現行大學教育模式下，補充了導師制的培養模式，這是一個雙向選擇，學生選擇自己感興趣的方向跟隨導師，導師有針對性地指導學生，著重培養學生的隱性知識，這有利于中醫師個性化培養，同時更有助于培養出高精尖的中醫人才。

4.3 醫院硬資源

本文通過fsQCA結果可知，醫院硬資源需要組合其他條件，才會對中醫師知識技能產生影響；醫院硬資源是中醫師自我效能和中醫人文素養提升的必要條件。

4.3.1 引入現代先進診療和治療技術設備?，F代人更要求精準科學的數據來記錄自己的身體健康，傳統的望聞問切依舊需要，但同時也要依靠現代先進的診療技術設備，讓患者實現全生命周期的管理，通過精準的身體數據變化來反映健康水平。

4.3.2 運用“互聯網＋中醫”技術。在工業4.0的智能化時代下，醫院可以運用“互聯網＋中醫”的技術。運用大數據技術進行數據挖掘分析，可以提前發現疾病隱患，進行干預而獲得全生命周期的改善；善用遠程醫療，有助于解決基層醫療問題，更好地實現醫聯體建設；利用現代化的人工智能，甚至產生了智慧開方、智慧藥房、智慧中醫，進一步提高醫生的工作效率。

4.3.3 構建云共享中醫知識庫。中醫知識博大精深傳承千年，海量的中醫數據必然難以全部傳播和繼承，面對失傳的風險，可以采用復雜網絡技術構建中醫知識庫，將復雜知識經過一系列處理從而構建智能化的中醫知識庫[5]。知識庫的構建過程中，建議采用云共享模式，有利于不同學者的后續傳承研究。

4.4 醫院軟文化

本文通過fsQCA結果可知，醫院軟文化是中醫師知識技能提升的必要條件；醫院軟文化需要組合其他條件才會對中醫師自我效能產生影響；醫院軟文化結合學校高等教育是中醫師人文素養提升的充分條件。

4.4.1 加強醫療崗位職責的制度規范。嚴格的醫療制度規范有助于醫生的職業素養提高，構建完善多層次全方位的制度規范，要做到以病人為中心，同時涵蓋組織架構、感控傳染、信息安全、醫療質量、醫院文化等方方面面。在有完善的規章制度前提下，需要設立相關監察部門，嚴格執行，違規必究。

4.4.2 健全公平公開公正的獎勵激勵制度。合理科學完善的獎勵激勵制度有利于全院形成主動進步的良好氛圍，實現有序健康良性的競爭關系，促進醫教研等工作的健康有序發展。創建公開公平公正的競爭評選環境，號召廣大醫護工作者參與進來。既可以采用加薪、獎金等物質獎勵，也可以選擇表彰、升職等精神獎勵，因院制宜。

4.4.3 樹立正確良好的醫德醫風。正確良好的醫德醫風是醫生安身立命之根本，醫術可以通過學習不斷精通，但醫德醫風有問題就不會是一個優秀的醫生。醫院要樹立正確良好的醫德醫風，提倡人道主義精神，踐行懸壺濟世的道德觀；培養忠誠意識，加強自律意識。

4.4.4 鼓勵團隊知識共享，重視傳承創新機制建設。醫生是一個團隊的代名詞，完成一臺手術，申請一項課題都需要團隊合作，鼓勵團隊知識共享，有助于成員的共同進步，重視傳承創新機制建設，有助于知識的進一步升級升華。