醫聯體遠程醫療服務問卷調查分析

■ 寧 靜 劉元杰 江恬雨 劉 葭 山 鷹 吳艷喬

為了向醫聯體醫院提供更好的遠程醫療技術幫扶，2018年以來四川大學華西第二醫院（以下簡稱“華西二院”）相繼推出了遠程會診、遠程門診會診及遠程超聲診斷3類遠程醫療服務。但是遠程醫療需求強烈的醫聯體醫院實際開展遠程醫療服務量卻很低或未開展。為探究問題的原因，并提出解決方案供其他醫聯體單位參考，華西二院公共事業發展部從7個維度（宣傳情況、主觀需求、服務感知、費用水平、服務流程、平臺使用和服務質量）著手進行問卷調查并收集數據，將結果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于華西二院與遠程醫療服務相關醫聯體醫院醫生、患者及管理人員的問卷調查表。本文分別為8類調查對象制定8類問卷，分別是提供遠程醫療服務的華西二院醫生（簡稱“二院醫生”），參與過遠程門診會診的醫聯體醫院患者、醫生、管理人員和未參與過遠程醫療服務的醫聯體醫院醫生、管理人員及患者。

1.2 研究方法

本次調查問卷設計從7個維度（宣傳情況、主觀需求、服務感知、費用水平、服務流程、平臺使用和服務質量）了解8類調查對象的主觀評價，并收集數據進行分析。

1.3 問卷發放形式

為了降低問卷填寫繁瑣度，提高調查對象填寫問卷的積極性和配合度，本次問卷以微信二維碼形式進行發放和填寫。

1.4 回收問卷情況

調查期限內8類問卷共回收1374份，剔除30份填寫不規范的問卷后，有效問卷回收率達98.18%。我院74所醫聯體醫院中共有39所醫院參與本次調查，18所醫院完成問卷量的要求。

1.5 數據處理

采用“問卷星”程序設計、填寫、搜集及統計調查問卷。單項選擇題的統計利用頻數分析及分類統計。多項選擇題的統計利用百分比分析。填空題的統計利用頻數分析。導出原始數據利用Excel2003做分類匯總統計。

2 結果

2.1 被調查者社會學特征

問卷調查對象包括未參與過遠程醫療服務的患者、基層醫生及基層管理人員；參與過遠程醫療服務的患者（分為遠程門診會診、遠程會診及超聲會診）、基層醫生、基層管理人員及二院醫生。參與過遠程醫療服務的患者女性較多，患者年齡多為29～49歲。參與過遠程醫療服務的以30～39歲基層醫生及管理員居多，基層醫生本科及副高級職稱最多。參加過遠程醫療服務的二院醫生年齡在30～49歲，博士學歷及中級職稱最多。

2.2 遠程醫療服務優勢顯著

2.2.1 即使未使用過，患者綜合考慮后會偏向于選擇華西二院遠程醫療服務。綜合考慮掛號時間、交通、住宿以及治療費用等可能需要花費的成本，64.92%的患者表示偏向于接受華西二院遠程醫療服務。其余35.08%的患者偏向于到華西二院實地就診。同為三級甲等重慶市某醫院醫聯體[1]也認可遠程醫療服務的應用價值。

2.2.2 即使未使用過，基層醫生樂意使用華西二院遠程醫療服務為自身提供技術能力上的幫助。他們認為該遠程醫療可以提高醫院醫療服務質量改善，促進院內醫患關系，增強醫患信賴度，將患者留在基層。

85.24 %的基層醫生表示當遇到疑難病例時愿意通過遠程醫療服務獲得專業指導。92.72%的基層醫生表示華西二院遠程醫療服務對后續的診療工作有幫助。認為該項服務有助于本院醫療質量持續改進的基層醫生占比達98.54%，持同樣觀點的管理人員占98.48%。91.06%的基層醫生認為該服務可以加深患者對他們的信賴度。95.01%的基層醫生和92.42%的管理人員認為華西二院遠程醫療服務能將部分患者穩定在本院。

2.2.3 超過七成的患者、基層醫生、管理人員認為遠程醫療服務定價合理，其中包括尚未使用過遠程醫療服務的調查對象。使用過遠程醫療服務的人中，72.73%遠程門診會診患者表示目前定價是合適的。遠程會診、超聲診斷患者83.33%表示目前定價合適。92.31%的基層醫生認為價格合適。78.57%的管理人員認為價格合適。

未參與過遠程醫療服務的人中，超過85%的患者覺得目前定價合適。88.25%的基層醫生覺得目前定價合適。認為定價合適的管理人員占比達78.79%。

2.2.4 參與過遠程醫療服務的患者，均滿意遠程醫療服務帶來的效果及現場體驗并且愿意向朋友推薦該服務模式。90.91%參與過遠程門診會診的患者表示華西二院遠程醫療服務能幫助加深自己對基層醫生的信賴。從服務總體滿意度的評價來看，72.73%的遠程門診會診患者表示非常滿意，余下患者表示滿意。100%參與過遠程會診、超聲診斷的患者表示這種會診方式可幫助加深對基層醫生的信賴度。從服務總體滿意度的評價來看，參與過遠程會診、超聲診斷的患者滿意度達91.67%。有研究認同使用過遠程醫療服務的患者會對各服務體驗感更好的服務更加滿意[2-3]華西二院遠程醫療服務讓患者體驗到了不同于線下就診的更好服務。

92.71 %的遠程門診會診患者及100%的遠程會診、超聲診斷患者愿意向親朋好友推薦這種就診方式。從遠程服務中體會到便捷的患者更易向身邊人推薦這種就醫模式[3]。

2.2.5 參與過遠程醫療服務的基層醫生和管理人員認為該服務對后續診療工作有幫助，并會向更多患者推薦該遠程醫療服務。100%的基層醫生與管理人員認為該項服務對后續診療工作有幫助，能夠幫助提升本院醫生的診療能力、加深患者對本院醫生的信賴[4]，并表示通過開展華西二院遠程醫療服務能將部分患者穩定在本院，也有助于本院醫療質量的持續改進。100%的基層醫生與管理人員均表示會向患者推薦華西二院遠程醫療服務。

2.2.6 參與過遠程醫療服務的醫生和管理人員，認為該服務方便快捷且能解決問題。100%參與過遠程門診會診、遠程會診、超聲診斷的基層醫生和92.86%的管理人員表示華西二院遠程醫療服務流程便捷；當自己提出遠程醫療服務申請后，能夠得到及時的處理；參與調研的基層醫生均表示華西二院安排的遠程醫療服務時間符合自己要求，在服務流程中遇到問題都能得到及時快速地協調和解決。這種及時性“可以增加醫聯體上下級醫院服務粘度”[1]。

2.3 開展需求很大但未開展遠程醫療服務原因及分析

2.3.1 醫聯體醫院與中心醫院的配合度低，不利于開展遠程醫療服務。未使用醫聯體遠程醫療服務管理平臺的醫院有39所，占我院醫聯體總數的52.70%。其中參加本次調研的僅有16所，占總參與調研醫院數量的41.02%。針對醫聯體醫院來說，完成調研工作較完成遠程醫療服務工作相比，工作難易程度低得多，但仍有65.71%未使用平臺醫聯體醫院不配合完成。由于中心醫院沒有與醫聯體醫院實行人事與財務上的關聯，難以將不同法人管理制度下的兩所醫院實施一致的績效管理制度，對醫聯體調研工作甚至各項醫聯體工作積極性進行考核。因此，醫聯體醫院空有擴大本院遠程醫療業務的想法但卻不積極配合相關工作，醫聯體醫院難以將我院推廣的遠程醫療服務落到實處。

2.3.2 遠程醫療服務相較于線下就診優勢不明顯。除了價格外，影響患者選擇華西二院遠程醫療服務的其他因素還包括：“能不能看專家門診”“服務態度”“是否能詳細咨詢”以及“遠程醫療的等待時間”。但是，華西二院未能提前考慮到這些因素，未在遠程醫療服務中解決患者上述問題。由于使用遠程醫療服務相較于線下就診優勢未體現，患者將依然選擇線下就診模式。

2.4 需求很大但遠程醫療服務量很低原因及分析

2.4.1 約30%參加過遠程醫療服務的患者及少數基層醫生與管理人員認為價格過高。28.57%參與過遠程門診會診的患者和16.67%參與過遠程會診、超聲診斷的患者表示目前遠程醫療服務定價不合適。7.69%的基層醫生認為“目前定價對基層患者來說太貴，與實地掛號就診相比沒有體現性價比”。21.43%的管理人員也認為定價不合適。已經體驗過遠程醫療服務的患者、基層醫生以及管理人員仍認為遠程醫療服務價格偏高。即使未超半數的人認為價格偏高，華西二院也需要對遠程醫療服務價格進行下調，使得更多人認可華西二院醫聯體遠程醫療服務價格，從而從主觀層面愿意選擇該項遠程醫療服務。

2.4.2 二院醫生對醫聯體遠程醫療服務認知有偏差。100%的二院醫生表示目前遠程醫療服務價格合適。“這個價值可以體現自己的服務價值”是二院醫生在填寫調查問卷時的一致觀點，因此，二院醫生對于醫聯體遠程醫療服務的宗旨存在偏差，缺乏換位思考意識[5]。面向醫聯體醫院遠程醫療屬于華西二院幫扶基層單位的一種形式并非盈利手段，二院醫生的價值應該體現在提高基層醫生診療能力，解決醫聯體醫院疑難患者，幫助患者信賴基層醫生并留在醫聯體醫院進一步治療，落實分級診療制度。

2.4.3 因為遠程醫療還不能滿足患者的醫療需求，所以患者很少主動提出使用遠程醫療服務。一方面，根據基層醫生臨床經驗來看，僅有41.67%的患者主動要求開展遠程醫療服務，而更多的患者是偶爾有（30.77%，4人）或很少有（23.08%，3人）提出遠程醫療的服務的要求。另一方面，即使是未參與過遠程醫療服務的患者知曉就診醫院可以提供華西二院遠程醫療服務很高（93.15%，693人），因此患者很少主動提出遠程醫療服務的要求不是因為患者不知道有遠程醫療，而是因為現有遠程醫療服務不能滿足患者的需求。從調查問卷中也能看到參與過遠程門診會診的患者認為“有些檢查在醫聯體醫院不能完成”。即使就診了遠程門診會診，遠程門診會診卻不能滿足患者在醫聯體醫院做檢查的需求，而這檢查又是進一步問診門診的關鍵。不能完全解決患者問題的遠程醫療服務可以說是無效的，所以患者不選擇遠程會診門診。患者希望醫聯體可提供的服務尚未能實現，如檢查結果互認[2]。因此，在醫聯體醫院建立檢驗檢查工作并達到與華西二院結果互認的水平，減少碎片化醫療[4]，可以更好地滿足患者需求，將患者留在基層。

2.4.4 遠程門診會診排班選擇性太少，不能滿足患者的就診需求。參與過遠程門診會診的基層醫生希望“遠程門診排班更多一些，病員選擇性更多”“增加遠程門診會診的頻次”和患者則認為“掛號太難”。現有遠程門診會診提供4類門診類別，由4名醫生每月提供1次。對于華西二院線下門診而言，號源相對充足但門診排班頻次過低。因此，可以提高遠程門診會診排班頻次及類別，增加遠程門診會診可選性，盡可能覆蓋醫聯體醫院患者門診就診需求。

3 討論

3.1 建立有效KPI制度以達到增強醫聯體醫院與中心醫院的配合度效果

華西二院與醫聯體醫院制定聯合KPI制度，實現同質化管理[6]。為實現同質化管理，醫聯體應實行統一的質量管理標準。但同時該統一標準要適用于醫聯體內不同層級的醫院，從臨床、醫技及后勤均采用統一的標準才能實現檢驗檢查結果互認及醫療信息共享的目的[7]。無論是否已經開展遠程醫療服務，需要針對醫聯體相關工作進行具體落實情況進行指標量化并與績效考核掛鉤。雙方醫院可聯合制定醫聯體年度KPI，再由雙方醫院根據實際工作開展制定各自月度KPI計劃，年終報送KPI完成情況并根據KPI完成情況進行獎懲。建議各醫聯體醫院牽頭部門為公共事業發展部或醫院辦公室，可協調院內多部門制定KPI（表1）。

表1 華西二院與醫聯體關于遠程醫療服務的聯合KPI

3.2 針對“開展需求很大但未開展遠程醫療服務”解決方法

3.2.1 建立有效KPI制度。華西二院醫聯體醫院需要準備詳盡且及時更新的培訓資料（考核：培訓資料完備性），也要對院內醫護人員進行有關遠程醫療服務項目培訓完成情況進行考核（考核：院內培訓覆蓋率、院內培訓掌握度）、對醫聯體的院外人員宣傳情況（考核：院外宣傳覆蓋率）都進行量化考核[8]，落實KPI管理，從而提高醫聯體醫院對院內及院外的宣傳力度，增強遠程醫療服務項目的宣傳力度，提高二院醫生對遠程醫療的使用頻率[9]。對醫聯體內各機構實行KPI制度，是對實行傳統醫療機構的質量評估模式及獎懲制度的改革[10]。在實際考核中優化過于理想的評價體系，可使KPI制度更加真實有效[11]。

3.2.2 及時優化遠程醫療服務。及時搜集醫聯體醫院內多方對遠程醫療服務內容的建議和意見并優化服務，使得華西二院遠程醫療服務項目能滿足更多醫聯體患者的需求，提高患者滿意度。

3.2.3 對完成一定遠程醫療服務業務量的二院醫生、基層醫生、管理人員給與鼓勵。提高醫務人員工作積極性，吸引更多醫務人員參與到遠程醫療服務中來[12]。

3.3 針對“需求很大但遠程醫療服務量很低”解決方法

3.3.1 醫聯體遠程醫療服務價格需要合理降價。可參考其他醫院同類型遠程醫療服務，類比其價格低廉但業務量多的遠程醫療開展方式。另外，也可與醫療保險局溝通將遠程醫療服務納入醫保報銷范疇，從另一途徑減少患者在遠程醫療服務上的花費。根據調研[7]，醫聯體門診患者關注焦點在醫療質量和費用兩大方面。在確保醫療質量能夠得到保證的時候，人們迫切期望能減少個人醫療費用支出。降價有助于提高患者遠程醫療滿意度[3]。滿意度提高可促進更多患者使用遠程醫療，遠程醫療服務量可因此增加。

3.3.2 加強對遠程醫療服務的醫生培訓。為醫務人員提供宣講醫聯體的知識有助于提升醫務人員對醫聯體相關工作的熟練度和重要性，從而積極主動地使用遠程醫療[7]。可使二院醫生更好地理解醫聯體遠程醫療服務及具體工作，強化遠程醫療服務“下沉優質醫療資源”“分級診療”的主要目的及重要性。由二院醫生協同基層醫生真正落實“小病在基層”的重要方針，提高患者對基層醫生的信賴度以及對基層醫院的依賴度。

3.3.3 增加華西二院遠程醫療服務內容，滿足更多患者需求。如在醫聯體醫院實現檢驗檢查結果互認，減少患者重復檢驗檢查的麻煩。初期，在醫聯體醫院投放檢驗檢查設備，醫聯體醫院僅需要安排技師完成相關檢驗標本及檢查樣本的搜集，通過遠程醫療服務平臺或者線下物流的方式將標本及樣本發到華西二院進行集中檢測，華西二院出具檢驗檢查報告，再傳回醫聯體醫院作為其檢驗檢查結果。后期，在醫聯體醫院檢驗檢查工作需求較大時，通過華西二院與醫聯體醫院共同承認的有資質的專業技師和醫師可以在醫聯體醫院完成檢驗檢查及報告的出具，此時可以達到華西二院與醫聯體醫院檢驗檢查結果的互認。

3.3.4 提高遠程醫療服務多樣性。提高遠程門診會診排班頻次及類別，增加遠程門診會診可選性，盡可能涵蓋患者遠程門診會診需求。