基于基層衛生管理人員認知視角下不同特征縣鄉醫聯體合作效果差異研究

■ 李妍君 魯曉慧 魏 來

2017年《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》出臺以后，多種形式醫聯體在各地大力組建與發展，不同程度取得了合作成效。方鵬騫[1]對醫聯體聯動模式在核心醫院改革前后的綜合效益研究發現，實施緊密型醫聯體改革的核心醫院效益高于半緊密型模式，緊密型醫聯體對提高醫院效益的幫助最大。袁莎莎等[2]對典型地區縱向醫療機構協作機制的比較分析發現，以托管為核心的整合措施在治理結構維度，尤其是領導方式、支持創新和連通性等指標的協作更為緊密，在相互熟悉指標方面的協作更為順暢，不同地域或者決策層對業務規范維度的協作影響差異明顯。崔洋海等[3]也發現緊密型醫聯體更能有效合理地分配醫療資源。然而，文獻梳理發現，基于基層衛生管理人員的認知視角從多角度合作關系特征比較醫聯體實施效果差異的研究并不多見，也較少從資源互補、目標兼容、文化融合、運營協調等更深、更全面的綜合效果維度進行比較分析，降低了其研究結論的推廣價值。基層衛生管理人員作為醫聯體建設的重要參與者之一，不僅能夠直接并較為客觀地判斷縣鄉醫聯體合作的成效，而且能從更加全面的視角把握不同合作特征下的綜合合作效果，其對醫聯體合作效果的評價能對醫聯體的建設與發展起到重要的檢視作用，也為進一步強化醫聯體內部協作提供更多真實、準確、全面的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以貴州省2018年基層醫療衛生管理人員培訓班1～3期來自全省48個縣(區)的鄉鎮(社區)基層衛生管理人員為研究對象，以鄉鎮衛生院院長及副職、社區衛生服務中心主任及副職為主。問卷以無記名自填方式分3次進行，調查員事先向基層衛生管理人員說明調查目的與填寫注意事項，特別強調其認知判斷需以實事求是為依據。統一現場發放與回收，并當場對回收問卷作內容檢查，確保問卷填寫質量。本次調查共發放問卷541份，回收問卷541份，其中有效問卷535份，有效率為99%。

1.2 研究方法

參照國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發的《醫療聯合體綜合效果考核工作方案(試行)》、《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》等相關文件，結合文獻研究，擬定調查問卷。調查內容：①基本情況，包括年齡、職位、職稱、所在單位參與醫聯體建設概況等；②重點對醫聯體建設中資源互補、目標兼容、文化融合、運營協調合作效果采用Likert 5級量化評分，“很不符合”計1分，“不符合”計2分，“一般”計3分，“符合”計4分，“很符合”計5分。附有開放式問題，就合作效果或合作障礙等因素，要求被調查者寫出自己的看法和意見，以更深入全面了解影響縣鄉醫聯體合作效果的癥結所在。同時對各題項做信效度分析，克隆巴赫系數在0.72～0.94，信度良好；因子載荷為0.85～0.97，平均方差萃取量在0.8～0.9，表明量表的結構效度較好。

1.3 統計學方法

調查數據采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料采用人數及構成比表示，計量資料采用描述性統計、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析等方法，顯著性水平取α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中，平均年齡39.02±7.01歲；職位以院領導者為主，占91.4%；職稱以初級者為主，占70.8%；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）與縣級醫院有過合作經歷的占56.8%，與縣級醫院正在合作的占67.4%，其中合作年限為1年之內和1年為主，分別占20.4%和24.9%；合作方式以協議式和扶貧式為主，分別占29.7%和20.2%；合作關系以松散型最多，占42.2%(表1)。

表1 被調查者及其單位參與醫聯體建設基本情況

2.2 有無合作經歷的效果各維度差異比較

在問卷中，“合作經歷”對應的題項為“貴單位與縣級醫院之前是否有過合作經歷”。研究結果顯示，在資源互補度、目標兼容度、文化融合度與運營協調度4個維度的總得分或各分項得分上，有過合作經歷的機構均高于無合作經歷的機構，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05)。

2.3 不同合作關系的效果各維度差異比較

在問卷中，“合作關系”對應的題項為“貴單位與縣級醫院的合作關系緊密度”。表2顯示，4個維度上均顯示緊密型合作關系得分最高，高于半緊密型，而半緊密型又高于松散型，且不同合作關系下的合作效果得分差異具有顯著性（P＜0.05)。

表2 不同合作關系的縣鄉醫聯體合作效果得分情況

2.4 不同合作方式的效果各維度差異比較

在問卷中，“合作方式”對應的題項為“貴單位與合作單位的具體合作方式”。表3顯示，在資源互補度、目標兼容度、文化融合度上，不同合作方式下的得分差異具有顯著性（P＜0.05)，但在運營協調度上的得分差異則不具有顯著性（P>0.05)。其中，托管式在各維度上的得分最高，其次為領辦式，其他形式得分最低。

表3 不同合作方式的縣鄉醫聯體合作效果得分情況

2.5 不同合作時間的效果各維度差異比較

在問卷中，“合作時間”對應的題項為“貴單位與合作單位的本次合作時間長度”。表4顯示，在資源互補度、運營協調度上不同合作時間的效果得分差異具有顯著性（P＜0.05)，但在目標兼容度、文化融合度上的得分差異不具有顯著性（P>0.05)。其中，3年以上的效果各維度得分最高，3年的效果各維度得分最低。

表4 不同合作時間的縣鄉醫聯體合作效果得分情況

3 討論

3.1 有無合作經歷對縣鄉醫聯體合作效果差異不顯著，推進醫聯體模式需要實質性舉措

研究結果表明，有合作經歷的醫聯體合作效果得分均高于無合作經歷的醫聯體，但二者差異并無統計學意義。可能的原因：早期各級醫療機構間尋求的合作聯盟是非常單一和不規范的合作，如技術協作或對口支援，甚至是政府“拉郎配”的結果。合作多數比較松散，這種“形式上的整合”使得醫聯體內的分工協作機制缺乏約束與管理，往往“聯體不聯心”，縣級醫院的動機更多在于虹吸病人，“跑馬圈地”和“重復攤餅”，而非“資源下沉”。從實際情況看，貴州省從2014年開始推行醫聯體，2017年才逐步推行醫共體。雖然在縱向醫療機構合作方面邁出了整合步伐，但前期由于各合作單位之間沒有建立良好的實質性合作關系，導致醫聯體內整合效果較差，整個醫療服務體系呈現出“貌合神離”的景象，難以脫“虛”向“實”，功能甚至趨同性打造，很難進行實質性的技術合作，更談不上對臨床診療文化的一致認同，也無法達成一致的發展目標。如提高基層機構的服務能力、建立醫聯體內部人才柔性流動機制以及落實以患者為中心的連續性服務目標，實現醫聯體內的運營協調更是困難重重。此外，各轄區政府部門對人財物的多頭管理也是醫聯體難以實現協同的一道鴻溝，且缺乏對利益的分配與調整機制，合作主體間總是因“被束縛手腳”導致合作不深入。有管理者就合作的障礙因素在開放式問題中提到均衡利益關系是根源所在。為此，推進目前醫聯體建設和發展，需要政府加強頂層設計，采取政府主導與市場補充相結合。政府適度“簡政放權”，加強監管及宏觀調控，以制度形式明確醫聯體的組織架構、合作方式、功能定位及系列配套措施，注重充分發揮市場的調節干預作用，給予醫聯體更多自主管理權，鼓勵縣鄉醫聯體成員單位間的合作內容與形式向縱深拓展。突破合作常規，建立正向激勵和利益分配機制，加強對醫聯體的統一監督與績效考核。以對醫聯體進行整體性治理，最終使合作經歷成為奠定雙方深入聯動的堅實基礎，成為提高醫聯體合作效果的有利因素。

3.2 不斷優化緊密型合作關系，全面提升縣鄉醫聯體的合作效果

研究結果表明，不同合作關系類型的合作效果得分差異顯著，緊密型醫聯體最有助于提高合作效果，其次是半緊密型，最后為松散型。兩兩比較發現，緊密型與松散型在各維度及其分項上的得分差異均具有統計學意義；除在目標兼容度分項“目標均可實現”、在文化融合度分項“文化認同趨于一致”上得分差異不具有統計學意義外，緊密型與半緊密型的其他維度及其分項得分差異均有統計學意義。這一結論與有關學者的研究一致[4]。緊密型醫聯體統一調配醫聯體內的人、財、物，使經濟利益一體化，這種將利益與責任捆綁的做法能夠有效提高醫務人員的積極性，推動優質醫療資源下沉，增加成員單位間的協同服務質量，使得成員單位間充分發揮各自優勢。本著互惠共贏的目的開展資源整合和共享，促成機構間較高的協作配合度與相互依賴，逐漸達成一致的合作目標共識，從而使醫聯體間的合作效果得以有效提升。半緊密型醫聯體不以產權為紐帶，通過核心醫院對成員單位的托管實現人事、經營權統一決策。通常核心醫院下派管理團隊與業務骨干開展幫扶，在醫聯體內實行醫療資源、技術指導、運營管理的上下貫通，能夠較好地突顯醫聯體的建設成效[5]。松散型醫聯體合作局限于技術支持、業務協作和雙向轉診，并不觸及利益分配的根源性問題，整合程度很低，不論是資源整合度還是管理機制，均不如緊密型醫聯體深入和有效。而且，由于沒有共同利益訴求，激勵約束機制又相對欠缺，導致合作關系最不穩定[6]。因此，為促成松散型醫聯體向緊密型醫聯體轉變，有必要漸進式地將單位原有管理權委托至核心醫院，打破管理體制的分割，推動資源互補性整合與共享，并通過醫保打包付費等方式，促進醫聯體人員調配考核、財務、設備、藥品、業務方面形成統一管理的聯盟，逐漸培養縣鄉醫聯體伙伴關系，明確縱向連續性服務供給中各機構的職責、流程和規范，逐漸形成協同任務中的相互依賴和互相配合，在相互信任中凝聚以患者為中心的一致性服務目標[7]。同時隨著醫聯體的推進，要加強醫聯體文化整合，如歸屬感、認同度等的培養，并將合作目標的實現納入績效考核內容，以真正促成醫聯體內各級醫療機構間的關系發展走向緊密和利益交互。

3.3 因地制宜推行不同合作方式，促進不同的合作效果目標顯現

研究結果表明，不同合作方式在合作效果3個維度上得分差異均較大，但在運營協調度得分差異上無顯著性。兩兩比較發現：在資源互補上，托管式與協議式、扶貧式、合并式、其他形式的得分差異均存在統計學意義，但與半托管式、領辦式得分差異不具有統計學意義；在目標兼容度上，托管式與半托管式、協議式、扶貧式、合并式及其他形式得分均存在統計學差異，但與領辦式得分差異不具有統計學意義；在文化融合度上，托管式與協議式、扶貧式、其他形式得分差異均存在統計學意義，但與半托管式、領辦式、合并式得分差異不具有統計學意義。

協議式與扶貧式是現有醫聯體最主要的合作方式，但協議式與扶貧式的合作效果得分僅僅處于7類合作方式的中位水平，而實行托管式、半托管式與領辦式的醫聯體個數雖然不多，卻具有較高的效果得分。可能的原因：第一，協議式與扶貧式的醫聯體依照契約協議內容履行各自的義務和實施技術業務工作的相互支持，其合作形式簡便易行，但其整合程度不深入，關系不緊密，故在合作效果上難以獲得較高評價。第二，托管式、半托管式是指將各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的行政、人事調配權與經營決策權等委托給二、三級醫療機構管理[8]，有利于雙方從淺觸式的合作走向深度發展。這與相關學者[9-10]的研究觀點一致。托管后的大小醫院結成密切聯系、優勢互補的利益共同體，有助于推進分級診療，同樣在提升區域內的資源利用率上效果突出。第三，領辦式是由一所大型醫院在不改變各自機構性質的前提下經營管理縣域內的基層醫院，也比較有利于醫療資源的合理配置，促成合作效果的提高，故在效果得分上僅次于托管式。第四，合并式則是一種通過兼并、購買社區衛生服務中心來實現醫療聯合體內部所有權和管理權高度統一的一種形式[8]，雖然形式較為理想，但可能因發展不成熟，穩定性不足，其合作效果得分并不理想。最后，其他形式的醫聯體可能僅有一些零散、不規范的交流與往來，故合作效果得分最低。此外，不同合作方式的合作效果得分在運營協調度上無統計學差異，可能受合作關系緊密度與合作時間等的影響。為此，為促成現以協議式為主的醫聯體合作方式轉變為以托管式或領辦式為主的合作方式，必須強化政府主導作用，從觸及醫聯體內部一體化的管理體制改革入手，建立充分發揮牽頭醫院帶動作用的長效發展機制，完善相關配套措施，加強成員單位之間的業務聯動，從資金分配、資源互動、技術支持到組織管理、信息互通和系統治理，全方位為合作醫院做出科學的規劃指導，謀求共同發展的最優途徑。

3.4 促進合作時間的持久性，促成醫聯體穩定發展

研究結果表明，現有醫聯體合作時間普遍較短，合作時間的效果差異主要體現在合作雙方資源的互給與運行的協調上。兩兩比較表明，在資源互補性上，合作3年以上與合作1年及3年的得分差異有統計學意義；在運營協調性上，合作3年以上與合作3年(含3年)以下得分差異均有統計學差異。可能的原因：合作時間短，則醫聯體本身發展不夠成熟，合作雙方需要不斷嘗試與探索，經歷相當一段時間的“磨合”來實現資源互補與運營的協調；合作時間越長，則醫聯體發展越成熟，合作雙方能夠越快地利用資源促進相互的配合，從而提高合作效果。研究結果還顯示，合作時間在目標兼容與文化整合上無統計學差異。原因可能有：實現合作目標的凝聚并非一日之功，達成文化認同更需時間的積淀。在分級診療的初級階段，雙方實施整合的力度與深度不足，難以真正實現文化理念的融合與發展目標的高度統一。此外，合作時間越長并不持續呈現更高的合作效果得分，可能在某種程度上說明目前的一些縣鄉醫聯體合作存在梗阻或瓶頸制約，穩定性不高，這可能與合作方式、合作關系、是否真正開展了實質性合作等因素有關。在開放式問答部分，有管理者談到缺乏促成上下聯動的實質性舉措證實了這一點。因此，建議醫聯體內部制定長期發展規劃以促成資源的全面整合，在相互協調中逐漸提升合作深度，促進資源互補、目標兼容、文化認同與運營協調效果之間的共振和相互支撐，最終實現醫聯體整體合作效果的持續改進與提高。