基于2013-2020年文獻計量分析國內醫聯體熱點研究及發展前沿

■ 張彩鳳 顧淑瑋 馬 強 萬曉文

醫聯體是指在一定區域內不同層級的醫療機構進行不同程度的合作，整合醫療資源，以達到區域醫療資源優化配置目的的組織形式。2013年提出推廣上下聯動的醫療聯合體制機制，要以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成[1]。醫聯體作為實現分級，緩解“看病難 看病貴”的重要抓手，已為各級政府所倚重，在全國各地得到迅猛推廣。根據醫聯體試點城市的實踐探索，不少學者進行了深入研究并取得了豐碩成果。2017年國務院發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[2]，到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。當前，醫聯體建設已進入到全新的階段，為保障研究的連續性，本文擬從計量文獻分析的角度，利用CiteSpace軟件對2013-2020年醫聯體相關文獻進行計量分析，了解醫聯體的研究現狀和發展歷程，為醫聯體未來研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文文獻來源于中國知網（CNKI）全文數據庫，以主題詞“醫聯體”or“醫療聯合體”or“醫療共同體”or“分級診療”or“整合型醫療資源體系”or“醫院集團”or“專科聯盟”（模糊匹配），檢索2013-2020年以來的所有相關文獻。通過刪除報紙、會議等無關條目、合并同類項最終納入1873篇研究文獻。

1.2 研究方法

將整理的數據按照Refworks格式分批次導入，導入文獻記錄的信息中包含作者、研究機構、發表年份、期刊、關鍵詞、摘要，作為待處理的原始數據。使用Citespace軟件5.5.R3版本，對納入的1873篇文獻進行文獻發表時間分布分析、聚類分析、突現文獻分析、作者合作網絡分析、機構合作網絡分析，繪制醫聯體研究知識圖譜。軟件設置為對2013-2020年的7488篇文獻，每2年選取其中出現次數最高的50個關鍵詞、作者、機構分析1次，選擇pathfinder，Prunning sliced networks，Pruning the merged network圖譜修剪算法以讓圖譜顯示更清晰。CiteSpace可以對文獻進行統計分析，并繪制成知識圖譜呈現給讀者，主要包括共詞網絡、熱詞突現、熱詞聚類等研究熱點與研究趨勢[3]。

2 結果與討論

2.1 時間脈絡和空間分布

從2013-2020年我國醫聯體相關文獻發布逐年增長。盡管在2019年增速放緩，仍有1410篇相關文獻發布；預測截止2020年年末發文量將達到1815篇。

2013-2020年醫聯體相關文獻發文量排名前30的機構中，發文量最高的機構為華中科技大學（56篇，含華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院和華中科技大學醫學院附屬同濟醫院），其次是南京中醫藥大學（13篇）和復旦大學社會發展與公共政策學院（13篇），安徽醫科大學衛生管理學院（11篇）和首都醫科大學衛生管理與教育學院（11篇）的發文量均超過10篇。另外，通過Citespace機構合作網絡圖譜分析，其圖譜密度僅為0.0035，密度較低，說明各機構之間較為分散，合作主要集中于各大學學院之間和附屬醫院之間的合作，缺乏不同區域之間的合作。

2.2 作者合作網絡

“作者合作網絡”中呈現兩個較為明顯的結構網絡，表明該領域內出現兩個聚類并產生相應合作；但總體來說，聚類數量較少、較為分散，表明形成的合作網絡結構模糊，作者合作網絡較少。說明在醫聯體相關研究中，該研究領域的作者尚未形成明確的合作。

本文通過篩選發文量超過10篇且較為緊密（形成聚類）的合作團隊：以鄭大喜為核心的合作團隊研究內容涉及醫療聯合體的財務管理與會計核算、醫療聯合體的合作形式以及醫聯體概念的界定[3-4]等方面。以陶紅兵為核心的合作團隊研究內容主要包括醫聯體信息化、緊密型醫療聯合體建設、醫聯體內雙向轉診所面臨的問題以及醫聯體同質化管理的研究[5]等。

發文量在前三的作者除陶紅兵以外還包括余昌胤和方鵬騫。余昌胤[6]于2014年開始研究不同群體對醫聯體的認知狀況：從衛生行政管理者到醫院決策者再到醫護人員和鄉鎮居民。通過調查衛生行政管理者和醫院決策者對醫聯體的熟悉程度、接受程度和可接受的醫聯體形式，分析醫聯體對當地衛生醫療事業發展的利弊，并給出參考意見。通過調查醫聯體內醫護人員對醫聯體的認知程度和利益訴求，探索醫聯體內有效的激勵機制和管理方式。作者就當地鄉鎮居民對醫聯體的知曉程度和期望值進行分析，為醫聯體如何打造“以患者為中心”的整合型醫療服務體系提供意見。

方鵬騫[7]2016年提出我國建立分級診療制度的關鍵在制度設計、激勵機制、基層首診和信息資源共享。他基于公共政策評價理論提出分級診療制度評價體系構建應包括健康狀況改善、效率、可及性、經濟性和患者就醫體驗這5個標準。方鵬騫針對基層醫療機構服務能力提升進行了大量研究：基層首診的利益相關者——醫院、居民、基層醫療機構和全科醫生、醫療保險機構以及藥品供應保障系統，進行分析并提出相應對策；他還進行了縣域內不同醫聯體形式的比較分析，指出縣域醫共體主要存在權責劃分不清、信息化建設薄弱、醫保政策和藥物配備政策亟待完善等問題。

2.3 主要研究內容和研究方向

2.3.1 關鍵節點文獻分析。關鍵節點是不同網絡之間的節點，之所以謂之為關鍵節點，是因為它們在不同聚類之間充當著“橋梁”作用，其包括兩個網絡共享的公共節點和通過網絡間鏈接的節點，因此它們的中心度和被引頻次相對較高。通過對醫聯體關鍵節點文獻分析，有助于把握該領域的研究經典。在 Citespace 中節點類型（Node Types）選擇 Cited Reference，時間切片（Year Per Slice）為2年，標簽類型為關鍵詞（keyword），為保證聚類效果，將 Top N% 設置為 50%，也就是每年出現頻率最高的 50% 術語或者文獻；經過反復調整，設置閾值為（3，3，20）（4，3，20）（3，3，20）。運行軟件后得到文獻共被引網絡，其中有163個節點，150條連線，網絡密度為0.0114，Q值為0.8243（>0.3），S值0.4531（>0.4），表明所得圖譜結構顯著且可信度較高。

出現頻率高于40（threshold>40)的關鍵詞，節點越大說明該關鍵詞出現頻率越高；其中“醫聯體”出現頻次902，“分級診療”出現458次，“醫療聯合體”出現353，“雙向轉診”145。通過類命名算法調整（terms by log-likehood ratio，表1）獲得聚類（cluster）標簽11個，分別為：#0北京市，#1簽約服務，#2同質化，#3腦卒中，#4分級診療制度，#5二級醫院，#6滿意度，#7經濟組織，#8區域醫療聯合體，#9康復，#10醫?；稹?/p>

表1 聚類數據表

#0北京市：該聚類形狀最大，最為緊密，其中作者發文的平均時間為2016年；聚類上的關鍵詞主要有“醫療衛生服務”“村衛生室”和“衛生健康”等。通過類命名算法、關鍵詞和前言文獻分析可得，該聚類的研究者主要聚焦于北京市醫聯體建設狀況，包括康復醫聯體、北京市醫聯體發展狀況研究。2013年北京市形成了市屬康復醫聯體，并建立了康復患者雙向轉診合作關系，滿足人民群眾基本的康復醫療服務需要；但醫療費用昂貴、供需不對稱等問題依然存在。另外，不少學者提出建立京津冀聯合醫療網絡，創造一個局部的互聯網醫療“氣候”，使得患者可以在欠發達地區首診，向對口醫院轉診，最后回到原地康復[8]。

#1簽約服務：該聚類大小為17，剪影值（S值）為0.855，作者平均發文年份為2016年，高頻關鍵詞主要有“醫療衛生機構”“鄉鎮衛生院”“基層醫療機構”“SWOT分析”。主要研究內容為醫聯體內的家庭醫生簽約服務推進研究。周曉容通過訪談解了農村地區家庭醫生簽約服務的現狀與不足；在此基礎上，孟令鋒則探索了縣域醫共體內的家庭醫生簽約服務，提出成立縣、鄉、村三級簽約服務團隊。趙作偉指出在醫養結合方面, 成立健康服務產業促進會聯盟, 以學術引領產業發展；專家和醫生定期到社區出診, 對接基層衛生行政部門, 推進家庭醫生簽約工作。李蓉等[9]指出家庭醫生簽約對老年糖尿病患者自我管理能力和健康狀況的改善具有重要意義。張霄艷等[10]也針對家庭醫生簽約服務政策執行進行了效果評價，并從政策、政策執行主體、政策執行對象、環境因素等方面給予改進意見。

#2同質化：此聚類最密切的關鍵詞有“醫療機構”“家庭醫生”“新醫改”“城市醫療集團”，其中平均發文年份為2018年。聚類分析顯示該聚類側重于醫聯體同質化研究，包括醫聯體同質化以及同質化管理、醫聯體內的護理同質化等內容研究。田劍[11]等進行了醫聯體內醫療質量同質化管理方法的探析，提出4個“共享”,帶動成員醫院醫療服務質量全面提升。其后，大量學者開始從事醫聯體內同質化管理研究。王曉燕等[12]探索了醫聯體同質化管理模式在糖尿病管理中的應用，利用三級醫院醫療優勢，提升社區醫護人員慢病管理能力，促進基層醫療機構慢病管理規范化發展。趙楊秋等[13]則從不同角度進行護理同質化研究：基層護理?？坡撁?、兒童內科疾病護理以及緊密型醫聯體模式下的護理同質化實施效果。

#3腦卒中：本聚類平均發文年份在2016年，關聯的關鍵詞有“管理”“模式”“互聯網”研究集中于醫聯體對腦卒中患者治療和康復的重要意義。黃美玲[14]等在探究專科醫聯體中，通過腦卒中康復治療的對照干預實驗，在保證康復治療方案統一的基礎上,腦卒中康復設備、康復醫師和康復治療師均能滿足患者治療需要等條件下，?？漆t聯體內各醫院可以達到療效同質化。張蓬川等學者則通過調查實驗得出醫聯體模式下，通過社區醫生干預診治和疾病管理控制程度，實現卒中患者的延續性護理，有效提高了患者生命質量。另外，席蓓[15]等探索云計算和協同服務云平臺和區塊鏈技術下的腦卒中?？漆t聯體的建設與發展研究。

#4分級診療制度：高頻關鍵詞節點多集中于該聚類上，通常代表該領域的大體概貌，從聚類詞可看出其中包括醫聯體、雙向轉診、分級診療、整合醫療等。醫聯體是分級診療制度的實現路徑和優化醫療資源配置的創新手段；因此對該領域的研究也是對分級診療制度建立的研究。通過該聚類的文獻研究分析，在2013年、2016年和2019年分別對分級診療現狀進行總結和分析，該聚類文獻大多通過實踐調查研究和統計學方法關注如何提升醫聯體基層網底能力、運用互聯網技術解決基層資源配置問題[16]。

#5二級醫院：關鍵詞包括“社區衛生服務”“醫聯體模式”“緊密型”和“醫療改革”等。目前三級醫院具備強大的醫療救治能力，基層醫療服務機構已開始具備托底能力。然而，城市二級醫院作為醫聯體建設中承上啟下的重要一環，卻面臨淘汰危機。因此有學者將醫聯體建設問題聚焦于促使二級醫院轉型升級。鮑勇等[17]在2013年提出實現醫聯體建設的關鍵點在解決利益糾葛問題，改善二級醫院生存空間被壓縮的問題。在給予解決方案方面，該聚類學者給出了“上海模式”“汕大模式”和“多學科綜合診療模式”等作為參考，要求建立所有權和經營權分離的緊密型醫療聯合體，提升二級醫院地位和價值。構建以“公益性”為核心的公立醫院績效考評指標體系，建立基本醫療保險基金統籌制度；意在明確各方主體的利益，促使公立醫院主動給予二級醫院技術幫扶并將患者引流到二級醫院，構建責任共同體和利益共同體。

#6滿意度：聚類上的高頻關鍵詞有“?？漆t聯體”“緊密型”“社區衛生服務”等。該聚類主要集中于研究社區居民、基層醫務人員等不同群體對醫聯體建設的相關情況認知度和滿意度調查。2015年朱軍提出區域醫療聯合體面臨缺乏群眾認知和理解的挑戰。鄒佳辰通過問卷調查得出社區居民和基層醫務人員對醫聯體的知曉率普遍較高，當前醫聯體建設有著良好的群眾基礎；但翟敏又指出醫務人員對醫聯體建設總體認知程度不高，不同類型醫療機構醫務人員對于醫聯體相關政策認知存在差異。孟亞蘋[18]對醫聯體內社區中醫醫務人員對政府行為的滿意度進行調查，指出社區醫務人員對醫保、宣傳和政策比較滿意，對醫療價格則相對不滿意；松散型醫聯體、中級職稱和從事護理和公共衛生醫生滿意度較低。

#7經濟組織：關鍵詞包含“會計核算”“認知”“財務管理”和“醫療聯合體”等。該聚類的研究落腳點在如何建設具有經濟效益的醫聯體。蘆煒等[19]進行了醫聯體構建模式的探索，提出了契約式、托管式和兼并式的組織模式。曾耀瑩對鎮江醫聯體和康復醫療集團進行深度調研，分別對緊密型醫療集團和松散型醫療集團這兩種組織模式提出見解與改進建議。許衛星提出區域口腔專業聯合體，實現對傳統松散型分布的口腔人力資源整合, 最大程度地實現節約交易費用,發揮規模效益, 提升口腔預防保健質量水平和服務滿意度。許棟等人從政府、社會和醫療機構三方面探討城市圈的醫聯體建設，在資源共享方面的障礙，并給予相應的意見和措施。

#8區域醫療聯合體：本聚類關鍵詞有“區域醫療聯合體”“供給側改革”“健康狀況”等。沈曉明等分別綜述了我國縱向區域醫療聯合體的進展與挑戰，并提出相應的政策措施，要求開展醫聯體頂層政策設計;在頂層政策設計下完善外部運行機制的各項配套政策;完善醫聯體運行的內部治理和外部評價機制。方鵬騫等[20]對不同模式的醫聯體建設進行探索，提出城鄉醫聯體的構想；孫喜琢則進行了遠程區域醫療聯合體的實踐與探索；肖燕根據湖北省醫聯體的6種模式探索，提出相應問題和建議。梁穎和鮑勇則在探索基于區域醫療聯合體的健康管理，梳理我國慢性病防治的現狀和弊端，并指出在醫聯體下健康管理的應用前景。張琦等則對醫聯體內的健康管理效果實施進行研究，以衛生統計學為研究方法，得出醫聯體對慢性病患者健康管理具有重大的積極意義。

#9康復：出現頻率最高的關鍵詞有“上?！薄叭漆t生”“醫療衛生”和“中醫醫聯體”；該聚類研究主要集中于醫聯體在滿足人民群眾基本康復需求的應用研究。推廣中醫、康復和護理等特色醫聯體建設，發揮中醫藥在康復護理中的重要作用。王友俊和王義春分別對醫聯體信息化、區域信息共享以及醫療數據資源的利用進行探討；基于此倪婷娟和沈玉芹[21]進行了醫聯體內心臟康復模式研究和互聯網下的心臟康復轉診模式解析；具體是指通過互聯網技術，在醫聯體架構下，聯合三級醫院與社區醫療服務中心構建心臟康復模式，形成一個較成熟的心臟康復運行機制和業務機制。

#10醫保基金：其關鍵詞有“信息化”“醫共體”和“醫療衛生服務體系”等。該聚類主要探討縣域醫共體的醫保問題。方鵬騫等在探討醫聯體與“三醫聯動”關系中，指出醫保在醫聯體建設中對醫生行為、醫院改革以及醫療費用控制等各方面的重要作用。馬建根等[22]在研究德清縣醫共體的績效考核中提出，認為績效考核應與醫保控費結構掛鉤；以醫保基金流向為導向的績效考核，可倒逼醫療資源下沉至基層。他認為績效考核的核心是縣域內醫?；鸬目沙掷m性。章平指出多元支付方式的改革才是醫聯體成為利益共同體的關鍵。

通過迭代算法確定特征值來制作時區圖譜，能夠清晰展示每個聚類上的關鍵詞節點，包括節點大小，節點分布時間和互引關系。2013年醫聯體相關研究熱度較高，但從連接線（互引關系）來看，醫聯體研究的熱度并未隨著時間的遷移而降低；只是出現了不同的研究重點。2015年間，基層醫療機構、社區首診等內容開始成為學者研究醫聯體的重點。2017年左右，緊密型醫聯體、家庭醫生簽約服務和信息化以及縣醫院逐漸成為研究重點。2019年至今，學者對醫聯體建設的研究愈發全面和細致，基層醫療機構和基層首診始終是研究重點。另外，城市醫療集團、專科醫聯體、中醫醫聯體和醫保基金等內容也成為研究重點；甚至不少學者開始研究醫聯體內的產權問題、會計核算和供給側改革等內容。

2.3.2 現關鍵詞分析。在 Citespace中，將 2013-2020年我國醫療聯合體相關文獻的突顯關鍵詞根據持續度排序可以看出，“醫療聯合體”“區域醫療聯合體”強度最大，且超過10；但“區域醫療聯合體”在2013年變強，而“醫療聯合體”的強度則在2014年開始。大部分關鍵詞所代表的研究強度開始時間為2013年，說明從2013年開始醫聯體的相關研究已如火如荼地開展。另外從2015年開始，“中醫醫院”和“三甲醫院” 成為醫聯體建設探索的重點和熱點，說明當前國內研究著重探討中醫醫院在醫聯體康復管理和“治未病”方面的作用；以及三甲醫院對醫聯體基層醫療機構的對口幫扶，以優化醫療資源配置。2018-2020年，“緊密型醫聯體”成為熱詞，說明在多種醫聯體構建模式中，大量學者傾向于緊密型醫聯體建設的相關研究。

3 小結與展望

通過梳理國內學者在該領域的有關研究，得出我國醫聯體研究不斷深化拓展，并取得了豐富的研究成果。根據文獻計量分析結果顯示，2013-2020 年我國醫聯體的價值導向演進經歷了醫療聯合體建設-組織模式探索-各級醫療機構改革的過程；其研究對象定位包括公立醫院、民營醫療機構和基層醫療機構。這一演進過程與國家支持醫聯體建設的政策變遷基本吻合，同時也展現了醫聯體建設過程中的問題和未來發展趨勢，為深入研究與探討提供了大致方向。

目前我國醫聯體建設已進入新的階段——形成了較為完善的醫聯體政策體系，并在去年新增了118個醫聯體試點城市。從醫聯體形式（松散型、緊密型和混合型）來看，學者對3種形式的醫聯體進行了深入研究和實踐，并根據不同城市和不同醫療資源儲備和配置，提出了相應醫聯體建設形式?？傮w而言，目前研究偏重于對緊密型醫聯體建設的研究。從4種模式（縣域醫共體、城市醫療集團、?？坡撁?、遠程會診）來看，醫聯體模式建設也趨于多樣化，專科醫聯體和遠程醫療始終是研究的重點和熱點。在主流模式研究開展的同時，不少學者也進行了特色醫聯體研究，如中醫醫聯體、康復醫聯體。解決當前人民健康問題是當前醫聯體發展的重點之一，而中醫藥為預防疾病、保障人民健康做出了不可磨滅的貢獻；因此中醫醫聯體和康復醫聯體成為當前研究熱點符合時代發展潮流。

另外，醫療資源配置是醫聯體建設要解決的關鍵問題，目前我國醫療資源分布呈“倒三角”，優質醫療資源集中于三甲醫院或公立醫院，因此提高基層醫療機構服務質量成為該領域研究的重中之重。醫聯體建設的目標就是提高基層醫療機構服務能力與質量，解決醫療醫院分配不均的問題；其主要從家庭醫生簽約服務、績效考核機制建設、全科醫生培養和醫?；鹞鍌€方面從內部機制體制來完善醫聯體建設。還有不少學者從“互聯網+”角度，利用大數據、計算機科學進行醫療信息和醫療技術共享，解決醫聯體內醫療資源配置問題。由此可見，如何提升基層醫療機構服務能力確實是醫聯體建設的關鍵問題，也是當前研究的重點和熱點。

但是，在解決醫聯體內醫療資源配置問題上，僅致力于在公立醫院改革和基層醫療服務能力提升；卻忽略了二級醫院生存空間被壓縮的問題；因此，未來我國醫聯體建設研究中對于二級醫院轉型升級的研究逐漸成為研究熱點。同時，根據地理位置、資源分配狀況以及人民健康需求的改變，專科醫聯體建設有助于高精尖醫療技術的發展、臨床數據共享和解決轉診問題等方面具有獨特優勢。用以進行慢病管理、延續性護理的?？漆t聯體將成為醫聯體研究領域的新重點。隨著5G時代的到來，醫療物聯網的迅速崛起，“互聯網+”醫療服務模式已逐步被智慧醫療的概念所取代，未來，智慧醫聯體建設也將成為新的熱點。