呼吸訓練對帕金森病患者肺功能和運動功能的效果

厲坤鵬，周宗磊，張梓楠，施伯翰，陳浩，羅云，朱燕

1.上海市第二康復醫院神經康復科，上海市 200441；2.四川大學華西公共衛生學院/四川大學華西第四醫院，四川成都市610041

帕金森病是一種由多種病因引起的進行性神經退行性疾病，病理表現為黑質多巴胺能神經元喪失或進行性特發性變性[1]。患者除神經系統受累外，非多巴胺能系統在疾病過程中也會受到影響[2]。臨床出現多種功能障礙，除帕金森病的直接后果外，藥物和活動減少可能導致呼吸、肌肉骨骼和心血管系統功能改變，繼發肌力和肺功能下降，關節活動度、骨質量和有氧能力降低等[3-4]。既往研究評估了吸氣訓練在其他神經系統疾病患者中的臨床療效，如缺血性腦卒中[5]、肌萎縮性側索硬化[6]和多發性硬化[7]，顯示患者肌力和呼吸功能改善。而物理療法對改善帕金森病患者運動功能障礙有益[8-9]。本研究探討呼吸訓練對輕中度帕金森病患者肺功能、運動功能和日常生活能力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年11 月在上海市第二康復醫院住院治療的原發性帕金森患者60例，符合中國帕金森病的診斷標準(2016版)。

納入標準：①年齡40～75 歲；②生命體征平穩，意識清楚；③家屬及患者自愿配合治療和評估，簽署知情同意書。

排除標準：①認知功能障礙；②嚴重呼吸系統疾病及其他內科疾病；③參與其他可能影響研究結果的項目。

采取隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組均采用常規康復，包括運動療法、關節松動訓練、平衡訓練、言語訓練、吞咽訓練等。按循序漸進的原則，強度以患者能耐受為度，每次40 min，每天2次，每周5 d，共4周。

觀察組另采用Power Breathe 呼吸訓練器(英國POWER BREATHE 公司)進行呼吸訓練。于安靜、空氣清新、無過敏及致病源的場地，根據初期評定的肺功能結果設定阻力檔。治療前向患者及家屬講解呼吸訓練的要點，指導患者面向鏡子進行呼吸訓練，觀察、調整呼吸輔助肌活動。患者根據病情選擇坐位或站位，用嘴含住咬嘴，按設定的阻力模式，用力盡快吸氣，經鼻緩慢呼氣；適應后逐步增大阻力，每周遞增2～4 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。每次30 個呼吸，每天2次，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.3 評定方法

采用MasterScreen 肺功能測試訓練系統(德國CAREFUSION 公司)進行肺功能評定，記錄用力肺活量(forced vital capacity,FⅤC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEⅤ1)和50%肺活量時最大呼氣流速(maximum expiratory flow rate at 50%vital capacity,MEF50)。

采用統一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)第Ⅱ、第Ⅲ部分評估患者的活動和運動功能，Ⅱ部分由患者填寫，Ⅲ部分由醫生填寫。

采用改良Barthel 指數(modified Barthel Index,MBI)評估患者日常生活活動能力。

1.4 質量控制

評定項目由指定的康復醫生完成，患者治療前后的評定由同一位康復醫生負責，該醫生不參與患者的分組和治療。治療師及時解決訓練過程中存在的問題。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 肺功能

治療前，兩組FⅤC、FEⅤ1和MEF50無顯著性差異(P＞0.05)；治療4 周后，對照組各指標無顯著性變化(P＞0.05)，觀察組各指標明顯改善(P＜0.01)，且優于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后FVC比較(L)

表3 兩組治療前后FEV1比較(L)

表4 兩組治療前后MEF50比較(L/s)

2.2 UPDRS

治療前，兩組間UPDRS 第Ⅱ和第Ⅲ部分評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組UPDRS第Ⅱ和第Ⅲ部分均明顯改善(P＜0.01)，與對照組相比，觀察組UPDRS 第Ⅱ部分評分更優(P＜0.05)，第Ⅲ部分評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表5、表6。

表5 兩組治療前后UPDRS第Ⅱ部分評分比較

表6 兩組治療前后UPDRS第Ⅲ部分評分比較

2.3 MBI

治療前，兩組MBI 評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組MBI評分提高(P＜0.05)，觀察組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表7。

表7 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

帕金森病臨床表現主要包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙，同時可伴有肺功能障礙、抑郁和睡眠障礙等非運動癥狀[10]。帕金森病的康復主要集中在患者肢體功能，如運動、平衡、步態等，以及言語和吞咽功能，對其呼吸功能的研究較少。文獻報道，床邊深度呼吸訓練可改善帕金森患者最大吸氣阻力、最大吸氣流速、疲勞、6 分鐘步行距離和日常生活活動能力[11]；改善帕金森患者呼吸強度[12-13]。

老年帕金森病患者較易發生呼吸功能損害，但因其呼吸道癥狀不明顯，加之患者因運動功能障礙難以配合肺功能檢查，因此患者的呼吸功能損害未能在早期被發現，直至晚期出現呼吸道并發癥[14-15]。患者常見的呼吸功能損害包括限制性通氣功能障礙、阻塞性通氣功能障礙，以及因咳嗽反射減弱引起的氣道保護功能降低等[16]；可能的機制包括：①患者自主神經功能紊亂，導致呼吸肌張力、運動協調障礙以及收縮無力[16]；②多巴胺能神經元功能喪失，引起聲帶肌功能失調，出現雙側聲帶麻痹、喉痙攣和喉肌張力障礙；③疾病早期，α-突觸核蛋白可沉積于腦干，影響神經元功能，出現呼吸中樞功能異常；晚期，中腦、基底神經節和髓質多巴胺能細胞進一步喪失，加重呼吸道癥狀[17]；④帕金森病患者谷氨酸能神經元功能喪失，導致呼吸肌張力增高，呼吸運動擴張度和順應性降低[18]；⑤帕金森病患者運動能力減弱，需氧量減少，呼吸肌運動減弱，呼吸肌萎縮。此外，左旋多巴可引起膈肌運動障礙，導致快速劇烈的呼吸困難[19]；部分服用多巴胺激動劑患者可出現胸膜/肺纖維化和胸腔積液[20]。

本研究采用Power Breathe呼吸訓練器對帕金森病患者進行抗阻呼吸訓練，患者肺功能明顯改善，與張肖等[21]的研究結果類似。通過呼吸訓練，患者可掌握呼、吸氣的節奏，有效的呼吸運動模式可增加呼吸肌的協調性，促進胸腔擴張，從而改善患者的通氣功能；另外，抗阻呼吸訓練可增加膈肌、肋間肌、腹肌等肌力，并改善患者肺組織彈性回縮，從而提高用力肺活量。呼氣峰值流量(peak expiratory flow,PEF)與咳嗽產生有關，抗阻呼吸訓練還可通過影響PEF 引發咳嗽，促進呼吸道異物和分泌物排出，增強氣道保護功能[21]。

本研究顯示，呼吸訓練能進一步降低UPDRS第Ⅱ部分評分，提高MBI 評分，但對UPDRS 第Ⅲ部分評分無顯著影響，提示呼吸訓練雖可有效改善帕金森患者的日常生活能力，但并非源于運動功能的改善，與馮慧等[11]的研究結果類似。呼吸訓練可有效改善患者肺功能，提高體適能；呼吸訓練還可以增加胸部肌群、豎脊肌及背闊肌肌力，維持并改善胸廓和脊柱活動度[22]；由于膈肌、腹肌群、背肌群均屬于核心肌群，上述肌肉肌力提高，有助于提高患者的日常生活能力。未發現運動功能進一步改善，有待進一步研究。

綜上所述，在常規康復訓練的基礎上，結合呼吸訓練可有效改善帕金森病患者的肺功能、日常生活能力。但對運動功能無附加效果。呼吸訓練對帕金森病患者肺功能和運動功能的長期療效及相關作用機制有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。