老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求及其影響因素

史珈銘，劉曉婷

浙江大學(xué)老齡和健康研究中心，公共管理學(xué)院，浙江杭州市310058

隨著人口老齡化，越來越多的老年人將因衰老而出現(xiàn)功能障礙。2015 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，23%疾病負(fù)擔(dān)與老年人慢性病有關(guān)[1]，慢性病已成為威脅老年人健康的重要因素。衰老和慢性病相互作用，對老年人身體功能產(chǎn)生更加消極的影響[2]。

康復(fù)是通過個體與環(huán)境相互作用來保持或恢復(fù)因疾病、損傷等原因而降低的身體功能的過程[3]，與健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和姑息治療共同構(gòu)成完整的健康服務(wù)體系[4-5]。對于存在功能障礙的個體，康復(fù)在實現(xiàn)個體功能最大化、改善健康狀況、提高生活質(zhì)量的同時，還能減少住院時間，節(jié)約醫(yī)療和護(hù)理費用[6-8]。社區(qū)提供的康復(fù)服務(wù)能在保持既有社會網(wǎng)絡(luò)的同時，幫助老年人在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，并有效節(jié)約公共醫(yī)療資源[9]，兼具健康效益和經(jīng)濟(jì)效益[10]。已有文獻(xiàn)探究了殘疾人康復(fù)服務(wù)需求的影響因素[11-14]，但對老年群體康復(fù)服務(wù)需求的影響因素研究還是空白。

安德森健康模型是公共衛(wèi)生領(lǐng)域探究個體因素與健康服務(wù)關(guān)系的經(jīng)典理論模型[15]，已經(jīng)被用于國內(nèi)老年人機構(gòu)養(yǎng)老意愿、長期照護(hù)服務(wù)使用和社區(qū)健康管理利用行為的影響因素研究[16-18]，對個體的健康服務(wù)需求和利用有良好的解釋效力。該模型認(rèn)為，個體的傾向因素、使能因素和需求因素共同作用于健康服務(wù)的選擇。傾向因素指個體尋求健康服務(wù)的社會文化特征；使能因素是獲得健康服務(wù)的能力在個體、家庭和社區(qū)方面的體現(xiàn)；需求因素指個體的健康情況。《社區(qū)康復(fù)指南》是世界衛(wèi)生組織等于2010年發(fā)布的指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)工作的操作性工具，包括健康、教育、謀生、社會和賦能5 個模塊。該指南以包容性發(fā)展的方法，旨在實現(xiàn)老年人和殘疾人等邊緣群體的社會融合[19]。

本文使用2016 年中國老年社會追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，基于安德森健康模型和世界衛(wèi)生組織《社區(qū)康復(fù)指南》構(gòu)建分析框架，從傾向因素、使能因素和需求因素3 個方面探究影響我國老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源與變量定義

2016年中國老年社會追蹤調(diào)查是由中國人民大學(xué)組織開展的一項全國范圍大型社會調(diào)查，采用分層多階段概率抽樣方法，樣本覆蓋全國28個省、自治區(qū)和直轄市，以縣為初級抽樣范圍，村、居委會為次級抽樣范圍，以年滿60周歲的老年人為調(diào)研對象，共獲得樣本11472 例。該調(diào)查包括老年人對社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)輔具租用的需求和使用情況。

本研究的因變量是老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。老年人對社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)輔具租用至少1 項有需求，即視為存在社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。自變量包括3 個部分。①傾向因素：包括受教育程度。②使能因素：包括謀生模塊的老年再就業(yè)、個體收入和養(yǎng)老金，社會模塊的婚姻狀況、子女經(jīng)濟(jì)支持、參加體育運動以及社區(qū)在上門護(hù)理、上門看病、免費體檢和健康講座方面的支持，賦能模塊的參與村/居委會選舉等政治生活和參與陪伴聊天、環(huán)境保護(hù)、治安巡邏和調(diào)解糾紛等社區(qū)活動。③需求因素：包括老年人的失能程度和患慢性病情況；其中失能程度參照既有研究的評定方法[20]，基本活動中有3項及以上無法完成為完全失能，1～2 項無法完成為相對失能，全部完成為完全自理；慢性病除“是否患有慢性病”這一變量外，考慮到不同慢性病對老年人身體功能和康復(fù)需求的影響并不一致，本研究將常見的23種慢性病納入到自變量中，探究其對于康復(fù)需求的影響。各變量的定義及描述性統(tǒng)計見表1。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用多重響應(yīng)交叉列聯(lián)表的方法對老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求現(xiàn)狀進(jìn)行分析；通過Logistic 回歸模型分析老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的影響因素。

表1 變量定義與描述性統(tǒng)計分析(n=11472)

2 結(jié)果

2.1 老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求現(xiàn)狀

11.07%老年人對社區(qū)康復(fù)服務(wù)有需求，其中10.26%有康復(fù)訓(xùn)練需求，9.04%有輔具租用需求。實際獲得過社區(qū)康復(fù)服務(wù)的老年人比例很低，接受過各項康復(fù)服務(wù)的老年人比率均不足1%；如以有康復(fù)服務(wù)需求的老年人為基數(shù)，有需求的服務(wù)獲得率不足7%，絕大多數(shù)老年人的康復(fù)服務(wù)需求未得到滿足。見表2。

表2 老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求和使用現(xiàn)狀(%, n=11472)

對不同特征老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求進(jìn)行分析(表1)，在傾向因素中，初中及以上教育程度的老年人有康復(fù)服務(wù)需求的比例更高；在使能因素中，經(jīng)濟(jì)收入更高的老年人、享有養(yǎng)老金的老年人、子女給予過經(jīng)濟(jì)支持的老年人、使用過各項社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，以及參與過政治生活和社區(qū)活動的老年人有康復(fù)服務(wù)需求的比例更高；在需求因素中，完全失能和患有慢性病的老年人有康復(fù)服務(wù)需求的比例更高。

2.2 影響因素

依次將傾向因素、使能因素和需求因素納入回歸模型，納入全部因素的模型正確預(yù)測率(89.40%)高于其他模型(88.80%和89.20%)。

在傾向因素方面，教育對老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求有顯著影響，初中及以上老年人的康復(fù)服務(wù)需求是小學(xué)及以下老年人的1.299倍。

在使能因素方面，謀生模塊中，老年人經(jīng)濟(jì)收入高(OR=1.245)、享有養(yǎng)老金收入(OR=1.337)，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求大；社會模塊中，有子女經(jīng)濟(jì)支持(OR=1.236)以及使用過社區(qū)各項健康支持服務(wù)(OR護(hù)理=4.786，OR看病=2.537，OR體檢=1.632，OR講座=1.547)的老年人，社區(qū)康復(fù)需求顯著提高，配偶因素和參與體育運動對老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的影響并不顯著。

在需求因素方面，完全失能的老年人對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求是完全自理老年人的2.336 倍；患有慢性病的老年人也有更高的康復(fù)服務(wù)需求(OR=1.209)，具體而言，患有糖尿病(OR=1.516)、腦血管疾病(OR=1.628)、頸椎和腰椎疾病(OR=1.263)、阿爾茨海默病(OR=1.846)的老年人，康復(fù)需求較高。見表3。

3 討論

本研究顯示，我國老年人對社區(qū)康復(fù)服務(wù)有需求的僅為11.07%，而實際獲得各項社區(qū)康復(fù)服務(wù)的不足1%；即使有需求的老年人，實際獲得社區(qū)康復(fù)服務(wù)的比例仍低于7%。這一方面反映出我國針對老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)供給不足，且供給與需求的匹配性存在問題[21]；另一方面，絕大多數(shù)康復(fù)服務(wù)需要老年人自費使用，經(jīng)濟(jì)收入可能限制老年人對康復(fù)服務(wù)的實際使用[22]。提示服務(wù)主體要精準(zhǔn)把握社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的目標(biāo)群體，提供有針對性的老年社區(qū)康復(fù)服務(wù)；同時還應(yīng)該考慮降低老年人享受康復(fù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)門檻，將更多老年人納入社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系中。

Logistic 回歸模型顯示，傾向因素中的教育程度能顯著預(yù)測其社區(qū)康復(fù)需求，與針對殘疾人的研究結(jié)論一致[23-24]。可能的原因是教育程度高的老年人有更強的健康意識，更加重視功能健康，增加對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求。需要強調(diào)的是，本研究主要關(guān)注正式教育對老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的影響，而根據(jù)《社區(qū)康復(fù)指南》，教育還包括非正規(guī)教育和終生學(xué)習(xí)，這些形式更加靈活的補充教育，由于更具現(xiàn)實操作性和理論意義，可能也會對老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求產(chǎn)生顯著影響，應(yīng)該受到社區(qū)康復(fù)理論和實踐的關(guān)注。

使能因素中，經(jīng)濟(jì)條件、社區(qū)健康支持服務(wù)和社區(qū)參與分別對應(yīng)《社區(qū)康復(fù)指南》的謀生、社會和賦能模塊，是影響老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的約束條件。

個體經(jīng)濟(jì)收入、享有養(yǎng)老金和子女經(jīng)濟(jì)支持等經(jīng)濟(jì)條件能顯著影響老年人的康復(fù)服務(wù)需求，這與針對殘疾人的研究結(jié)論一致[25]。主要原因是我國目前還沒有形成完善的康復(fù)服務(wù)體系，財政支持力度相對較小[26]，康復(fù)服務(wù)的需求和使用主要取決于個人對自身和家庭經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考量，經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人對康復(fù)服務(wù)的需求更多，而廣大有潛在需求的中低收入老年人可能因無法支付康復(fù)費用而放棄。因此，應(yīng)盡快完善康復(fù)服務(wù)體系，將康復(fù)服務(wù)納入到公共衛(wèi)生體系或醫(yī)療保障體系中，降低老年人享受康復(fù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本。

使用過各種社區(qū)健康支持服務(wù)的老年人會有更高的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。一方面，提供了其他醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)可能更重視老年人的康復(fù)服務(wù)需求，進(jìn)而提供有針對性的社區(qū)康復(fù)服務(wù)；另一方面，老年人在使用各種社區(qū)健康支持服務(wù)的過程中，能增強健康觀念，意識到社區(qū)康復(fù)對身體功能恢復(fù)的意義，從而增加對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求。

表3 老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的Logistic回歸分析結(jié)果

參與過社區(qū)活動的老年人會有更高的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。《社區(qū)康復(fù)指南》的賦能模塊強調(diào)，邊緣群體不僅是服務(wù)的接收者，也是服務(wù)的貢獻(xiàn)者。包括陪伴聊天、環(huán)境保護(hù)、治安巡邏和調(diào)解糾紛在內(nèi)的社區(qū)活動參與，一方面能激發(fā)老年人的社區(qū)歸屬感和生命意義感等積極意識，另一方面還能提高老年人的參與、決策、控制和行動能力。老年人會有更強的意識和能力尋求社區(qū)康復(fù)服務(wù)，以實現(xiàn)功能的最優(yōu)化。

在需求因素中，健康狀況是老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求的約束條件。

失能程度對社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求存在門檻效應(yīng)：相對失能和完全自理的老年人對康復(fù)服務(wù)的需求無顯著性差異，而完全失能老年人對康復(fù)服務(wù)需求率是前者的2.336 倍。完全失能意味著身體功能的極大損傷，導(dǎo)致老年人產(chǎn)生諸多生理和心理健康問題，甚至誘發(fā)自殺。通過康復(fù)恢復(fù)部分身體功能，對提高晚年生活質(zhì)量有重要意義。

慢性病也會損傷老年人的身體功能，導(dǎo)致對康復(fù)需求的提升，與既有研究結(jié)果一致[27]。在慢性病的具體種類上，患糖尿病、腦血管疾病、頸椎和腰椎疾病、阿爾茨海默病老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求顯著提升，這些疾病都會直接導(dǎo)致老年人出現(xiàn)功能障礙，影響日常生活能力；而其他慢性疾病并未提升老年人對康復(fù)服務(wù)的需求。因此，不同慢性病對身體功能和康復(fù)需求的影響并不一致，把慢性病看作一個整體不利于資源的優(yōu)化配置，應(yīng)該重點關(guān)注糖尿病、腦血管疾病、頸椎和腰椎疾病以及阿爾茨海默病等對老年患者身體功能的影響，積極滿足老年患者的康復(fù)服務(wù)需求。

4 結(jié)論

康復(fù)所追求的功能健康是世界衛(wèi)生組織繼死亡率和發(fā)病率之后提倡的第三項全球居民健康指標(biāo)[28]。健康老齡化是老年人在生理、心理和社會功能方面的健康狀態(tài)[29]，要求保障老年人的身體功能處于最優(yōu)狀態(tài)。針對老年人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)是實現(xiàn)健康老齡化的重要途徑[30-31]。本研究利用2016 年中國老年社會追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，探究我國老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求現(xiàn)狀及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人存在一定的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求，但獲得的康復(fù)服務(wù)和需求的滿足程度都很低，說明老年社區(qū)康復(fù)服務(wù)供給不足，供給與需求之間不匹配。與《社區(qū)康復(fù)指南》5 個模塊相對應(yīng)，教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、社區(qū)健康支持服務(wù)、社區(qū)參與和健康狀況是影響老年人康復(fù)服務(wù)需求的約束條件，說明《社區(qū)康復(fù)指南》對于老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求有良好的解釋效力。

未來在我國老年康復(fù)事業(yè)發(fā)展的過程中，應(yīng)根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》的理論和《社區(qū)康復(fù)指南》，有針對性地為老年人提供精準(zhǔn)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，積極改善老年人功能健康，以包容性發(fā)展的方法實現(xiàn)老年人的社會融合。與此同時，要盡快將我國的康復(fù)服務(wù)整合到公共衛(wèi)生或醫(yī)療保障體系中，降低老年人享受康復(fù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。