循證物理治療的推動者：物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫PEDro

曹武婷，朱毅

1.四川省婦幼保健院，四川省婦女兒童醫(yī)院，四川成都市 610031；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州大學(xué)康復(fù)醫(yī)院，河南鄭州市450000

近年來，以世界物理治療聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)為代表的組織和機(jī)構(gòu)正在全力推進(jìn)物理治療循證實踐的落實[1]。由于區(qū)域差異，各個國家和地區(qū)的物理治療師對循證物理治療的態(tài)度和行動不一致[2]；同時，隨著物理治療相關(guān)文獻(xiàn)不斷發(fā)表，物理治療師進(jìn)行循證實踐的難度進(jìn)行性增加[3]。對循證實踐持積極態(tài)度的物理治療師進(jìn)行循證實踐常見的障礙包括時間限制、難以獲得高質(zhì)量研究，以及批判性評價技巧不足[4]。選用最佳的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)臨床問題的證據(jù)檢索，對物理治療師高效的循證實踐十分重要。

物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)由澳大利亞神經(jīng)科學(xué)研究所主辦，悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肌肉骨骼健康研究所循證物理治療中心監(jiān)制和管理，于1999年10月正式啟用[5]。PEDro自啟用以來，已用于解答1800余萬個臨床問題[6]。本文系統(tǒng)介紹PEDro 的起源、發(fā)展以及檢索方法和特點，以幫助中國物理治療師了解循證物理治療的基本理念和方法，并在臨床工作中應(yīng)用PEDro，進(jìn)一步提高物理治療服務(wù)質(zhì)量。

1 物理治療循證實踐

循證醫(yī)學(xué)作為一門研究證據(jù)的新興醫(yī)學(xué)科學(xué)，正在影響疾病診治、衛(wèi)生決策和臨床實踐的發(fā)展方向。它的核心理念是將最佳證據(jù)、患者偏好和醫(yī)務(wù)人員的知識技能相結(jié)合，慎重準(zhǔn)確地應(yīng)用所獲取的最佳研究證據(jù)制定最佳治療方案，確保患者獲得最佳的服務(wù)[7]。循證醫(yī)學(xué)模型被包括物理治療師在內(nèi)的不同專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者接受，并應(yīng)用于臨床工作中[8]，循證實踐的落實推動著全球物理治療行業(yè)穩(wěn)步發(fā)展[9]。

物理治療循證實踐是指以相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究為指導(dǎo)，將患者偏好和物理治療師的技能相結(jié)合的臨床實踐[10]。為有效地將證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐，物理治療師需要嚴(yán)格執(zhí)行以下5 個步驟：①將信息需求轉(zhuǎn)化為可回答的臨床問題；②尋找回答問題的最佳證據(jù)；③批判性地評價證據(jù)的有效性和適用性；④將證據(jù)與臨床專業(yè)知識，患者獨特的生物學(xué)特征、價值觀和實際情況相結(jié)合；⑤嚴(yán)格評估執(zhí)行步驟①～④的有效性，并尋求未來改進(jìn)這些步驟的方法[11]。

循證實踐能力已納入WCPT物理治療師專業(yè)準(zhǔn)入指南，作為專業(yè)準(zhǔn)入的一項指標(biāo)，要求物理治療師能利用證據(jù)指導(dǎo)實踐，確保提供給患者/客戶、陪護(hù)者和社區(qū)的治療措施/干預(yù)和照護(hù)基于最佳證據(jù)，并綜合考慮了其價值觀、信仰和當(dāng)?shù)匚幕尘暗纫蛩兀贿\用信息技術(shù)資源獲取有益于臨床判斷的信息資源，避免運用已被證明無效或不安全的方法；嚴(yán)格評價與物理治療操作、研究和教育相關(guān)的信息來源，將這些來源中的知識科學(xué)地運用于適宜人群；堅持將信息資源中最佳證據(jù)與臨床判斷和患者/客戶的情況相結(jié)合，從而為患者/客戶確定最佳干預(yù)/治療/照護(hù)，為物理治療實踐提供有效實證資料[12-13]。雖然專業(yè)教育使物理治療師對循證實踐有一定的認(rèn)識和理解，但在開展循證實踐時，物理治療師仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一項英國研究表明[14]，物理治療師對循證實踐5 個步驟的理解程度與實施該知識所需的技能之間存在明顯差距，相比其他專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，物理治療師循證實踐的次數(shù)較少且質(zhì)量不一。因此，高質(zhì)量數(shù)據(jù)資源的出現(xiàn)對物理治療師進(jìn)行循證實踐或具有重要意義。

2 物理治療相關(guān)循證數(shù)據(jù)庫

目前已有諸多循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對物理治療相關(guān)干預(yù)的證據(jù)進(jìn)行索引。Michaleff等[15]發(fā)現(xiàn)，在納入物理治療干預(yù)相關(guān)系統(tǒng)綜述的數(shù)據(jù)庫中，最常用的有MEDLINE、CINAHL、EMBASE、Hooked on Evidence、PEDro、PsycINFO 和PubMed。對以上數(shù)據(jù)庫進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)(表1、表2)，PEDro 可能更適合物理治療師用以檢索與臨床問題相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。PEDro 是唯一以物理治療干預(yù)為納入對象的數(shù)據(jù)庫，僅對物理治療干預(yù)的效果進(jìn)行索引，將檢索結(jié)果按方法進(jìn)行排序，并附有文獻(xiàn)的類型、質(zhì)量評級和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的完整報告，更有利于物理治療師解決循證實踐中的障礙；而在普通醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索物理治療干預(yù)時，即使成功納入檢索術(shù)語，仍可能檢索到許多與手術(shù)、藥物或其他非物理治療干預(yù)相關(guān)的試驗或系統(tǒng)綜述。

表1 各循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的收錄范圍和特點

表2 物理治療師循證實踐的障礙與PEDro物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫的特點比較

3 PEDro

開發(fā)者認(rèn)為，有效的物理治療是以人為本、以預(yù)防為主、以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，擁有安全且充分的技術(shù)，對患者進(jìn)行有效管理，PEDro 的使命是通過促進(jìn)最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，最大限度地提高物理治療服務(wù)的有效性[16]。PEDro 為非營利性數(shù)據(jù)庫，支持任何人免費使用。

3.1 證據(jù)內(nèi)容

PEDro 主要索引三類物理治療干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)的摘要和具體細(xì)節(jié)：隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)綜述和臨床實踐指南；納入的指南要求基于系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，包含至少一項與物理治療實踐相關(guān)的建議。文獻(xiàn)涉及物理治療廣泛的分支學(xué)科(圖1)，其中肌肉骨骼、心胸外科、神經(jīng)病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)占比較高。截至2019 年9月，PEDro 索引超過44 000 篇物理治療相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)，包括33 000 余個臨床試驗，8000 余個系統(tǒng)綜述和650 余個臨床實踐指南。PEDro索引的文獻(xiàn)量呈指數(shù)性增長(圖2)[17]。物理治療干預(yù)相關(guān)研究的多元化和數(shù)量持續(xù)性增長，為專業(yè)人員提供了豐富的證據(jù)資源。

圖1 按亞學(xué)科劃分的PEDro索引的證據(jù)

圖2 不同年份PEDro索引的證據(jù)數(shù)量

3.2 檢索方法

PEDro 數(shù)據(jù)庫有初級檢索、高級檢索和用戶檢索3 個檢索界面。初級檢索即自由詞檢索，在檢索框中輸入一個或多個檢索詞，單擊“開始檢索”按鈕即可進(jìn)行檢索。高級檢索即向?qū)綑z索，可在下拉菜單中指定治療方式(共13 類，包括針刺療法，行為矯正，教育，電療、熱療或冷療，運動訓(xùn)練，健康促進(jìn)，水療或浴療，神經(jīng)發(fā)育療法或神經(jīng)促進(jìn)療法，矯形器、貼布或夾板，呼吸治療，技巧訓(xùn)練，力量訓(xùn)練，牽伸訓(xùn)練和手法治療)、患者存在的問題(共12類，包括排痰困難，虛弱，通氣障礙，失禁，運動不協(xié)調(diào)，肌肉縮短或關(guān)節(jié)順應(yīng)性降低，肌無力，水腫，疼痛，運動耐力下降，工作耐力下降，皮膚病變、外傷或燒傷)、身體區(qū)域(11 類)或子學(xué)科(10 類)進(jìn)行檢索[18]。用戶可根據(jù)需要指定這些檢索字段中的一個或多個，在標(biāo)題和摘要中輸入自由檢索詞。還可從下拉菜單中指定證據(jù)的研究設(shè)計(隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)綜述或臨床實踐指南)；如未選定，將返回所有類型證據(jù)，并優(yōu)先列出臨床實踐指南，因為這是最高級別的證據(jù)形式；其次為系統(tǒng)綜述，首選Cochrane評價，因為一般而言Cochrane評價方法更嚴(yán)格[19]；最后隨機(jī)對照試驗，并根據(jù)PEDro量表評分從最高質(zhì)量到最低質(zhì)量排序。

3.3 特點

PEDro 具有高效性和高質(zhì)性兩個特點，幫助物理治療師有效檢索臨床問題的答案。首先，PEDro 僅納入關(guān)于物理治療干預(yù)的高水平證據(jù)；其次，PEDro 的每項試驗報告均依據(jù)方法學(xué)質(zhì)量和統(tǒng)計報告的完整性進(jìn)行評級。Rasch 分析表明[20]，根據(jù)PEDro 量表排列的檢索順序與用戶訪問研究論文的頻率相關(guān)：綜合研究(臨床指南和系統(tǒng)綜述)比隨機(jī)對照試驗更常用；Cochrane 評價比其他評價更常用；具有較高PEDro 量表評分的試驗比低評分的試驗更常用[21]。目前尚不清楚這是由于用戶本身更傾向于高質(zhì)量研究，還是受到檢索結(jié)果呈現(xiàn)順序的影響。

用戶通過PEDro進(jìn)行檢索時，結(jié)果返回為標(biāo)題列表。如果用戶看到感興趣的論文，點擊后將顯示更多詳細(xì)信息，如摘要(需經(jīng)出版商的版權(quán)許可)、PEDro 量表的完整信息(僅適用于隨機(jī)對照試驗)，以及全文鏈接。在PEDro 隨機(jī)檢索100 篇論文，100%有一個或多個在線全文鏈接，其中46%至少有一個免費全文鏈接。用戶還可從檢索結(jié)果中選擇記錄，并通過電子郵件發(fā)送所選記錄列表，以節(jié)省循證實踐的時間。

4 PEDro的國際使用情況

2016 年，PEDro 的使用者來自213 個國家和地區(qū)，PEDro主頁每分鐘發(fā)生1 次訪問，每12 秒啟動1 次檢索[22]。這比2011年用戶全球化態(tài)勢更為明顯[23]。PEDro 主頁顯示W(wǎng)CPT 每個區(qū)域和每個成員的絕對和相對使用情況[17]，2010 年1 月1 日至2013年12月31日的4年間，PEDro主頁共被訪問2 271 047次，檢索6 280 072 次；絕對使用率最高的地區(qū)是歐洲(占43.5%)，其次是亞洲西太平洋地區(qū)(21.4%)和北美加勒比海地區(qū)(17.5%)；按人口規(guī)模進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，依次是歐洲(每年檢索994 次/100 萬)，北美加勒比海地區(qū)(734 次/100 萬)和南美洲(480 次/100 萬)。PEDro 絕對使用率最高的5 個國家是巴西、美國、西班牙、澳大利亞和法國，相對使用率最高的5 個國家是秘魯、智利、哥倫比亞、澳大利亞和芬蘭。在亞洲西太平洋地區(qū)，澳大利亞占55.6%，韓國和日本分別為8.3%和7.8%。中國未加入WCPT，不顯示排名。

目前，以巴西和日本為代表的一些國家已完成本國各地區(qū)PEDro 數(shù)據(jù)庫使用情況的分析報告[24-25]，并指出物理治療師在同一國家不同地區(qū)間通常存在以不同的證據(jù)為臨床實踐基礎(chǔ)的做法。

5 PEDro在中國的使用

尚無PEDro在中國使用情況的分析，但可結(jié)合國際數(shù)據(jù)做一評論。雖然各國使用量都在波動，但中國對PEDro的使用率較低，內(nèi)地低于香港[17]。

在中國，循證實踐的理念被多數(shù)物理治療師接受，但物理治療師進(jìn)行循證實踐的能力可能還較薄弱，需要通過相關(guān)培訓(xùn)課程提高循證實踐能力[26]。包括循證數(shù)據(jù)庫使用技巧在內(nèi)的物理治療循證實踐的系統(tǒng)培訓(xùn)仍然缺乏或不全面。宣傳和培訓(xùn)不足可能是PEDro使用率偏低的主要原因。以“證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐”觀念的傳播應(yīng)從大學(xué)開始，并貫穿整個臨床職業(yè)生涯。早期將循證實踐和信息素養(yǎng)納入教學(xué)課程是有效的[27-28]。開設(shè)物理治療課程的學(xué)校要進(jìn)一步提高學(xué)生從國際文獻(xiàn)獲取信息的能力。另一方面，中國物理治療師可能更多使用其他在線資源尋找證據(jù)，而不是檢索PEDro。促進(jìn)循證實踐能力，使用PEDro等工具以尋找高質(zhì)量的研究，是我國物理治療師未來努力的方向。

6 小結(jié)

目前中國開設(shè)康復(fù)治療學(xué)本科教育課程的院校有156 所，開設(shè)康復(fù)治療技術(shù)專科教育課程的院校有278 所，每年畢業(yè)生近2 萬人[29]。進(jìn)入臨床后，如何保持持續(xù)知識更新和循證實踐能力提高，是物理治療行業(yè)關(guān)注度較高的話題。PEDro 的推廣使用有助于中國物理治療師跨越循證實踐的障礙，高效尋找循證證據(jù)，促進(jìn)循證物理治療的落實。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。