吞咽障礙患者環(huán)咽肌的精準(zhǔn)解剖學(xué)定位

葛微微，楊揚，王孝文

濰坊醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市261000

吞咽功能障礙是指食物不能安全有效地輸送到胃內(nèi)的一系列功能障礙的總稱，是腦卒中常見并發(fā)癥之一。臨床可表現(xiàn)為嗆咳、咽下困難等[1]。腦卒中吞咽障礙發(fā)病率22%～65%[2-3]，腦干病變吞咽障礙發(fā)生率達80%[4]，其中由于環(huán)咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction,CPD)引起達80%[5-7]。CPD 指環(huán)咽肌由于纖維化、神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、咽腔壓力不足等，在吞咽過程中不能及時松弛或發(fā)生痙攣，致使吞咽過程中出現(xiàn)不開放、開放不完全和開放/松弛時間紊亂等病理性改變[8-14]。環(huán)咽肌A 型肉毒毒素注射治療有效[15-28]，而精準(zhǔn)定位注射部位成為治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)合透視熒光吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study,ⅤFSS)和斷層解剖，觀察環(huán)咽肌的精確定位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月至2019 年12 月住院治療的腦卒中吞咽障礙患者19 例，均為男性，年齡65～85 歲，咽期吞咽障礙12例，非咽期吞咽障礙7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①吞咽通路完整，吞咽時存在食管上括約肌壓力最高點；②無吞咽相關(guān)器官的器質(zhì)性改變；③非急性期，病情穩(wěn)定、神志清楚，能在家屬協(xié)助下配合完成檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重的急慢性疾病，如精神異常、癲癇、懷孕、腎功能衰竭等，或?qū)υ煊皠┻^敏；②曾行頸椎內(nèi)固定術(shù)、食管手術(shù)，安有頸托，或因其他原因頸部制動；③不能獨立坐位下活動或因其他原因不合作。

本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)〔濰醫(yī)附院倫研2018 第(08)號〕。患者及家屬簽署知情同意書。

成人尸體標(biāo)本6具由濰坊醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供。

1.2 方法

1.2.1 ⅤFSS

采用AXION Lumions平板數(shù)字化多功能X線診斷系統(tǒng)(西門子公司)，造影劑為硫酸鋇II 型干混懸劑(青島紅蝶新材料有限公司)和舒食素S (日本營養(yǎng)株式會社)。

患者側(cè)坐位，雙肩自然下垂，目視前方，頭頸部呈標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，口含鋇劑。聽到指令后咽下鋇劑，直至鋇劑進入食管。側(cè)面觀察結(jié)束后，調(diào)整姿勢，雙肩自然下垂，目視前方，頭頸部呈標(biāo)準(zhǔn)正位，同法觀察正位吞咽造影情況。正側(cè)位動態(tài)吞咽過程錄像，F(xiàn)reestudio 視頻圖像轉(zhuǎn)換工具將視頻以10 幀/s 分解，以吞咽時食團行至食管上括約肌處壓力最高點為環(huán)咽肌位置，采用Uniweb 4.0 軟件逐幀尋找環(huán)咽肌開放瞬間，測量環(huán)咽肌上緣高度，得到計算機測量值(圖1)。

1.2.2 水模型

模擬人受檢時與檢查平臺的距離選擇模型半徑，制作人體頸部水模型；模型內(nèi)注水，標(biāo)尺附于模型內(nèi)側(cè)，X線數(shù)字透視機錄像，采用Uniweb 4.0軟件測量，得到真實標(biāo)尺(圖1)。計算計算機測量值和真實標(biāo)尺的縮放比例。

1.2.3 尸體解剖

尸體標(biāo)本俯臥位，穿刺針自擬治療平面右側(cè)垂直于表面插入。調(diào)整標(biāo)本為仰臥位，頭盡量后仰，逐層分離，暴露環(huán)咽肌及周圍重要結(jié)構(gòu)。在穿刺針?biāo)跈M斷面左側(cè)橫切，以擬治療平面與環(huán)咽肌長軸的交點為原點，水平軸為X軸，矢狀軸為Y軸(圖2)，測量頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、甲狀腺與環(huán)咽肌的位置數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行描述性分析，數(shù)據(jù)以(±s)表示。

圖1 環(huán)咽肌的影像測量

圖2 解剖測量

2 結(jié)果

2.1 ⅤFSS

食團下咽時，咽腔壓力最高點瞬間開放位置(環(huán)咽肌)位于C6范圍。水模型測量得到的實際測量值與計算機測量值的縮放比例為1∶1.340，計算得環(huán)咽肌治療平面更接近C6上緣水平(表1)。以C6上緣水平為擬治療平面進行解剖學(xué)研究。

表1 VFSS下環(huán)咽肌距C6上、下緣的距離(mm)

2.2 解剖定位

環(huán)咽肌外存在甲狀腺側(cè)葉、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頸總動脈等結(jié)構(gòu)。臨床注射通常選擇在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣與甲狀腺外側(cè)緣之間進針，以避免損傷重要結(jié)構(gòu)。在甲狀腺外側(cè)緣，環(huán)咽肌距皮膚表面約(33.47±2.21) mm，與矢狀面夾角約(43.37±1.34)°；在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣，環(huán)咽肌距皮膚表面約(34.59±1.29)mm，與矢狀面夾角約(46.32±0.93)°。

3 討論

正常吞咽中，咽部食道在正常咽蠕動波擠壓使食管上括約肌松弛，并在三種咽縮肌的作用下逐步清除食物殘留[29]。環(huán)咽肌與甲咽肌、食管上端環(huán)形肌一起，共同組成食管上括約肌這一功能單位[30]。食管上括約肌的高壓區(qū)約2.5～4.5 cm，峰值區(qū)約10 mm[31]。環(huán)咽肌作為壓力最高的一環(huán)，負(fù)責(zé)實現(xiàn)主要的收縮及擴張運動，吞咽時允許食物進入，靜息時關(guān)閉通路。正常吞咽過程，以及打嗝、嘔吐等，均依賴于神經(jīng)控制下食管上括約肌的收縮和松弛時序性完成；括約肌的正常使咽和食管這一具有延續(xù)性的解剖結(jié)構(gòu)擁有各自的相對獨立性[32]。

環(huán)咽肌位置較深，體外無法觸及；環(huán)咽肌結(jié)構(gòu)精細(xì)而不規(guī)則，很難清楚找到對應(yīng)的體表標(biāo)志，常需影像學(xué)支持。ⅤFSS 是環(huán)咽肌疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，環(huán)咽肌的影像定位與解剖位置的對應(yīng)關(guān)系十分重要。環(huán)咽肌目前未見明確的定位方法，大部分資料顯示環(huán)咽肌位于C6水平[33]。另外，環(huán)咽肌生理功能的實現(xiàn)有賴于周圍結(jié)構(gòu)的協(xié)同配合。相較于CT，ⅤFSS 能更有效地梳理環(huán)咽肌與其他組織成分的位置關(guān)系，在功能追蹤和病因探討上具有重要意義[34]。

本研究建立水模型以實際測量與計算機測量值之間的縮放比例，最大限度減少誤差；并對頸部橫斷面進行坐標(biāo)化處理。實際操作時，注射位置無需到達原點，可參考環(huán)咽肌的解剖形態(tài)，進行多點注射。

本研究顯示，注射平面可選擇C6椎體上緣，前方相當(dāng)于甲狀軟骨中份以下偏環(huán)狀軟骨平面，此平面內(nèi)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)包括環(huán)狀軟骨、聲襞、甲狀腺、頸動脈鞘等。結(jié)合ⅤFSS 和大體解剖，提示臨床行環(huán)咽肌注射時，可在注射體位下平甲狀軟骨中份以下偏環(huán)狀軟骨弓的水平，在甲狀腺外側(cè)緣與頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣之間進針，角度可避開相關(guān)重要結(jié)構(gòu)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。