不同評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者的短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)比較

王娜，李培蘭，劉蘆姍，王豐容

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院急診科，北京市100068

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因[1-2]，是全人類面臨的共同問題。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AIS 的預(yù)后可以幫助醫(yī)生制定有效的治療方案，便于醫(yī)患溝通，并幫助患者和家屬計(jì)劃長(zhǎng)期生活環(huán)境。近年來，許多AIS 預(yù)后模型已經(jīng)被開發(fā)出來，目前研究較廣泛的有缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分(Ischemic Stroke Predictive Risk Score,iScore)[3]，住院前并發(fā)癥、意識(shí)水平、年齡和局灶性神經(jīng)功能缺損評(píng)分(Preadmission Comorbidities,Level of Consciousness,Age,and Neurologic Deficit,PLAN)[4]，洛桑急性缺血性腦卒中登記評(píng)分(Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne,ASTRAL)[5]，以及血管事件患者總體健康風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 分(Totaled Health Risks in Ⅴascular Events,THRIⅤE)[6]。本研究探討這些評(píng)分系統(tǒng)是否適用于急診科，以及這4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AIS患者30 d、3個(gè)月和1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2015 年8 月至2018 年6 月，本院急診病房住院的AIS 患者，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 和/或MRI證實(shí)有急性缺血性腦卒中病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)生后72 h 內(nèi)入院；②住急診病房時(shí)間＞24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②臨床資料不全；③失訪。

反復(fù)入住急診病房的患者，只納入第1 次住院期間的臨床數(shù)據(jù)。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

記錄患者臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、既往病史、頭顱CT或MRI影像結(jié)果、梗死類型、血糖、血小板、肝腎功能，記錄患者是否存在忽視或失語、肢體偏癱、視野缺損等。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)進(jìn)行評(píng)估。

所有患者采用iScore、PLAN、ASTRAL 和THRIⅤE 進(jìn)行評(píng)估[3-6]。由于iScore 使用加拿大神經(jīng)科量表(Canada Neural Scale,CNS)判斷卒中嚴(yán)重程度，本研究將NIHSS 評(píng)分轉(zhuǎn)變?yōu)镃NS 評(píng)分，NIHSS ≤8 分對(duì)應(yīng)CNS ≥8 分，NIHSS 9～13 分對(duì)應(yīng)CNS 5～7 分，NIHSS 14～22 分對(duì)應(yīng)CNS 1～4 分，NIHSS ＞22 分對(duì)應(yīng)CNS 0 分[3]。根據(jù)TOAST 分型對(duì)每位患者進(jìn)行病因分型[7]。iScore(1 年)需在iScore(30 d)基礎(chǔ)上增加既往心肌梗死和目前吸煙狀況兩項(xiàng)，各賦值5分。

從入組時(shí)間起，分別于30 d、3個(gè)月、1年后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或現(xiàn)場(chǎng)詢問，時(shí)間誤差≤7 d。主要結(jié)局事件定義為患者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 和Medcalc 15.8 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量用M(QL,QH)表示，分類資料用頻數(shù)表示。根據(jù)4 種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者30 d、3 個(gè)月、1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的敏感性和特異性，分別繪制接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。以約登指數(shù)最大為標(biāo)準(zhǔn)，獲得預(yù)測(cè)切點(diǎn)；比較ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)，AUC越大提示預(yù)測(cè)價(jià)值越高。AUC 兩兩比較采用Medcalc 軟件ROC 曲線比較功能，進(jìn)行Delong 檢驗(yàn)。應(yīng)用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(H-L 檢驗(yàn))評(píng)價(jià)系統(tǒng)的校準(zhǔn)度。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2015 年8 月至2018 年6 月，共收 治AIS 患者397例，24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院患者22例，臨床資料不全患者17例，失訪29例，反復(fù)入住急診病房患者6例，最終納入323 例。30 d、3 個(gè)月、1 年全因死亡率分別為12.4%、17.3%和25.7%。一般情況見表1。

表1 隨訪患者的一般情況(n=323)

2.2 ROC曲線

對(duì)患者30 d、3 個(gè)月和1 年的死亡預(yù)測(cè)，iScore 的AUC 最高，其 次為PLAN 和ASTRAL，THRIⅤE 最小。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(H-L 檢驗(yàn))提示，4 種評(píng)分對(duì)AIS 患者30 d、3 個(gè)月和1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度均較好。見表2。

兩兩比較，iScore 與THRIⅤE 之間，AUC 有顯著性差異(P＜0.05)，其余各組間AUC 無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

3 討論

本研究顯示，患者入住急診病房后30 d、3 個(gè)月和1 年的全因死亡率分別為12.4%、17.3%和25.7%，高于類似研究中的5.9%[8]、12.7%[9]、13.4%[10]。可能因?yàn)槲覀內(nèi)脒x的患者NIHSS評(píng)分較高，為7(2,13)，而其他3 個(gè)研究中入院時(shí)NIHSS 評(píng)分分別為5(2,10)、5(2,9)、5(2,9)。而且本研究中，32.2%患者為大面積腦梗死或后循環(huán)梗死，提示急診病房患者病情可能比神經(jīng)內(nèi)科病房患者更重，預(yù)后更差。

AIS 患者的預(yù)后與患者年齡、卒中部位、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分等多種因素相關(guān)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者致力于構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)分模型，以確定AIS 患者的預(yù)后。AIS 是急診科常見疾病，進(jìn)展型腦卒中病情變化迅速，需要一個(gè)簡(jiǎn)單有效的評(píng)分系統(tǒng)快速評(píng)估AIS患者的預(yù)后，優(yōu)化臨床決策，降低患者死亡率。

表2 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AIS患者30 d、3個(gè)月和1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

表3 不同評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AIS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC比較

iScore 由Saposnik 等[3]于2011 年提出，用于預(yù)測(cè)患者30 d 和1 年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分項(xiàng)目包括年齡、性別、入院前自理能力、NIHSS 評(píng)分、卒中亞型、危險(xiǎn)因素、并發(fā)的基礎(chǔ)疾病等，對(duì)AIS 患者30 d 和1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能良好(AUC 分別為0.850 和0.823)，在多項(xiàng)研究中得到了外部驗(yàn)證[11-14]。本研究顯示，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)缺血性腦卒中患者短、長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值均較高。iScore 不僅可用于預(yù)測(cè)死亡率，還可用于預(yù)測(cè)不良功能預(yù)后[15]和溶栓治療后的出血轉(zhuǎn)化[16]，但操作相對(duì)繁瑣。

PLAN 用于估計(jì)AIS 后死亡和嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，特別是30 d 和1 年的死亡率以及出院時(shí)mRS ＞4 的風(fēng)險(xiǎn)[4]。項(xiàng)目包括入院前不能自理、癌癥病史、充血性心力衰竭、房顫、意識(shí)水平、年齡、下肢近端無力、上肢無力、失語癥和忽視。評(píng)分越高，死亡或嚴(yán)重殘疾的可能性越大。與iScore 相比，PLAN 弱化了NIHSS 評(píng)分和卒中發(fā)病機(jī)制的作用，可以由非專業(yè)臨床醫(yī)生僅通過觀察患者臨床表現(xiàn)，即可預(yù)測(cè)AIS 患者30天(AUC=0.88)和1 年(AUC=0.84)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，評(píng)估方便。本研究結(jié)果與之接近。Wang 等[11]發(fā)現(xiàn)，PLAN 對(duì)AIS 患者6 個(gè)月預(yù)后的AUC 為0.819(0.767,0.870)。英國的研究也表明[17]，PLAN對(duì)急性腦卒中患者6 個(gè)月預(yù)后良好和預(yù)后不良均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC 分別為0.831(0.828,0.835)和0.847(0.840,0.852)。說明PLAN 對(duì)AIS 患者短、中、長(zhǎng)期預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)效能。

ASTRAL 使用6 個(gè)輸入變量預(yù)測(cè)卒中后3 個(gè)月時(shí)的不良結(jié)局(mRS ＞2)，包括年齡、NIHSS評(píng)分、從癥狀出現(xiàn)到入院的時(shí)間、視野范圍、急性血糖和意識(shí)水平，分?jǐn)?shù)越高，出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性越大[5]。針對(duì)不同人群的研究顯示，ASTRAL 對(duì)AIS 患者短期(3 個(gè)月)、長(zhǎng)期(12 個(gè)月)及遠(yuǎn)期(5 年)預(yù)后的預(yù)測(cè)穩(wěn)定性較高[18-22]。本研究結(jié)果與之一致。ASTRAL 計(jì)算簡(jiǎn)單，不需要影像學(xué)結(jié)果，不需要納入卒中分型和基礎(chǔ)疾病，較為實(shí)用。

THRIⅤE 最初用于預(yù)測(cè)接受血管內(nèi)治療的AIS 患者3 個(gè)月功能預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]，主要依據(jù)入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度和卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括年齡、基線NIHSS 評(píng)分、高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)5 個(gè)變量。Kastrup 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，THRIⅤE 可以很好預(yù)測(cè)前循環(huán)大血管閉塞患者靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后的臨床預(yù)后和缺血程度。Chen 等[24]發(fā)現(xiàn)，THRIⅤE 預(yù)測(cè)患者出院、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC 分別為0.83、0.79、0.80 和0.79，對(duì)患者功能預(yù)后不良(mRS ≥3)也具有良好的預(yù)測(cè)能力。

金迪等[25]評(píng)估iScore、PLAN 和ASTRAL 預(yù)測(cè)AIS患者3 個(gè)月不良結(jié)局(mRS ≥3)的效能，3 種評(píng)分系統(tǒng)的AUC 分別為0.816、0.830 和0.841。Wang 等[11]應(yīng)用iScore、PLAN 和ASTRAL 預(yù)測(cè)AIS 患者6 個(gè)月的不良預(yù)后及死亡，發(fā)現(xiàn)3 種量表間無顯著性差異。李姝雅等[10]從中國國家卒中登記(China National Stroke Registry,CNSR)數(shù)據(jù)庫中選取12 415例完成1年隨訪的缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)iScore 對(duì)伴房顫的患者1 年死亡預(yù) 測(cè)AUC 為0.784，PLAN 為0.769，ASTRAL 為0.793。本研究各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)效能稍高于李姝雅等的研究，可能與樣本量較小、病重患者比例較大有關(guān)。Shen 等[26]發(fā)現(xiàn)，THRIⅤE、iScore 和ASTRAL 對(duì)AIS患者1 年死亡預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.775、0.830 和0.809，1 年功能殘疾預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.777、0.831和0.860。Matsumoto 等[27]的回顧性研究顯示，iScore、PLAN 和ASTRAL 預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡AUC 分別為0.88、0.87 和0.88；iScore、PLAN、ASTRAL 和THRIⅤE 預(yù)測(cè)出院時(shí)功能殘疾AUC 分別為0.86、0.92、0.85 和0.70。本研究顯示，iScore、PLAN 和ASTRAL預(yù)測(cè)效能均優(yōu)于THRIⅤE評(píng)分，與既往研究一致。

既往對(duì)iScore、PLAN、ASTRAL和THRIⅤE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AIS 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能的研究，多針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者，急診科的報(bào)道很少。本研究顯示，這4種評(píng)分系統(tǒng)均能有效預(yù)測(cè)急診病房AIS 患者短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，iScore 最優(yōu)。但由于iScore 計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，PLAN和/或ASTRAL可能更適用于急診科。

本研究有一定的局限性。本研究為單中心研究，樣本量較小；沒有考慮治療對(duì)預(yù)后的影響；記錄的為患者全因死亡，不限于與AIS 相關(guān)的死亡，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。